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1、第七章 循环系统疾病,概 论 循环系统由心脏、血管和调节血液循环的神经体液机构组成。血液循环以心脏为中心，按其血液所走的路径不同，可分为体循环(大循环)和肺循环(小循环)两部分。前者起于左心室，终于右心房，后者起子右心室，终于左心房。,血液循环过程中，心脏起着主导作用，心脏有如一个“血泵” ，将血液沿着动、静脉管压出又吸进。心脏有着强大的储备力量和代偿能力。在劳役或处于轻度运动期间，心脏的血液排出量可以比安静状态下增加许多倍，以适应机体的需要。,加强工作量的表现有：一方面在心脏舒张期高度扩展，收缩期加强收缩，借以增加血液输入量和排出量；另一方面需增加心搏动的速度，以提高单位时间内的血液排出量。
2、以此来相对地适应工作，不致出现明显的循环障碍。,心脏血管系统的代偿能力有限，在超出一定范围、一定时间限度时，临床上主要为心力脏传导适应能力降低或丧失,临床上往往呈现所谓血液障碍。它不仅可由心脏和血管系统的机能性改变（心脏主要为心力衰竭，血管主要为血管衰竭；其它如心肌、心内膜、心脏辨膜等病理变化，心脏传导系统障碍，血液动力学改变，以及血液理化性质改变或异常成分等）所引起，,循环系统疾病包括上述所有这些器官的疾病，简言之即心脏血管系统疾病。在高龄人群中是一种常见病，且多较严重，常明显地影响到人体的活动，特别是在老龄人群中死于心脏病者百分比则更高。本系统疾病以心脏病最多见。,人类“第一杀手”,一、循
3、环系统的结构功能,1心脏：组织结构、传导系统、血液供应 2血管：循环系统的血管分动脉、毛细血管和静脉三类 3调节循环系统的神经体液： 调节循环系统的神经有两组，即交感神经和副交感神经。调节循环系统的体液因素 如肾素一血管紧张素一醛固酮系统（RAAS） 血管内皮因子、电解质、某些激素和代谢产物等。,二、循环系统疾病的诊断,1病因诊断 根据致病因素分为先天性和后天性两大类。 2病理解剖诊断 不同病因的心血管病可分别或同时引起心内膜、心肌、心包或大血管具有特征性的病理解剖变化。 3病理生理诊断 表明疾病引起的病理生理变化，如心力衰竭、周围循环功能不全（休克）各种心律失常、心脏压塞等 。,三、相关体格
4、检查,1、心脏检查 有无心前区隆起、抬举性心尖搏动或心尖搏动移位；心前区触诊有无震颤和心包摩擦感；叩诊判断心脏大小和形状；听诊心率、心律、心音强弱，有无奔马律、额外心音。各瓣膜区有无病理性杂音及杂音的性质、强度、传导方向，杂音出现在收缩期还是舒张期等。 2、腹部检查 肝脾的大小，有无腹水及肝颈静脉返流征。肝脾大、腹水和肝颈静脉返流征阳性提示静脉压升高，为右心衰竭的征象。 3、周围血管检查 有无水冲脉、毛细血管搏动征和动脉血管杂音等。,四、实验室及其他检查,血液检查 如血常规检查、血脂分析、血清心肌酶和肌钙 蛋白、电解质、尿素氮、肌酐、血糖、血培养等。 心电图 动态心电图 心电图运动试验 超声心
5、动图 选择性心血管造影术 气囊漂浮导管检查术 经食管心房调搏术,循环系统疾病病人常见症状,一、心源性呼吸困难 劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘 ）端坐呼吸 二、水肿 三、胸痛 四、心悸 五、心源性晕厥,第一节 心 力 衰 竭,一、定义：心力衰竭(heart failure）是由各种心脏疾病引起，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血表现的一种综合征。很少数情况下心肌收缩力尚可使心排血量维持正常，但由于异常增高的左心室充盈压，使肺静脉血液回流受阻而导致肺循环淤血，称之为舒张性心力衰竭。,二、相关概念
6、 1.心功能不全 2.充血性心力衰竭（congestive heart failure）。 3.心力衰竭 是指伴有临床症状的心功能不全，但有心功能不全不一定全有心力衰竭。 三、心力衰竭的临床类型 1.按发展速度可分为急性和慢性两种，以慢性居多 2.按发生的部位可分为左心、右心和全心衰竭 3.按有无舒缩功能障碍又可分为收缩性和舒张性心力衰竭,四、慢性心力衰竭 慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因。基础心脏病以高血压、冠心病为主 。 （一）病因与发病机制 1基本病因 （1）原发性心肌损害 包括缺血性心肌损害，如冠心病心肌缺血和 心肌梗死；心肌炎和心肌病；心肌代谢障碍性疾病
7、，以糖尿病心肌病最常见。 （2）心脏负荷过重 包括心脏前负荷（容量负荷）和后负荷（压力负荷）过重。,2.诱因 （1）感染 是最主要的诱因，以呼吸道感染最常见 （2）心律失常 特别是心房颤动 （3）生理或心理压力过大 如劳累过度，情绪激动，精神过于紧张。 （4）血容量增加 如钠盐摄人过多，输液或输血过快、过多。 （5）妊娠和分娩 （6）其他 药物使用不当，不恰当停用洋地黄类药物， 风湿性心脏瓣膜病出现风湿活动，合并有甲亢、贫血等。,3发病机制 （1）神经体液的代偿机制：交感神经兴奋性增强，肾素一血管紧张素系统（RAS）激活。 （2）心脏重构：心肌损害与心室重构,（二）临床表现 1左心衰竭,（1）
8、症状 1）呼吸困难 2）咳嗽、咳痰和咯血 3）疲倦、乏力、头晕 4）少尿及肾功能损害症状,（2）体征 1）肺部湿性罗音 2）心脏体征 心脏扩大、心尖部舒张期奔马律、肺动脉瓣区第二心音亢进、心瓣膜病的杂音等。,2右心衰竭,（1）症状 1）消化道症状 2）劳力性呼吸困难 （2）体征 1）颈静脉征 颈静脉充盈、怒张，肝颈静脉返流征阳性 2）肝大 心源性肝硬化，黄疽及大量腹水。 3）水肿 胸腔积液 4）心脏体征 右心室扩大、三尖瓣返流性杂音,3.全心衰 继发于左心衰而形成的右心衰，呼吸困难等肺淤血症状反而减轻，左心衰的表现主要为心排血量减少的相关症状和体征。 4.心功能分级 根据病人的自觉活动能力分为
9、-级 心衰又分-度。,心功能评定,心功能级：不限制一般的体力活动，积极参加体育锻炼，要避免剧烈活动和重体力劳动。,心功能级：适当限制体力活动，增加午睡时间，强调下午多休息，可不影响轻体力工作和家务劳动。,心功能级：严格限制一般的体力活动，每天有充分的休息时间，增加卧床休息时间。夜间睡眠给予高枕。但日常生活可以自理或在他人协助下自理。,心功能IV级：绝对卧床休息，取舒适体位，生活由他人照顾，待病情好转后活动量逐渐增加。,（三）实验室及其他检查 1X线检查 心影大小、肺淤血征象 2超声心动图 3心-肺 吸氧运动试验 4有创性血流动力学检查 5放射性核素检查 （四）诊断要点 1肺淤血、体循环淤血的临
10、床表现 2原有心脏病的体征 3实验室及其他检查指标,（五）治疗要点,治疗目的：提高运动耐受量，改善生活质量；防止心肌损害的进一步加重；降低死亡率 采取综合治疗措施 （1）病因治疗 （2）减轻心脏负荷 （3）增加心排血量 洋地黄药物、非洋地黄药物 （4）抗RAAS 相关药物的应用 ACEI、醛固酮拮抗剂 （5）-受体阻滞剂的应用,三、急性左心衰,（一）病因与发病机制 1.病因 （1）急性心机梗死及其并发症 （2）感染性心内膜炎致瓣膜装置损害 （3）其他 血压急剧升高，输液过多过快 2.发病机制 心脏收缩力突然严重下降 心排血量急剧减少 血压下降 休克 LVEDP迅速升高 肺静脉压快速升高 急性肺
11、水肿,（二）临床表现,严重呼吸困难、端坐呼吸 咳嗽、咳大量粉红色泡沫状痰 双肺满布湿罗音和哮鸣音 心尖部奔马率、P2亢进 心源性休克 （三）诊断要点：根据典型的症状及体征,（四）处理 1体位 ：取坐位 2给氧 ：高流量、抗泡沫剂 3吗啡：5-10mg皮下或静脉注射 4快速利尿 ：速尿 5血管扩张剂 ：硝酸甘油、硝普钠 6洋地黄制剂 7氨茶碱,第二节 原发性高血压,一、概述 原发性高血压是指原因未明的、以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征。 1.高血压的定义是指体循环动脉收缩压和/或舒张压的持续升高。 高血压（成人）的判定标准： 非药物状态下收缩压SBP140mmHg和/或舒张压DBP90m
12、mHg 高血压的水平是人为界定的。,类别 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 理想血压 120 80 正常血压 130 85 正常高值 130-139 85-89 1级高血压（“轻度”） 140-159 90-99 亚组：临界高血压 140-149 90-94 2级高血压（“中度”） 160-179 100-109 3级高血压（“重度”） 180 110 单纯收缩期高血压 140 90 亚组：临界收缩期高血压 140-149 90 注：当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准。,2.血压水平的定义和分类(WHO/ISH),3.高血压的诊断必须以非药物状态下二次或二次以上非同日
13、多次重复坐位血压测定所得的平均值为依据。 4.高血压的分类 原发性高血压原因不明， 又称高血压病，约占95% 继发性高血压有明确独立的病因，占5%，肾实质病变、肾动 脉狭窄、嗜络细胞瘤、原发性醛固酮增多症、库欣综合征,二、流行病学： 常见病，多发病，患病率逐年上升，血压水 平随年龄而增高，尤 其收缩压。中国现有1.3亿高血压病患者,三、病因及发病机制 1、病因尚未阐明 2、发病机制 *遗传因素+多种后天环境因素血压调节失常 *平均动脉血压（BP）=心排血量总外周阻力 *循环血容量、心率、心肌收缩力心排量 阻力小动脉结构，血管顺应性和舒收状态外周阻力 *影响因素：RAS、钠、精神神经因素、血管内
14、膜 皮功能、肥胖、吸烟、饮酒、胰岛素抵抗、低 钙、低血钾等,四、临床表现,1、一般表现：无症状 头昏、眩晕、疲乏、耳鸣 S2主动脉瓣成份、主动脉瓣区SM 2、并发症：靶器官受损表现 心脏：高血压心脏病、冠心病、心衰、心律失常 脑：脑血栓、脑出血、高血压脑病 肾：肾硬化、肾功能衰竭 血管：主动脉夹层动脉瘤,3、特殊临床类型 （1）恶性高血压：发病急骤、中青年、血压显著高DBP130mmHg，头昏、眼底III-IV级、肾功损害，进展迅速 （2）高血压危象：由于周围血管阻力突然上升，血压明显升高引起一系列症状 （3）高血压脑病：由于急性脑血液循环障碍引起脑水肿和颅内压增高的临床征象 （4）老年人高血
15、压：年龄60岁,4、高血压病危险度的分层,是治疗目标及判断预后的基础。 依据：血压水平+心血管疾病危险因素+靶器官损害。 危险因素：吸烟、高脂血症、糖尿病、年龄60岁，男性或绝经后女性、心血管病的家族史（女65岁，男55岁）。 靶器官受损：心、脑、肾损害的表现，周围动脉病变，眼底III级。 低危：血压水平1级+无危险因素 中危：血压水平1级+12个危险因素 血压水平2级+2个危险因素 高危：血压水平12级+3个危险因素 极高危：血压水平3级或12级+靶器官损害,五、实验室检查,1.心电图 可见左心室肥大、劳损 2.X线检查 主动脉迂曲延长、左室增大 3.眼底检查有助于对高血压严重程度的了解，分级标准如下： I级动脉变细，反光增强 II级动静脉交叉压迫 III级眼底出血，棉絮状渗出 IV级视神经视头水肿 4.动态血压监测 协助诊断、指导治疗 5.化验检查：血尿常规、肾功能、血尿酸、血脂、血糖、血电解质,六、诊断要点,确定高血压 排除继发性 高血压病分级、分层,七、治疗要点,目标：降低血压至14
