利尿药平喘药课件

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1、1,利尿药和脱水药,Diuretics and Osmotic Diuretics,2,利尿药 diuretics,利尿药是一类直接作用于肾脏、能促进电解质及水排出、增加尿量和消除水肿的一类药物。,3,常用利尿药：,强效(高效能)利尿药 呋塞米 Furosemide 布美他尼 bumetanide 中效利尿药 噻嗪类 Thiazides；其他 弱效(低效能)利尿药 乙酰唑胺 Acetazolamide 螺内酯Spronolacton 氨苯喋啶 Triamterene 阿米洛利 Amiloride,4,肾脏泌尿生理及利尿药作用部位,尿液的生成是通过肾小球滤过、肾小管再吸收及分泌而实现的。 (一)

2、肾小球滤过 血液流经肾小球，除蛋白质和血细胞外，其他成份均可滤过而形成原尿。原尿量的多少取决于肾小球的有效滤过压及肾血流量。 (二)肾小管再吸收 约99%的原尿在肾小管被再吸收。 近曲小管吸收原尿中Na+约65%70% 髓袢吸收原尿中Na+约30%35%，不伴有水的再吸收 远曲小管及集合管 吸收原尿中Na+约5%10%。,5,乙酰唑胺,噻嗪类,碳酸酐酶 CO2+H2O H2CO3H+HCO3-,呋噻咪,螺内酯,阿米洛利 氨苯蝶啶,6,碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺,作用部位 近曲小管 作用机制 抑制碳酸酐酶使H+生成，Na+-H+交换，Na+重吸收，水重吸收而利尿。,7,高效利尿药,作用部位 髓袢升支

3、粗段的髓质部及皮质部 作用机制 - 通过抑制Na+-K+-2Cl-共同转运系统而抑制Na+和Cl-的重吸收，影响尿的稀释功能，同时使肾髓质间液渗透压梯度降低，也影响尿的浓缩功能，出现强大的利尿作用出现强大的利尿作用。 - 可降低肾血管阻力，使肾血流量,8,髓袢升支粗段对NaCl的再吸收在尿液的稀释和浓缩机制中具有重要意义。,9,噻嗪类利尿药,作用部位 远曲小管近端 作用机制 - 与Na+-Cl-同向转运系统的Cl-结合点结合，干扰Na+-Cl-同向转运系统，减少NaCl的重吸收，影响尿的稀释功能，有中等程度的利尿作用。 - 噻嗪类轻度抑制碳酸酐酶,使H+-Na+交换。,10,螺内酯Sprono

4、lactone,作用部位 远曲小管远端和集合管 作用机制 与醛固酮的结构相似，竞争醛固酮受体，阻碍醛固酮对Na+-K+ 交换的调节作用，使醛固酮作用翻转，出现排Na+保K+及利尿作用。,11,氨苯喋啶和阿米洛利,作用部位 远曲小管远端和集合管 作用机制 抑制Na+-K+交换，但这一作用与醛固酮无关，是对Na+通道的直接抑制作用，使Na+ -K+ 交换减少，使Na+的重吸收而利尿，同时K+ 的排出，为留K+ 利尿药。,12,13,强效(高效能)利尿药,呋塞米 Furosemide 布美他尼 bumetanide 托拉塞米 torasemide等,14,呋噻咪（furosemide,速尿）,药理作

5、用 1. 利尿作用：迅速、强大而短暂，随尿排出大量的Na+、K+ 、Cl- 、Ca2+、Mg2+ 等离子。与剂量有关，有个体差异 2. 扩血管：扩张小动脉，降低肾血管阻力，增加肾血流量。 ，对急性肾功能衰竭有利。与抑制前列腺素分解酶有关。,15,临床应用,各种水肿 - 因利尿作用强大，一般选择比较严重的病例。 急性肺水肿和脑水肿 - 循环血量、扩张血管 回心血量 左室充盈压肺内压 肺水肿缓解。 循环血量 血液浓缩，渗透压 组织中血进入血液 消除脑水肿 高血钾症 防治急性肾功能衰竭 - 预防和治疗急性肾功能衰竭早期的少尿 - 尿量 尿流速，防止肾小管萎缩，坏死 - 大剂量呋塞咪也可治疗慢性肾衰，

6、用药后尿量明显 加速毒物排泄 - 呋塞米的强迫利尿作用，结合输液可加速毒物的排泄,16,不良反应,1 、水和电解质紊乱 发生低血容量、低血Na+、低血K+、低Cl- 碱血症等。 低血K+症主要表现：恶心、呕吐、腹胀、肌无力、心律 失常等。增加强心苷的毒性、肝硬化者易诱发肝昏迷 解决方法：同时补充K+盐，或加服留K+利尿药。 2、耳毒性 大量长期使用可造成耳鸣，听力或暂时性耳聋。 组织学发现与药物引起内耳淋巴电解质成分改变有关。 3、高尿酸血症 呋塞米使尿酸排泄，具潜在痛风危险，痛风患者慎 用。 4其它 消化道反应，大剂量时可有胃出血，亦有过 敏反应,17,药物相互作用, 氨基苷甙类抗生素及第一

7、、二代头孢菌素等可增强高效利尿药的耳毒作用，应避免合用。 糖皮质激素合用易导致低血K+。 华法林、氯贝特等可与它们竞争血浆蛋白的结合部位，而增加药物的毒性。,18,中效利尿药,噻嗪类(thiazides) 氯噻嗪(chlorothiazide) 氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide) 氢氟噻嗪(hydroflumethiazide) 苄氟噻嗪(bendroflumethiazide) 环戊噻嗪(cyclopenthiazide)。 其他类 氯酞酮(chlortalidon) 吲达帕胺（indapamide) 希帕胺 (xipamide) 等,19,药理作用,1. 利尿作用 中等强度

8、利尿，作用持久温和，利尿同时排出大量的Na+、 K+ 、Cl- 、Ca2+离子。 2. 降压作用： 3. 抗尿崩症 用药后可明显减少尿崩症患者的尿量。 原理：抑制磷酸二酯酶，使cAMP降解。cAMP能提高远曲小管及集合管对水的通透性 水重吸收 排出 尿量 同时本药排Na+、排Cl-，使血浆中离子，晶体渗透压，病人口渴感，喝水，尿量。,20,临床应用,1. 水肿 轻、中度水肿，最好与保钾利尿药合用 2. 降血压 3. 尿崩症 对肾性尿崩症，或加压素无效的中枢性尿崩症均有效,21,不良反应,1.电解质紊乱 低血钾、低血镁、低氯碱血症等。 高血氨 2. 高尿酸血症及血尿素氮增高 与尿酸竞争同一分泌机

9、制，使尿酸排出减少。也降低肾小球滤过率而加重肾衰 3.对代谢的影响 - 高血糖 抑制了胰岛素的释放和组织对葡萄糖的利用，糖尿病者慎用。 - 高脂血症 使血脂：使甘油三酯GT，LDL，胆固醇，HDL - 高血钙 钙重吸收增加 4.其他 偶有过敏反应。,22,低效利尿药 留钾利尿药,螺内酯(spironolactone) 氨苯蝶啶(triamterene) 阿米洛利(amiloride,23,螺内酯(spironolactone),作用 利尿作用弱，起效慢而维时久，当体内有醛固酮存在时作用明显。属留钾性利尿药。 用途 用于伴醛固酮升高的水肿 与丢钾性利尿剂合用预防低血钾 不良反应 较小，可有头痛、

10、困倦等，久用有高血钾及性激素样作用。,24,氨苯蝶啶(triamterene)、阿米洛利(amiloride),作用 弱的利尿作用。排Na+ 同时保K+。 用途 单用效果差，常与高、中效利尿药联合用于水肿，加强其利尿效果，同时防止产生低血钾症。 不良反应 长期服用可引起高血钾症。肾功能不良者易发生。 叶酸缺乏 氨苯蝶啶抑制二氢叶酸还原酶，肝硬化病人服用此药可发生巨幼红细胞性贫血。,25,乙酰唑胺 Acetazolamide,其利尿作用弱，不良反应多，现已少用于利尿。 临床常用于治疗青光眼和脑水肿，因其可通过抑制睫状体上皮细胞和中枢神经细胞中的碳酸酐酶，使房水，脑脊液。 不良反应：困倦、周围神经

11、毒性、粒细胞及代谢性酸中毒等。,26,常用利尿药比较,27,28,29,30,脱水药 Osmotic Diuretics,又称渗透性利尿药, 是指能通过其物理学特性，提高血浆渗透压，使组织脱水的药物。 包括：甘露醇 mannitol 山梨醇 sorbitol 高渗葡萄糖 hypertonic glucose,31,作用机制 - 提高血浆渗透压，使组织脱水 - 提高肾小管渗透压，使水分排出 特点： 不易从血管透入组织液中； 在体内不被代谢； 易经肾小球滤过； 不易被肾小管再吸收。 大量静脉给药时，可升高血浆渗透压及肾小管腔液的渗透压而产生脱水和利尿作用。,32,甘露醇（mannitol）,药理作

12、用 1脱水作用：静注后，不易从毛细血管渗入组织，提高血浆渗透压，使组织间液水分向血浆转移而产生组织脱水作用。 2利尿作用 稀释血液而增加循环血容量及肾小球滤过率，增加管腔渗透压，减少Na+和水的重吸收。 3. 增加肾血流量 扩张肾血管，与促进PGI2分泌和减少肾素分泌有关。,33,临床应用,1预防急性肾功能衰竭 维持足够的尿流量 稀释有害物质 改善急性肾衰早期的血流动力学变化 2脑水肿及青光眼 脑水肿首选药 降低青光眼患者的房水量及眼内压，短期 用于急性青光眼，或术前使用以降低眼内 压。,34,【不良反应】 注射过快时可引起一过性头痛、眩晕和视力模糊。 禁用于慢性心功能不全者，因可增加循环血量

13、而增加心脏负荷。,35,山梨醇（sorbitol）甘露醇同分异构体，作用与临床应用同甘露醇，水溶性较高，可制成25%的高渗液使用，进入体内后可在肝内部分转化为果糖，故作用较弱。 葡萄糖 50%的高渗葡萄糖，易被代谢并能部分地从血管弥散到组织中，高渗作用维持不久，常与甘露醇合用以治疗脑水肿。,作用于呼吸系统的药物-平喘药,支气管哮喘(简称哮喘)(bronchial asthma)是一种由肥大细胞和嗜酸性粒细胞为主的多种细胞参与的呼吸道慢性炎症。是机体对抗原和非抗原刺激所致的气管-支气管反应 性过度增高的疾病。,Pathogenesis,气道高 反应性,气道 炎症,症状性哮喘,炎症细胞细胞因子及炎

14、症介质相互作用,神经调节失衡及气道平滑肌结构功能异常,环境因素,遗传易感个体,环境激发因子,主要病理改变：广泛的、可逆性的呼吸道痉挛、狭窄、阻塞; 主要临床表现：发作性咳嗽或伴哮鸣音的呼气性呼吸困难，可自行缓解或经治疗后缓解。,病因和发病机制 以往认为气道平滑肌收缩引起气道狭窄是引起哮喘的唯一原因。现在认识到还与血小板活化因子等血管活性物质引起气道粘膜水肿，炎性细胞浸润、腺体分泌增加等非特异性的气道变应性炎症有关。,肾上腺皮质激素 糖皮质激素是目前治疗哮喘最有效的抗炎药物。 药理作用： 抑制多种参与哮喘发病的炎性细胞和黏附分子的生成 诱导炎症抑制蛋白和某些酶 抑制免疫系统的功能和抗过敏作用 抑

15、制气道高反应性 增强支气管及血管对儿茶酚胺的敏感性 临床应用 用于支气管扩张药无法控制的慢性哮喘，不能用于急性发作及哮喘持续状态,一、肾上腺素受体激动药 对各种刺激引起支气管平滑肌痉挛有强大的舒张作用。也能抑制肥大细胞释放过敏介质，可预防过敏性哮喘的发作。对炎症过程并无影响。长期应用可使支气管平滑肌细胞2受体减少，对各种刺激反应性增高，发作加重。目前主要发展对2受体有高度选择性的药物，并以吸入给药，用于哮喘急性发作治疗和发作前预防用,支气管扩张药,Beta Agonist,平滑肌舒张,Beta Receptor,AC,G,Gb,GSa,GTP,ATP,cAMP,D,PKA,开放钾通道 轻链激酶

16、活性,钙泵外排钙,麻黄碱(ephedrine)的作用与肾上腺素相似，但缓慢、温和、持久。轻症哮喘和预防哮喘发作。 异丙肾上腺素(isoprenaline)选择作用于受体，对1和2受体无选择性。平喘作用强大，可吸入给药。但心率增快、心悸、肌震颤等不良反应较多。对有严重缺氧或剂量太大的易致心律失常，甚至心室颤动、突然死亡。,2受体激动剂 本类药物对2受体有较强选择性，对1受体无作用。口服有效。采用吸入给药法几乎无心血管系统不良反应。但剂量过大仍可引起心悸、头晕、手指震颤等。 临床常用的有： 沙丁胺醇(salbutamol，舒喘灵) 对2受体作用强于1受体，兴奋心脏作用仅为异丙肾上腺素的110。适用于夜间哮喘发作。,克伦特罗(clenbuterol) 为强效选择性2受体激动剂松弛支气管