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1、第三部分 肌电学 第一章 骨胳肌电图 第一节 概述 肌电图（eletromyography；EMG）是研究或检测肌肉生物电活动，借以判断神经肌肉系统机能及形态学变化，并有助于神经肌肉系统的研究或提供临床诊断的科学。整个运动系统，包括上运动神经元（皮质和脊髓）、下运动神经元（前角细胞和神经轴索）、神经肌肉接头及肌肉各个环节的损害均能导致肌电图的改变。,四种针电极 从上至下是： 1.同心圆电极 2.双极电极 3.多导电极的局部 4.单极电极的局部（上为引导电极,下为无关电极）,对任何一块肌肉进行肌电图测定，都包括三个步骤： 1肌肉静息状态时检查： 令患者放松，此时应无电位产生，荧光屏上为一直线，插
2、入针电极后可观察： （1）插入电位（插入针电极时引起的电位变化）。观察其振幅、时限，有无继发性影响如纤颤电位、正相电位等。（2）静息电位。观察肌肉在不收缩时是否有异常自发电活动。电极要插入肌肉的不同方向，每个方向可分三种不同深度进针，以更详细观察受检肌肉的全貌。 2轻收缩状态时检查： 令患者轻微收缩所要检查的肌肉，此时主要测定运动单位电位的时限、波幅、波形，通常每块肌肉测定20个电位，这就要求经常变换电极的位置。 3大力收缩状态时检查： 令患者大力收缩所要检查的肌肉，以观察运动单位电位的数量、波幅及持续放电能力.。,第二节 正常肌电图 一、插入电位 针电极插入肌肉机械性刺激肌肉纤维，可产生一个
3、电位爆发，时限平均为465.32.73ms。插入电位与神经支配无关，针极移动一旦停止，插入电位即消失。 插入电位的诊断意义不大，在失神经和炎症情况下，插人电位增大增宽，在肌肉缺血性病变中，插入电位消失则为肌肉坏死的征象。 二、终板电位 在终板区进行记录，正常肌肉可出现二种自发电活动，称终板电位和终板噪声。终板电位呈单相或双相（先呈负相，这可与纤颤电位相鉴别）波幅可达250V，时限15 ms。终板噪声的特点是基线的不规则变动。 终板电位是自然生理现象，可在完全正常的肌肉中见到，故无诊断价值，重要的是要与纤颤电位相鉴别。,插入电活动,上：终板噪声 下：终板电位,三、正常运动单位 正常肌肉作轻度收缩
4、时可出现单个运动单位电位，它记录的是一个前角细胞所支配的一组肌纤维产生的电位总和。 运动单位电位的时限、波形、波幅变化较大，因为不同肌肉不同点的神经支配比例不同，且年龄、电极的位置都是影响记录的因素，所以通常在肌肉的各点测定20个电位参数取其平均值，结果才可靠。,肌肉作轻度收缩时用同心针电极从20个不同部位记录下来的30岁正常人肱二头肌的运动单位电。,a. 正常肌肉的轻用力 （单纯相） b. 中等用力（混合相） c. 用力时的肌电图 （干扰相）,运动单位电位分析指标有以下三方面： （一）时限 这是最有诊断价值的指标。测定方法是从电位偏离基线起到恢复至基线的时间。温度对时限的影响不明显，而不同年
5、龄、不同肌肉的时限数值差异较大。 （二）波幅 波幅是亚运动单位肌纤维兴奋时动作电位幅度的总和，通常测定其峰峰值。波幅的大小受电极的类型、电极位置等因素影响，与年龄有密切关系，故肌肉平均波幅的大小对诊断有一定参考价值。 （三）波形 正常运动单位电位通常为单相、双相、三相波，共占80左右，五相以上称为多相电位，正常肌肉多相电位多在510之间。位相测定是以电位从离开基线再回到基线的次数来计算的。,运动单位的时限、 波幅和 波形相数的测定方法,肌肉的多相电位 上：神经源性病变 下：肌源性病变,第三节 异常肌电图 一、肌肉放松状态时异常肌电图 （一）插入电位的异常 1插入电位减弱或消失：重症进行性脊肌萎
6、缩症、废用性肌萎缩、肌内纤维化以及肌纤维兴奋性降低时，插入电位可减弱或消失。 2插入电位延长：针电极插入或移动位置时，可诱发各种类型的较长时间的反复放电。这些异常放电可称为纤颤电位、正相电位、束颤电位或肌强直电位组成，有时为一种，有时为几种同时出现。临床意义在后分别叙述。 （二）纤颤电位 纤颤电位为失神经支配下单肌纤维的动作电位。波形可为单相、双相或三相，以双相多见。起始第一相常为正相，随后是一负相，时限范围是1-5ms，波幅一般为20-200V，通过扩音器可听到很清脆的破碎声。,纤颤电位产生的原理： 普遍认为由于失神经支配的肌肉纤维运动终板后膜对乙酰胆碱的敏感性升高容易引起去极化，导致肌纤维
7、兴奋。也有认为系失神经支配的肌纤维静息电位降低而致自动去极化出现的动作电位。 纤颤电位通常在神经损伤14-20d开始出现，21d最活跃，神经再生过程中纤颤电位逐渐减少或消失，但也有人在神经损伤数年或数十年后仍残留有纤颤电位。温度增高可使纤颤电位增加，反之则减少。 纤颤电位的临床意义：凡下运动神经元损伤，肌纤维失神经支配均可产生纤颤电位，如前角病变、神经丛、神经根、周围神经病变等。肌原性病变亦可出现纤颤电位，此时须结合病史及肌电图其它指标方可作出诊断。上运动神经元病变，废用性肌萎缩一般不出现纤颤电位。,（三）正相电位 正相电位常与纤颤电位伴发，波形特点为双相，呈“V”字形，起始为一正相，之后为一
8、时限较宽、波幅较低的负向，时限为10-100ms，通过扩音器可听到粗钝的“砰砰”声。 正相电位发生原理尚无确切解释，有人认为其与纤颤电位发生原理相同。 正相电位的临床意义同纤颤电位，为失神经支配的肌纤维变性的指标，但纤颤电位出现往往较正相电位为早，肌原性疾病也偶见正相电位。,纤颤电位及正锐波（右下）,（四）束颤电位 束颤肉眼可见，束颤电位是一组运动单位电位的自发放电，可为各种位相。波幅一般2mV，时限2-10ms，部分可达20ms。 束颤电位起源仍不明，有认为是脊髓前角细胞兴奋性升高或因病变刺激周围神经根、丛、干时的轴突反射所致。 束颤电位本身不能认为是异常，可见于正常人，但多在前角细胞病变、
9、神经根病变、嵌压性神经病等下运动神经元病变时出现。 （五）肌强直电位 强直电位是插入或移动电极后出现的节律性放电，持续相当一段时间，波形可由正相电位、纤颤电位等组成，自扩音器可听到类似“飞机俯冲轰鸣音”，很有特征性。 肌强直电位发生原理尚不明确，但认为与安静时肌膜的氯离子电导性减少有关。 肌强直电位见于先天性肌强直、萎缩性肌强直、副肌强直患者，也可见于高钾型周期性麻痹、多发性肌炎等症。,神经源性病变（外伤性臂丛轻瘫），从肱二头肌记录的运动单位电位。 下为最大用力收缩干扰相。,二、异常运动单位电位 （一）时限的异常 肌肉运动单位电位时限大于正常值的20，即表示运动单位电位时限增宽。主要见于下运动
10、神经元病变，如运动神经元病、神经根病变、周围神经病等症，时限增宽的原因是运动单元范围增大，再生的神经纤维支配了更多的肌纤维所致。 肌肉运动单位电位时限小于正常值的20，即表示运动单位电位的时限缩短。主要见于肌原性损害，如进行性肌营养不良、先天性肌病、肌炎等症。其原因系以上病症者运动单元不同程度的肌纤维丧失所致。,（二）波幅的异常 运动单位电位的波幅的诊断意义不如时限，常结合时限的改变作出诊断，波幅增高提示神经原性受损，波幅降低提示肌原性受损，但在神经损伤的早期，神经再生初期波幅也可降低。 (三) 波形的异常 主要为多相电位增多，位相超过5相以上甚至达数十相。多相电位增多可见于神经原性受损和肌原
11、性受损。其产生原因为当神经或肌纤维损伤后末梢神经或肌纤维的兴奋及传导呈现时间差异，参加收缩的肌纤维不同步所致。多相电位的增多要结合时限和波幅改变方可作出正确诊断。,三、大力收缩时异常改变 下运动神经元病变： 大力收缩时运动单位电位数量可减少，根据病变程度不同，可表现为混合相或单纯相、波幅增高。其原因主要是参加发放的运动单元的数量减少。 上运动神经元病度： 大力收缩也可引起运动单位电位数量减少，这需结合肌电图其它改变（如自发电位、运动单位电位时限）才能作出诊断。 肌原性受损者，大力收缩时运动单位电位数量常呈反常增加，可为干扰相，电位数量有时甚至较正常人为多，故又被称为“病理干扰相”。,第四节 肌
12、电图的临床应用 一、上运动神经元病变的肌电图诊断 肌电图检查的目的不是用于诊断上运动神经元病变，而主要用于对患者区别是上运动神经元受损还是下运动神经元受损。 上运动神经元受损时，下运动神经元仍完整支配肌肉，故肌电图上不出现纤颤电位，正相电位等自发电位，运动单位电位的时限、波形、波幅属正常，这几点可与下运动神经元受损相鉴别。大力收缩时视肌力情况可表现为单纯相、混合相或完全电静息。 尚有其它一些方法可用于检查上运动神经元病变，如反射肌电图、诱发电位、磁刺激运动诱发电位等。,二、下运动神经元病变的肌电图诊断 下运动神经元病变肌电图上主要改变有： 肌肉放松时，可出现纤颤电位、正相电位等自发电位，无论病
13、变在前角细胞，还是在周围神经。自发电位通常在病变2-3周后出现，自发电位数量的多少，与病程长短、病损程度有关。病损严重、病程不太长时会明显增多，病程长病损较轻则较少。 随意收缩时，多相电位增多，运动单位电位时限增宽，波幅增高。 大力收缩时，运动单位电位数量减少，严重时可为单纯相或电静息。 神经传导速度改变：前角细胞病变运动和感觉传导速度均为正常或基本正常，病变严重时运动神经传导速度可有不同程度的减慢。周围神经病变，神经传导速度常减慢，但病损较轻时也可正常，另外神经根、神经丛病变传导速度也可正常，因此神经传导速度测定在区别前角病变和周围神经病变的价值有一定限度。,（一）前角细胞病变 前角细胞病变
14、在临床上很常见，包括运动神经元病、脊髓灰质炎、脊髓空洞症等，在肌电图上有明显的改变。 （二）神经根与神经丛疾病 神经很损伤：颈椎病、颈腰椎间盘脱出、圆锥马尾病变、外伤等均可造成神经根的损伤。肌电图呈现神经原性受损的改变：病变神经根支配的躯干肌、肢体肌、脊旁肌可出现自发电位、运动单位电位时限增宽、波幅增高、多相电位增多。因为病损在后根神经节的脊髓侧不影响第一级感觉神经元和纤维，所以感觉传导速度正常。运动传导速度也常为正常。 神经根病变和脊髓病变的肌电图异常分布大致相同，在肌电图上难以区别，但二者的临床表现是不同的，可借此区别。 （三）周围神经疾病 周围神经损伤：肌电图测定对周围神经损伤具有重要诊
15、断意义，可确定有无神经损伤，有哪些神经损伤，损伤的程度如何，还可帮助判断手术后神经再生的情况。,第五节 神经传导速度检查 一、运动神经传导速度（MCV） （一）电极 刺激电极用于刺激周围神经，为两个相隔2-3cm的特制圆盘，分别为正负极。负极置于神经远端（靠近记录电极），正极置神经近端。 记录电极可用两种电极，同心针电极或皮肤表面电极。 地线可用金属片或金属条，浸以盐水，固定于刺激电极和记录电极之间。 （二）测定和分析方法 因温度对神经传导速度影响较大，故肢体温度低时应先予以升温。患者取卧位（测定上肢可取坐位），安置地线，记录电极置所测定神经支配的肌肉上，准确选择刺激电极的位置，然后给以电刺激
16、，首先用较小刺激量，然后逐渐加大刺激量至超强刺激（引起最大肌肉动作电位的强度再增加20-30量）可得到正负两相的肌肉动作电位。测定从刺激开始至动作电位起始点之间的时间差即为神经传导潜伏期。,在神经通路两个或两个以上部位给予超强刺激，分别测定潜伏期，用两点之间的距离除以两点间潜伏期差，即可计算出此段神经的传导速度。 计算公式为： 神经传导速度（ms） 两点间距离（m）两点间潜伏期差（s）,二、感觉神经传导速度（SCV） （一）电极 刺激电极为环形皮肤电极，套在手指或脚趾未端。记录电极可采用皮肤电极或针电极。 （二）测定和分析方法 测定感觉神经传导速度有二种方法： 1顺向法：刺激感觉神经远端，在神经干近端记录。 2
