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1、内科常见护理诊断及措施,主讲人：,一、清理呼吸道无效：与痰液粘稠咳不出有关,1.病情观察:密切观察咳嗽、咳痰的情况，详细记录痰液的颜色、量和性质。 2.为病人提供安静、舒适的病室环境和休息：保持室内空气清新、洁净、注意通风，室温18-20度，湿度50%- 60%，以充分发挥呼吸道的自然防御功能，采取坐位或半坐位有助于改善呼吸和 排痰。,一.清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物过多，痰液粘稠滞留呼吸道或病人,疲乏，胸痛、意识障碍导致咳嗽无效，不能或不敢咳嗽,清理呼吸道无效：与痰液粘稠咳不出有关,3.使每天饮水量达1.5-2升，有利于呼吸道黏膜的湿润，以促进排痰。，避免油腻、辛辣的刺激食物，应给与充足的
2、水分，素3饮食:应概予充足够热量饮食，适当增加蛋白质和维生,4 .有效的咳嗽：作用在于加大呼气压力，增加呼吸气流迅速提高咳嗽的频率，适合于神志清醒一般状况良好，能够配合的病人。a.首先应指导病人掌握有效排痰的方法，b.经常变换体位有利于痰液咳出，c.对胸痛不敢咳嗽的病人可用双手或枕头压胸部，避免咳嗽时胸廓扩展牵拉而引起疼痛，d.气道湿化：适用痰液粘稠不易咳出者，包括湿化治疗和雾化治疗， 5.体位引流和机械吸痰：适用于肺脓肿、支气管扩张等大量痰液排出不畅时，禁用有明显呼吸困难和发绀者，机械吸痰每次吸引少于15秒，两次间隔时间应大于3分钟，吸痰动作要迅速、轻柔、严格无菌操作、避免呼吸道交叉感染。
3、6.用药护理：用药期间注意观察药物的疗效及不良反应。,二、气体交换受损：与呼吸道痉挛，气管炎症有关。,1.病情观察：判断呼吸困难类型并动态评估病人呼吸困难的严重程度，监测血氧饱和度的变化。 2.环境与休息：保持安静、整洁、湿度适宜，哮喘病人避免湿度过高及存在过敏原。 3.保持呼吸道通畅：协助病人清除 呼吸道分泌物及异物。 4.氧疗和机械通气的护理 ：密切观察氧疗的效果及不良反应，吸入高浓度氧或纯氧不应该超过24小时。,气体交换受损,5.控制输液速度和总量：病人24小时内输液总量控制在1500毫升内为宜，输液速度20-30滴每分。 6.心理护理：呼吸困难病人常影响日常生活及睡眠而心情烦躁、痛苦、
4、焦虑。应与家人一起安慰鼓励病人，帮助树立战胜疾病的信心，稳定病人情绪，以降低交感神经兴奋性，有利于减轻呼吸困难。 7.病情监测：密切观察呼吸困难有无改善，发绀是否减轻，听证肺部湿罗音是否减少，监测血氧饱和、血气分析结果是否正常等。若病情加重或血氧饱和降低到94%以下，立即报告医生。,三、活动无耐力：与呼吸功能受损导致机体缺氧状态有关。,1.保证充足的休息:尽量减少不必要的护理操作，保持病房安静，采取体位从病人自觉舒适为原则，穿着宽松的衣服，并避免盖过厚的被子，加重不适。 2.呼吸训练：指导慢性阻塞性肺气肿病人做腹式呼吸和缩唇呼吸的训练。 3.逐步提高活动耐力：保证充足睡眠的基础上与病人协商并制
5、定出日间的休息与活动计划，在病情允许的情况下鼓励病人做一些适宜的有氧活动.,四、舒适改变：鼻塞、流涕、咽痛、头痛 与病毒、细菌感染有关。,1.病情观察：观察生命体征及主要症状，尤其是体温咽痛、咳嗽等的变化。 2.环境和休息：保持室内温湿度适宜和空气流通，病情较重或年老者卧床休息为主。 3.饮食:选择清淡富含维生素、易消化的食物并保证足够的热量，发热者适当饮水。 4.口腔护理:进食后漱口防止口腔感染。 5.防止交叉感染：注意隔离病人，减少探视以免交叉感染。,五、潜在并发症：肺心脑病,1.休息与安全：病人绝对卧床休息，呼吸困难者取半卧位，有意识障碍者，予床档进行安全保护，必要时专人护理。 2.吸氧
6、护理：持续低流量、低浓度给氧，流量1-2升每分，浓度在25%-29%，防止高浓度吸氧抑制呼吸，加重缺氧和二氧化碳潴留。 3.病情观察：定期监测动脉血气分析，出现头疼、烦躁不安、表情淡漠、精神错乱、嗜睡和昏迷等症状时，及时通知医生并协助处理。,六、睡眠型态紊乱:疾病引发的疼痛,接收治疗有关。,1.评估以往的睡眠时间、方式、睡眠量、睡眠程度、睡眠习惯。 2.容易影响病人睡眠的各种干扰和排除方法。 3.病人的精神状态是否精神萎靡、倦怠。 4.观察和记录病人夜间连续睡眠的时间、程度。 5.病人的行为表现及肥胖体征；有无轻度一过性眼球震颤、轻微手颤、眼睑下垂、眼有黑圈、常打哈欠和更换姿势。,睡眠型态紊乱
7、,6.观察和记录治疗、护理对病人睡眠干扰的程度。 7.病人的心理状态。,七、自理缺陷：身体虚弱，体力不支。,1评估病人生活自理的能力：如进食、穿衣/修饰、沐浴、入厕、躯体活动。 2病人的身体状况。 3病人的感知/认识能力。 4病人神经肌肉的分级水平。 5病人骨骼受损的程度。 6病人是否需要辅助器材或出院后需要家庭健康照顾。,八、有皮肤受损的危险：长期卧床,1.评估病人躯体活动能力。 2.病人营养状况，如有无水肿、消瘦、肥胖。 3.周围血液循环，如皮肤温度、湿度。 4.病人对皮肤受压的感知情况，能否自主更换体位。 5.外来压力对病人的影响情况。 6.温度有无过高或过低，环境湿度。,有皮肤受损的危
8、险,7.病人放射治疗史。 8.病人有无大、小便失禁。 9.监测卧床病人骨骼隆突处皮肤的颜色、温度，有无发红、反应性出血、刺激、疼痛等。,九、疼痛：各种炎症,1.重视病人的主诉，如疼痛等。 2.评估病人的行为表现，如面部表情有无呻吟、哭泣、愁眉苦脸，强迫体位。 3.疼痛部位、性质、程度、持续时间、发作特点。 4.病人疼痛减轻/加重的因素。 5.病人生活情况，如睡眠、月经、性生活等方面。 6.疼痛对病人生活、心理、工作造成的影响。,十、体温过高：感染,1.发热起病的急或缓、持续时间。 2.发热的诱因，如是否有拔牙史、不洁饮水史。 3.发热后作过那些处理。 4.女病人的月经史、妊娠史。 5.环境的温
9、度 6.生命体征的改变。 7.病人的全身一般情况，如营养状况、神志状态等。,体温过高,8.血、尿、便三大常规检查。 9.血沉测定、血培养、肝功能及肾功能测定。 10.X线胸片检查、腹部B超检查。,十一、营养失调：低于机体需要量,1.病人的年龄 2.病人的饮食营养史 3.病人目前的饮食状态 4.病人的营养知识 5.监测24h出入水量 6.监测体重 7.监测血清电解质,营养失调,8.监测生命体征 9.观察病人咀嚼、吞咽和自我进食的能力 10.监测红细胞、白细胞总数，血红蛋白、血清白蛋白水平。若白蛋白水平25g/L,为严重营养不良。,十二、便秘：长期卧床，活动过少,1病人的排便类型:是否常用缓泻剂或
10、灌肠解决排便问题。 2便秘的伴随症状，如嗜睡、厌食、虚弱等。 3病人的日常生活方式，如活动程度、职业、工作性质 4近期药物治疗情况，如是否用过抗生素、铁剂、抗酸剂等 5粪便的颜色、气味、硬度、形状及成分,便秘,6病人摄入食物的种类、量，摄入液体的种类和量 7病人的全身一般情况，如是否消瘦、虚弱等表现 8检查肛周有无痔、肛裂 9评估病人排便的环境 10肛门指检了解有无肿块,十三、心输入量减少：压力负荷改变：如高血压,1、血压及脉压差。 2、脉搏、心率(速率及节律)。 3、呼吸的频率、节律及深度。 4、皮肤、粘膜的颜色、湿度及弹性。 5、肢端的颜色及温度。 6、尿量、尿比重。,十四、潜在并发症-上
11、消化道出血,1.既往的健康状况，有无相关疾病 2.大便隐血试验 3.出血的方式：黑粪或呕血 4.出血的观察： （1）大便的颜色、性质、形状、量和次数 （2）呕吐物的颜色、性质、形状、量和次数,上消化道出血,5.出血量的估计： （1）粪便隐血试验阳性:每日出血量在5ml以上 （2）黑粪：每日出血量在5070mL以上 （3）呕血：胃内储积血量在250300mL以上,十五、腹泻：肠粘膜分泌增多，如感染、中毒等,1.大便的量、颜色，有无脓血、红白冻子及里急后重。 2.是否伴有腹痛，腹痛的性质、程度、部位。 3.腹部有无压痛、反跳痛、有无包块。 4.病人的精神状态、食欲、营养状况（包括体重、皮下脂肪的厚度、皮肤的弹性、色泽等）。,腹泻,5.既往史：尤其是消化系统疾病，胃肠手术史。 6.实验室检查：血、大便常规检查，血电解质测定，大便培养及药敏试验等。,谢 谢 ！,
