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1、第二十四章 利尿药及脱水药 Diuretics and dehydrant agents,第一节 利尿药（diuretics） 作用于肾脏， 增加电解质及水排泄、使尿量增多的药物。 应 用 水肿 非水肿性疾病,分类 1.碳酸酐酶抑制剂 乙酰唑胺 2.渗透性利尿药 甘露醇 3.高效能利尿药 呋塞米、依他尼酸 4.中效能利尿药 噻嗪类利尿药及氯酞酮 5.低效能利尿药 螺内酯、氨苯蝶啶,一、利尿药作用的生理学基础,肾 脏 解 剖 图,肾单位,肾小体,肾小球,肾小囊,肾小管,近端小管,髓袢,远端小管,Formation of urine,集合管,filtration,reabsorption & se
2、cretion,肾髓质、肾皮质、肾单位,肾剖面模式图,髓放线,（一）肾小球 血液流经肾小球 滤过而形成原尿。凡能增加肾血流量及有效滤过压的药物当可利尿。如氨茶碱，通过增加心肌收缩性，增加肾血流量及肾小球滤过率而利尿。但其利尿作用很弱 。,正常人每日形成180升原尿，进入输尿管的终尿每日仅12升，约99%的原尿在肾小管被再吸收。常用的利尿药多数是通过减少肾小管对电解质及水的再吸收而发挥利尿作用的。,肾单位 肾小球 肾小管 近曲小管 髓袢降支 髓袢升支 远曲小管 集合管,（二）肾小管 1近曲小管 此段再吸收Na+约占原尿 Na+量的60%65%，原尿中约有85%的 NaHCO3及40% NaCl、
3、60%的水在此段被 再吸收。,Acid secretory system,Na+_H + exchange (carbonic anhydrase),Na PUMP,肾小管髓袢对水和电解质的重吸收,2. 髓袢升枝粗段的髓质和皮质部 再吸收原尿中30%35%的Na+，而不伴有水的再吸收。髓袢升枝粗段NaCl的再吸收受腔膜侧K+-Na+-2Cl-共同转运（co-transport）系统所控。,Na+- K+ -2 Cl- 共同转运载体蛋白,管腔膜面 （原尿）,升支粗段 肾小管上皮细胞,基侧膜面 （血液）,Na+,2Cl-,（+）,Cl-,ATP,K+,Na+,K+,Ca2+, Mg2+,K+,K+
4、,K+反向扩散,驱使二价阳离子重吸收,Na+-K+-2Cl- 共同转运载体蛋白,呋噻米,管腔膜面 （原尿）,近曲小管 肾小管上皮细胞,基侧膜面 （组织间液）,Na+,2Cl-,（+）,Cl-,ATP,K+,Na+,Ca2+, Mg2+,K+,K+,K+反向扩散,驱使二价阳离子重吸收,肾单位 肾小球 肾小管 近曲小管 髓袢降支 髓袢升支 远曲小管 集合管,当髓袢升枝粗段髓质部和皮质部对NaCl的再吸收被抑制时，肾的稀释功能降低（净水，即非渗透压所吸引的水生成减少）；同时肾的浓缩功能也降低（髓质高渗区不能维持），排出大量渗透压较正常尿为低的尿液，引起强大的利尿作用。,3. 远曲小管及集合管 1）远
5、曲小管近端再吸收原尿Na+约10%， 是噻嗪类中效利尿药等的作用部位，通 过抑制髓袢升枝粗段皮质部（远曲小管 近端）NaCl共同转运系统，使 Na再吸收减少，使肾的稀释功能降低，但不影响肾的浓缩功能。,甲状旁腺激素受体,Na+- Ca2+交换,Na+- Cl-共同 转运载体,3.远曲小管及集合管 2）集合管再吸收原尿Na+约2-5%， 是保钾利尿药的作用部位,甲状旁腺激素受体,Na+- Ca2+交换,Na+- Cl-共同 转运载体,ADH,K+ -Na+交换,抗利尿素受体,Na+,K+,肾小管各段功能及利尿药作用部位,乙酰唑胺,噻嗪类,依他尼酸 呋塞米,螺内酯 阿米洛利 氨苯蝶啶,高渗,尿液稀
6、释,尿液浓缩,尿液稀释,二、常 用 利 尿 药,High-ceiling diuretics or loop diuretic Fursosemide 呋塞米 , bumetanide 布美他尼 , Torasemide 特拉塞米 , etacrynic acid 依他尼酸 THIAZIDES chlorothiazide氯噻嗪, hydrochlorothiazide 氢氯噻嗪, cyclopenthiazide 环戊甲噻嗪 ,bendrofluazide 苄氟噻嗪 Potassium-sparing diuretic Spironolactone 螺内酯, triamterene 氨苯蝶啶
7、, Amilorine 阿米洛利 Carbonic anhydrase inhibitors Acetazolamide 乙酰唑胺,二、常用的利尿药 （一）高效利尿药High-ceiling diuretics 呋塞米（furosemide,呋喃苯胺酸）， 依他尼酸（etacrynic acid，利尿酸）， 布美他尼（bumetanide）。以上三药的化学结构不同，但药理特性相似。,Na+- K+ -2 Cl- 共同转运载体蛋白,呋噻米,管腔膜面 （原尿）,升支粗段 肾小管上皮细胞,基侧膜面 （血液）,Na+,2Cl-,（+）,Cl-,ATP,K+,Na+,K+,Ca2+, Mg2+,K+,K
8、+,K+反向扩散,驱使二价阳离子重吸收,Na+、 K+、 Cl-、 Ca2+、 Mg2+排出增多,【药理作用】,髓袢升支粗段 a+-K+-2Cl-共转运子,稀释与浓缩 强效 速效 暂短,排：l- Na+ K+, Mg2+，a2+,依赖于PG合成,NSAID-干扰利尿,1.利尿,2.影响血流动力学 扩张血管 肾血流,【体内过程】,迅速吸收 口服 静注 维持23h 肾脏近曲小管有机酸分泌机制排泄 肾功能的影响 吲哚美辛和丙磺舒竞争 作用于肾小管的官腔侧，作用强度与尿 中的排泄量有关,【临床应用】 1、消除心、肝、肾性水肿 2、急性肺水肿和脑水肿 3、加速毒物排泄 4、预防急慢性肾功能衰竭，作为高血
9、 压危象、急性心功能不全的辅助 治疗药物。 5、高钙血症,Adverse reaction,水电解质紊乱. “五低” 低血容量 低血钾 * 低血钠 低氯碱血症 低血镁,Adverse reaction,2. 耳毒性 (ototoxicity)，并用氨基糖苷类易发生，且可致永久性耳聋。 依他尼酸最易引起，布美他尼毒性最小 3. 高尿酸血症 4.其他,（二）中效利尿药 噻嗪类利尿药 噻嗪类（thiazides）利尿药有共同的基本 结构有一苯噻嗪环，7位有磺酰胺基（- SO2NH2）组成。其一系列的衍生物是在2、 3、6位代入不同基团而得。 本类药是临床 广泛应用的口服利尿药和降压药。,本类不同药物
10、的效价 强度可相差千倍，但 效能相同。,THIAZIDES AND RELATED AGENTS,Log D,E,cyclopenthiazide,bendrofluazide,hydrochlorothiazide,chlorothiazide,甲状旁腺激素受体,Na+- Ca2+交换,Na+- Cl-共同 转运载体,氢氯噻嗪,Na+、Cl-、K+排出增多 Ca2+重吸收增多,Na+,Ca2+,Ca2+,【药理作用】 1利尿作用 部位： 机制： 本类药物具有磺酰胺基的结构，对碳酸酐酶有轻度抑制作用，所以也略增加HCO3-的排泄。,2.抗利尿作用治疗尿崩症,排Na+血浆渗透压尿崩症患者口渴饮水
11、尿量 抑制磷酸二酯酶远曲小管细胞内cAMP远曲小管和集合管对水通透性水的重吸收 3.降压作用,可能机制：,【不良反应】 1.电解质紊乱 如低血钾、低血镁、低氯碱血症等。 2.高尿酸血症,3.代谢性变化 与剂量有关，可致高血糖、高脂血症。 4.高敏反应 如发热、皮疹、过敏反应。,（三）低效利尿药 根据作用方式分为留钾利尿药, 如螺内酯（安体舒通）,氨苯蝶啶及阿米 洛利和碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺。,(三) 低效能利尿药,螺内酯 (排钠留钾),醛固酮,保钾利尿药：螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利,螺内酯spironolactone（安体舒通） 利尿机制 与醛固酮竞争醛固酮受体，最终阻止具有调节管腔膜对Na+
12、 、K通透性功能的蛋白质的合成，抑制Na+ -K交换，减少Na+ 的再吸收和钾的分泌，产生较弱的利尿作用。 螺内酯利尿作用弱，起效慢而作用时间长，,ADH,Aldosterone,醛固酮受体,螺内酯,抗利尿素受体,螺 内 酯 的利 尿 机 制,临床用途 1.用于与醛固酮增高有关的顽固性水肿 常与中效、高效利尿药合用，目的是增强利尿效果，减少钾的丢失。 2.用于充血性心衰. 【不良反应】 高血钾，性激素样副作用，头痛，疲倦等.,2、氨苯蝶啶及阿米洛利 利尿机制 作用于远区小管末端和集合管，阻止管腔Na通道减少Na的再吸收，继而减少K的分泌，并抑制钙的排泄。 不良反应 高血钾症。,ADH,K+ -
13、Na+交换,氨苯蝶啶,抗利尿素受体,Na+,(四) 碳酸酐酶抑制剂,乙酰唑胺 为磺胺的衍生物.,特点,抑制碳酸酐酶的活性而抑制HCO3- 主要作用于肾脏近曲小管、眼睫状体、脑脉络丛,用于青光眼 急性高山病 碱化尿液 碱中毒,过敏反应 代谢性酸中毒 尿结石 失钾,乙酰唑胺 碳酸酐酶抑制剂。用于 青光眼和脑水肿。,第二节脱水药 渗透性利尿药（osmotic diuretics） 特点 注射后不易通过毛细血管进入组织 易经肾小球滤过 不易被肾小管再吸收 在体内不被代谢,1利尿作用 预防急性肾衰竭 2. 脱水作用 脑水肿 降低颅内压首选,不良反应 注射过快：一过性头痛、眩晕和视力模糊 禁用: 心功能不全及活动性颅内出血:,思考与讨论 1、利尿药的分类、各类的代表药、药 物作用部位及机制？ 2、各类利尿药对血钾有何影响？ 3、高效利尿药的主要不良反应？,
