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1、2009 NCCN 成人癌痛临床实践指南 解 读,上海交通大学医学院附属新华医院 沈 伟,医学目的,1.治愈(Cure) 2.延长生命 (Prolong life) 3.提高生活质量 (Improve the quality of life),重新定医疗方向 治愈-控制疾病 ( Cure- Controlling the disease ) 照顾-末期照顾 症狀控制 ( Care-Terminal Care Symptom Control ),治愈性治疗 Curative Treatment 支持性治疗 Supportive Treatment 缓和性治疗 Palliative Treatme
2、nt,缓和性治疗,生 死,自然的过程,缓和性治疗,WHO姑息治疗的原则,姑息治疗应尽早地用于肿瘤的早期,与放疗、化疗相结合; 姑息治疗的基础和前提：缓解疼痛及其造成的痛苦症状; 正确对待死亡肯定生命,并把死亡看成一个正常的过程;对死亡既不延长也不促进; 对患者全身心照顾,使患者尽可能主动生活; 医疗服务延伸至家属，给家属提供一个支持系统,妥善地照顾患者,正确处理后事，平稳度过居丧期。,为何发展姑息医学,大众的需要 医疗的需要 人性与科技整合 全人照顾 团队密切合作,治“病“? 治生病的“人“?,疼痛,定义 疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验。,最常见的肿瘤相关症状之一
3、，镇痛是中晚期癌症患者的主要治疗，有时甚至是唯一有效的治疗,癌痛病理生理学分类,伤害感受性 躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活疼痛感受器引起； 疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织； 躯体伤害感受性疼痛：能精确定位，主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛 内脏伤害感受性疼痛：常更加弥散，表现为钝痛和痉挛痛。 神经病理性 外周或中枢神经系统遭受伤害引起； 可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。,NCCN 成人癌痛指南 主要内容,癌痛的药物治疗： 阿片类药物治疗 癌痛的筛查和评估 短效阿片类药物治疗 控缓释剂型的维持治疗 滴定、维持、转换、副作用防治 后续随访,癌痛治疗的相关问题： 药物及非药物手段 N
4、SAIDs治疗策略 神经痛的药物治疗 骨转移疼痛的治疗 特殊疼痛问题 介入治疗策略 社会心理支持 患者与家属宣教 专科会诊,NCCN成人癌痛临床实践指南,本指南由NCCN成人癌痛专家组制订，在很多重要 领域具有独树一帜的观点： 疼痛强度必须量化； 必须进行正规的疼痛评估； 必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估； 必须提供社会心理支持； 必须向患者提供有关的教育材料。,NCCN成人癌痛临床实践指南,更多强调全面疼痛评估和反复评估的重要性 更多关注患者的生存质量 “全面再评估”和“每次随访时评估”中都加入了“满足患者对舒适度和功能需求的期望目标” 专科会诊时加入“精神关怀” 更多注重不良反应的预防，
5、而且在阿片类药物的副作用中加入了“呼吸抑制”和“阿片类药物毒性综合征” 神经病理性疼痛的部分治疗药物，剂量和给药方式有所变化,WHO三阶梯 VS. NCCN 指南,WHO基本原则 按阶梯给药 尽量口服 按时给药 个体化 注意具体细节,NCCN指南 按阶梯给药 二阶梯弱化 尽量口服 按时给药 短效阿片滴定灵活 个体化 注意具体细节,是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系,癌痛的筛查和评估,癌痛的全面评估 病因、病史、治疗及疗效、合并症、 体格检查、影像学资料等 癌痛程度评估（特殊人群的评估及延伸阅读） 不说不等于不痛 老年不等于疼痛 老年更不等于无痛 疼痛对生活质量的影响（七个方面）,全面筛
6、查和评估,疼痛 筛查,强度 静息时/运动时 位置 病理生理学 躯体性/内脏性 /神经病理性 时间因素 持续性/间断性 /爆发的 疼痛史 病因 病史 社会心理因素 治疗不充分的 危险因素 患者目标/期望： 舒适度/功能需求,确定疼痛强度和性质 要求患者描述疼痛性质(例如，钝痛、烧灼样痛等) 见疼痛强度评分,疼痛评分0,疼痛评 分 = 0,每次后续随访时 重新筛查,全面筛查,未控疼痛治疗,评估,与肿瘤急症无关的疼痛,与肿瘤急症相关的疼痛： 骨折或承重骨骨折先兆 脑转移 硬膜外转移 软脑膜转移 与感染相关的疼痛 内脏穿孔 (急腹症),未使用 阿片类药物的患者,使用 阿片类药物的患者,见未控疼痛的治疗
7、,疼痛评分7-10或 疼痛评分4-6,根据上述步骤进行止痛+如有临床指征进行肿瘤急症的针对性治疗 (例如：手术、激素、放疗、抗生素),疼痛强度评分,临床常用的量表为数字评分量表和分类量表 数字评分量表 口述：“你有多痛？”评估范围从0 (无痛) 到10 (痛到极点) 书写：“在描述你疼痛程度的数字上画圈。” 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛 痛到极点 分类量表： “你有多痛？” 无 (0) 轻度 (1-3) 中度 (4-6) 重度 (7-10),疼痛的行为学评估,1= behavior occuured even briefy 0= behavior not occurred
8、,With movement,At rest,Vocal complains： non- verbal Expression of pain: not in words, but moms, groans, cries, gasps,2. Facial grimaces/ winces： Furrowed blows, tightened lips, jaw drops, decreased expressions,3. Bracing：,4. Restlessness:,5. Rubbing：,6. Expressed vocal complains：verbale,Total Score
9、=,对无语言表达能力的患者，目前可选择的评估方法多达30余种，但无公认可信的评估工具( Stolee et al, JAGS, 2005，Herr K et al, JPSM, 2006),生活质量的影响和评估,未控疼痛的治疗,未曾使用阿片类药物的患者,疼痛评 分7-10 (疼痛急症),疼痛评 分1-3,疼痛评 分4-6,快速进行短效阿片类药物剂量滴定 开始针对肠道症状进行处理c 识别和治疗副作用c 如有指征，可加用非阿片类镇痛药 提供社会心理支持e 对患者与家属进行宣教f,进行短效阿片类药物剂量滴定b 开始针对肠道症状进行处理c 识别和治疗副作用c 如有指征，可用非阿片类镇痛药d 提供社会心
10、理支持e 对患者与家属进行宣教f,如果患者未使用镇痛药，可考虑使用非阿片类的NSAID或对乙酰氨基酚g 或 考虑进行短效阿片类药物剂量滴定b 开始针对肠道症状进行处理c 识别和治疗副作用c 如有指征，使用非阿片类镇痛药d 提供社会心理支持e 对患者与家属进行宣教f,见短效阿片类药物对中-重度疼痛的疗效,在24小时内全面再评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标,在24-48小时内全面再评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标,在24-72小时内全 面再评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标,见 后 续 治 疗,见短效阿片类药物对中-重度疼痛的疗效,强调,短效阿片类药物治疗中度、重度或
11、加重的疼痛,疼痛评分4或 出现疼痛急症的临床征象,未使用 阿片类药物,口服 (60分钟达峰),疼痛评分未变或增加,由医护人员进行静脉i注射 (15 min达峰) 或患者自控镇痛,静滴i1-5 mg硫酸吗啡或等效药物,疼痛评分降至4-6,使用 阿片类药物,给药 60 分钟 后再评估 疗效和 副作用,计算前24小时所需总量 计算爆发痛 剂量，即前24 小时总量的10%-20%， 给药时将该量增加50%-100%,计算前24 小时所需总量，转换为等效的静滴总剂量，并增加10%,口服515 mg即释硫酸吗啡或等效药物,未使用 阿片类药物,使用 阿片类药物,给药 15分钟 后再评估 疗效和 副作用,疼痛
12、评分降至0-3,剂量加倍(50%),给药60 分钟后再评估,按需给予当前 有效剂量 给药2-3 小时 后再评估以确定有效剂量,如果2-3个剂量周期后疗效不佳j， 考虑静脉滴定或全面疼痛评估,重复相同剂量,随访24小时 计算24 小时总量 转换成长效药物 计算24 小时 总量的10%20% 作为爆发痛剂量,疼痛评分未变或增加,疼痛评分降至4-6,疼痛评分降至0-3,剂量加倍(50%),给药15 分钟后再评估,如果2-3个剂量周期后疗效不佳j， 考虑改变策略或全面疼痛评估,重复相同剂量,后续治疗,初始剂量,后续剂量,按需给予当前 有效剂量 给药2-3 小时 后再评估以确定有效剂量,控缓释阿片维持治
13、疗,一般原则 使用恰当的止痛剂量 根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量 增加按时以及按需给药的剂量（爆发痛的剂量），必要时停用复合剂型 患者出现难治的副作用，且疼痛评分4分，考虑阿片止痛药减量25%，再评估止痛效果 在5个半衰期达到稳态 阿片转换的原则：止痛效果差；不能耐受的副作用 步骤：1 计算24h总量； 2 计算等效剂量； 3 根据疼痛控制情况决定实际用量； 4 计算单次剂量。,阿片类药物的处方、滴定和维持,维持治疗原则 持续性疼痛，最好按时给予阿片类药物，同时处方短效药物治疗爆发痛 阿片类药物止痛剂量稳定时，短效更换为长效来控制慢性持续性疼痛 缓释阿片类药物无法缓解的疼痛，给
14、予解救剂量的短效阿片类药物解救治疗 患者持续需要使用短效阿片类药物，或按时给药的阿片类药物剂量在峰值或给药结束时无法缓解疼痛，可增加缓释阿片类药物的剂量。,不同强阿片类药物剂量转换,特殊疼痛的处理,与炎症有关的疼痛试用NSAIDs或糖皮质激素 不伴有肿瘤急症的骨痛考虑NSAIDs或理疗等 神经压迫或炎症试用糖皮质激素 神经病理性疼痛 阿片类药物无法充分缓解：试用抗抑郁药、 抗惊厥药和局部药物；合理剂量试用23周后结果不理想：考虑疼痛科转诊/疼痛专科医师会诊或求助于麻醉师/神经外科医师 预期对抗肿瘤治疗可能有效的疼痛病变试用放疗、激素或化疗,神经病理性疼痛止痛处方建议,抗惊厥药物 加巴喷丁 10
15、0mg-300 mg/d起始（900-3600 mg/d） 普瑞巴林的剂量改为150-300 mg/d，分3次给药 抗抑郁药物 阿米替林 25mg qd 起始 文法拉辛的剂量改为50-75 mg/d，分2-3次给药（75 -225） mg/d 度洛西汀的剂量改为30-60 mg/d（60-120mg/d） 局部药物 利多卡因贴剂 1%双氯芬酸钠凝胶或贴剂180mg qd or BID,修改,修改,短效阿片药物滴定,2005版NCCN指南的阿片滴定方法,SIGN 2008版短效阿片药物滴定方法,我国适合的滴定方法和策略,控释吗啡滴定,控释吗啡滴定适应症： 非严重性疼痛 依从性差或门诊患者 剂量确
16、定 成人，规律口服弱阿片类药物疼痛不控:30mg 老年人，虚弱患者:10mg 牛津临床姑息治疗手册,控缓释阿片维持治疗,国内阿片药物维持治疗常见问题 副作用及晚期患者合并症状控制经验不足； 药物转换比较随意，转换剂量不准确； 同时使用两类阿片药物； 剂量调整过于谨慎或盲目追求大剂量。,爆发痛的治疗,应给予短效阿片药物治疗； 剂量选择: 一般为日剂量的10-20%或1/6; 药物选择：常用口服吗啡 国内治疗爆发痛常见的问题： 缺乏病因评估 多采用有创途径 剂量不合理 药物、剂型单一,非甾体抗炎药(NSAID)和对乙酰氨基酚处方,原则 如果2种NSAIDs治疗无效，调整治疗方案 如果治疗有效，但由于出现不良反应，
