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1、正确应用心脏功能标志物,心衰的病理生理 北京大学人民医院 许 俊 堂,心衰基础,心衰的病理生理,前向射血减少 LVEF、SV、 CO（CI）下降 后向瘀血 肺V瘀血、水肿（LVEDP、PCWP） 体V系统瘀血水肿（CVP） 神经内分泌系统激活 SNS、RAAS和细胞因子 ANP、BNP（NT-proBNP）,心衰-病因,心衰是心脏疾病的终末期，主要由左室收缩功能不全引起，主要病因有： 高血压 冠心病 心肌梗死后 原发性心肌疾病 (心肌病) 瓣膜疾病 50 % 的心衰病人患冠状动脉疾病， 75 %有高血压,心衰-患病率,2 % 的西方人患有心衰，超过70岁患病率 10 % 只有50的心衰病人能活
2、过 4 年 由于人口老龄化和心肌梗死存活者增加，心衰的患病率不断增加 是老年人住院的主要原因 心脏病专家从全科医生接收的心衰患者中，大约50最初被误诊,慢性心力衰竭分级方法（美国指南）,阶段A 有心力衰竭危险，但没有心脏结构性病变 阶段B 有心脏结构性病变，但没有心力衰竭症状 阶段C 有心力衰竭症状并有心脏结构病变 阶段D 终末期病人需要特殊治疗,心力衰竭的类型,急性和慢性 收缩性(EF 40% or 35%) 和舒张性 左心、右心和全心(左房压高于12mmHg;右房高于6mmHg；两个心房均高于上述数值) 心房和心室 低排血量和高排血量 代偿性和失代偿性,心衰与心功能不全,心衰（heart
3、failure）： Symptomatic cardiac dysfunction Subjective Symptomatic Failed heart? 心功能不全（cardiac dysfunction） Asymptomatic or both Objective Asymptomatic Failing heart?,心脏应力导致,心肌（脏）损伤 心脏肌钙蛋白 心功能改变 BNP（NT-proBNP） 心功能不全（EF） 心衰（呼吸困难 EF ）,心衰的诊断,心衰面临的挑战,一半误诊 一半漏诊 一半不适当治疗 治疗过度 治疗不足 治疗延迟,心衰的诊断,心衰的误诊和漏诊,误诊 呼吸困难
4、 水肿 漏诊 早期心功能不全 舒张功能不全,BNP(NT-proBNP)的临床应用,心衰/心功能不全的生化标志物,高度敏感和特异 高度稳定 简易和快速检测系统 低成本 可重复性,脑型利钠肽（BNP）,Brain-type Natriuretic Peptide 脑型利钠肽（脑钠肽）,心脏（心肌）应激、损伤和负荷增加的标志物,心脏功能（心衰）的唯一客观指标,心肌细胞,pre-proBNP,血液,信号序列,proBNP,NT-proBNP,BNP,-26 氨基酸 108,-26 -1,1 108,1 76,77 108,NT proBNP的生物化学,由proBNP裂解为 NT-proBNP和 BN
5、P,NT-proBNP ： N-端脑钠肽前体,影响BNP表达和分泌的因素,心肌细胞的伸长，容量负荷增加 心肌缺血（不稳定性心绞痛时BNP增高） 心肌坏死（心肌梗死） 一些细胞因子的作用？ 心肌的肥厚（左室肥厚）,BNP的生理功能,促进尿钠排泄和利尿作用 扩张血管 拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）,NT-proBNP与心功能不全,心衰标志物 心功能不全标志物 心功能标志物,NT-proBNP诊断急性心衰,NT-proBNP在急诊的应用,急性心衰的诊断 排除心衰 呼吸困难的鉴别诊断,急性心衰的诊断流程,对于急性心衰的诊断，临床对于有呼吸困难者应首先了解病史和进行体检，然后进行心电图、X
6、线胸片和NT-proBNP检查 如果NT-proBNP低于300pg/ml，则排除心衰的诊断 如果NT-proBNP在300-1800pg/ml之间，应考虑年龄因素对诊断界值（cutoff value）的影响 如果NT-proBNP大于1800pg/ml，急性心衰的诊断基本成立,急诊室心衰的诊断流程,急性心衰诊断的年龄分层界值,BNP(NT-proBNP)与慢性心衰,制造商推荐125/450 pg/ml作为慢性心衰的切点 125 pg/ml 针对年龄 75 岁病人 99.7% 敏感性 51.7% 特异性 99.6% NPV 450 pg/ml 针对年龄 75 岁病人 99.0% 敏感性 33.
7、0% 特异性 89.7% NPV,NT-proBNP诊断慢性心衰切点,BNP,9.7,14.3,20.7,32.4,BNP (pg / ml), 41,41 - 97,98 - 238, 238,% Mortality,Anand et al. Circulation, 2003; 107:1278,BNP and Prognosis in the Val-HEFT study,5000 subjects LVEF 40% NYHA II-IV Receiving ACEI Randomized to Valsartan or Placebo,Serial BNP Testing and Pr
8、ognosis,ValHEFT study, Latini et al, Am J Med 2006; 70: 23-30,Median,n=1679,n=229,n=462,n=1370,low low,high low,lowhigh,high high,Baseline,4-Months,Event Free Survival %,1600,1200,800,400,0,100,80,60,40,Heart Failure &/or Death,ns,*,*,Days,-50,-25,0,25,50,4,12,24,Months,Valsartan,Placebo,P 0.001,P =
9、 0.006,P 0.001,*Least squares mean change SEM.,BNP (pg/ml),Latini R. Circulation 2002,缬沙坦治疗对BNP的影响,Rousseau MF. JACC 2002,严重心力衰竭中螺内酯改善神经激素水平,NT-proBNP（BNP）与急性冠状动脉综合征,BNP与缺血相关,Patients with non-ST elevation ACS NT-proBNP adds substantial information to TIMI risk score and ACC/AHA classification Bazzi
10、no et al. Eur Heart J 2004; 25:1-8,0-2,3-4,5-7,NT-proBNP as predictor of short-term outcome in patients with ACS: PRISM C Heeschen, C Hamm et al. Circulation 2004; 110,Association between baseline NT-proBNP and cardiac event rate during 30 days of follow up (n = 1392), 250 pg/ml, 250 pg/ml,Dynamic r
11、isk assessment in patients with ACS using serial NT-proBNP measurements Heeschen, C Hamm et al. Circulation 2004; 110,Despite low NT-proBNP levels on admission (baseline 250 pg/ml), an increase in NT-proBNP levels during the following 72h indicated adverse clinical outcome,Dynamic risk assessment in
12、 patients with ACS using serial NT-proBNP measurements Heeschen, C Hamm et al. Circulation 2004; 110,In patients with high NT-proBNP levels on admission (baseline 250 pg/ml), rapid decline over 72h indicated low cardiac risk during the following 27 days. Patients with consistently high NT-proBNP lev
13、el continued to be at increased cardiac risk,NT-ProBNP and Early Invasive Strategy,GUSTO IV study, James et al, AHA 2004,NT-proBNP、肌钙蛋白T与ACS患者血管重建的效果,James SK, GUSTO-IV substudy. JACC. 2006,NT-proBNP（BNP）小结,BNP（NT-proBNP）升高的潜在原因（心脏原因）,心衰 舒张功能不全 急性冠状动脉综合征 高血压伴左室肥厚 瓣膜性心脏病(主动脉缩窄，二尖瓣返流) 房颤 炎症性心脏疾病,BNP（N
14、T-proBNP）升高的潜在原因（非心脏原因）,急性肺栓塞 肺动脉高压（原发性或者继发性） 脓毒血症（可能由于组织低氧或者继发心肌抑制） 慢性阻塞性肺疾病伴肺心病或者呼吸衰竭 甲亢 急性或者慢性肾功能衰竭 腹水性肝硬化,BNP在急诊室的临床应用,急性心衰的诊断和排除诊断 心源性与肺原性呼吸困难的鉴别诊断 心源性与肺原性水肿的鉴别诊断,BNP在心力衰竭的临床应用,心功能不全的早期诊断（还未出现血液动力学变化） 心力衰竭的排除诊断（高的阴性预测值） 心力衰竭的危险分层 心力衰竭的治疗决策 心力衰竭治疗效果的评估,BNP在ACS的临床应用,对NSTE-ACS、介入治疗等患者进行危险分层(可与Trop
15、onin T 联合检测) 和治疗决策 AMI后采取个性化的恢复措施 ACS病人中远期预后的判断,BNP的临床应用,心脏移植术的指征 BNP 可能对确定哪些病人需要安装ICD有帮助 各种心脏相关因素心脏功能的评价 识别药物的心脏毒性作用(如肿瘤和精神病治疗时),BNP潜在的临床应用,在一般人群，NT-proBNP具有很强的死亡和心衰预测价值，可以使用NT-proBNP对高危人群进行危险评估 在老年人，NT-proBNP是预测一般人群将来发生死亡强有力的标志物 NT-proBNP升高可以预测高血压患者发生死亡、心肌梗死和脑卒中可能性 在50 - 89岁的一般人群，NT-proBNP比CRP更能预测死亡和发生第一次心血管事件可能性,BNP潜在的临床应用,慢性阻塞性肺部疾病、急性肺栓塞的危险分层 NT-proBNP被用作手术患者术前风险评估，术后危险分层，和作为手术患者许多治疗决策的重要依据 对于先天性心脏病、瓣膜病手术时机的掌握，NT-proBNP也许会成为一个新的参考依据 有观察显示，房颤患者增高的NT-proBNP水平与将来发生脑卒中的可能性相关,
