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1、ARDS机械通气：如何应对高碳酸血症,利益冲突,Carefusion Drger Medical Hamiltion Maquet Medtronic (former Covidien) Taema,病例摘要,男性，70岁，2001年1月9日入院 IBW 60 kg 咳嗽，咳痰12天，发热4天，呼吸困难1天 12天前 咳嗽, 咳黄粘痰, 伴全身乏力 4天前 寒战高热，体温39.5C CXR：肺部感染，右上肺膨胀不全 头孢呋肟治疗无效 1天前 呼吸困难，紫绀，伴血压下降(50/20 mmHg),病例摘要,入ICU时 BT 37.2C HR 130 bpm BP 84/40 mmHg (DA 10
2、 g/kg/min) SpO2 78% RA 双肺散在湿罗音,病例摘要,病例摘要,呼吸支持(CMV) FiO2 100% PEEP 15 cmH2O Vt 360 ml RR 20 bpm,ABG pH 7.15 PaCO2 65 mmHg PaO2 60 mmHg HCO3 22 mmol/L,如何有效降低PaCO2,降低PaCO2的方法,增加MinVent 增加Vt 加快RR 减少Vd/Vt 减少VCO2,PaCO2 ,VCO2 MinVent (1 Vd/Vt),增加Vt伴随Pplat升高,延长Tins,增加Flow,Pplat,Pplat,Pplat,增加Vt伴随Pplat升高,pH
3、7.15, PaCO2 65 mmHg,Pplat 30 cmH2O?,增加Vt至7 ml/kg,Pplat 35 cmH2O?,Y,N,气压伤风险增加,降低PaCO2的方法,增加MinVent 增加Vt 视Pplat而定 加快RR 减少Vd/Vt 减少VCO2,PaCO2 ,VCO2 MinVent (1 Vd/Vt),增加RR提高MinVent,Richard JC, Brochard L, Breton L, et al. Influence of respiratory rate on gas trapping during low volume ventilation of pati
4、ents with acute lung injury. Intensive Care Med 2002; 28: 1078-1083,增加RR提高MinVent,Vieillard-Baron A, Prin S, Augarde R, et al. Increasing respiratory rate to improve CO2 clearance during mechanical ventilation is not a panacea in acute respiratory failure. Crit Care Med 2002; 30: 1407-1412,增加RR提高Min
5、Vent,Texp,增加RR提高MinVent,Texp,增加RR提高MinVent,Texp,增加RR提高MinVent,Vieillard-Baron A, Prin S, Augarde R, et al. Increasing respiratory rate to improve CO2 clearance during mechanical ventilation is not a panacea in acute respiratory failure. Crit Care Med 2002; 30: 1407-1412,降低PaCO2的方法,增加MinVent 增加Vt 视Pp
6、lat而定 加快RR 视呼气流量时间曲线而定 减少Vd/Vt 减少VCO2,PaCO2 ,VCO2 MinVent (1 Vd/Vt),病例摘要,呼吸支持(CMV) FiO2 100% PEEP 15 cmH2O Vt 360 ml RR 20 bpm,ABG pH 7.15 PaCO2 65 mmHg PaO2 60 mmHg HCO3 22 mmol/L,增加MinVent 增加Vt Pplat 35 cmH2O 加快RR 呼气流量时间曲线提示无法增加RR,减少呼吸机管路死腔,Hinkson CR, Benson MS, Stephens LM, et al. The effects of
7、 apparatus dead space on PaCO2 in patients receiving lung-protective ventilation. Respir Care 2006; 51(10): 1140-1144,增加呼吸机管路死腔,Campbell RS, Davis K Jr, Johannigman JA, et al. The effects of passive humidifier dead space on respiratory variables in paralyzed and spontaneously breathing patients. Res
8、pir Care 2000; 45(3): 306-312,减少呼吸机管路死腔,去除HME (60 ml) Vd/Vt 6% (p = 0.01) PaCO2 5 mmHg (p = 0.007) 再去除延长管(55 ml) Vd/Vt 5% (p = 0.007) PaCO2 6 mmHg (p = 0.03),Hinkson CR, Benson MS, Stephens LM, et al. The effects of apparatus dead space on PaCO2 in patients receiving lung-protective ventilation. Res
9、pir Care 2006; 51(10): 1140-1144,降低PaCO2的方法,增加MinVent 增加Vt 视Pplat而定 加快RR 视呼气流量时间曲线而定 减少Vd/Vt 视HME和延长管使用情况而定 减少VCO2,PaCO2 ,VCO2 MinVent (1 Vd/Vt),病例摘要,呼吸支持(CMV) FiO2 100% PEEP 15 cmH2O Vt 360 ml RR 20 bpm,ABG pH 7.15 PaCO2 65 mmHg PaO2 60 mmHg HCO3 22 mmol/L,增加MinVent 增加Vt Pplat 35 cmH2O 加快RR 呼气流量时间曲
10、线提示无法增加RR 减少Vd/Vt 没有使用HME和延长管,危重病患者的镇静镇痛治疗,Belleville JP, Wards DS, Bloor BC, et al. Effects of intravenous dexmedetomidine in humans I. sedation, ventilation, and metabolic rate. Anesthesiology 1992; 77: 1125-1133,降低PaCO2的方法,增加MinVent 增加Vt 视Pplat而定 加快RR 视呼气流量时间曲线而定 减少Vd/Vt 视HME和延长管使用情况而定 减少VCO2 视患者
11、自主呼吸及躁动情况而定,PaCO2 ,VCO2 MinVent (1 Vd/Vt),病例摘要,呼吸支持(CMV) FiO2 100% PEEP 15 cmH2O Vt 360 ml RR 20 bpm,ABG pH 7.15 PaCO2 65 mmHg PaO2 60 mmHg HCO3 22 mmol/L,增加MinVent 增加Vt Pplat 35 cmH2O 加快RR 呼气流量时间曲线提示无法增加RR 减少Vd/Vt 没有使用HME和延长管 减少VCO2 患者深度镇静，无自主呼吸,ARDS患者的俯卧位通气改善氧合,Gattinoni L, Tognoni G, Pesenti A, e
12、t al. Effect of prone positioning on the survival of patients with acute respiratory failure. N Engl J Med 2001; 345: 568-573,ARDS患者的俯卧位通气改善氧合,Sud S, Friedrich JO, Adhikari NKJ, et al. Effect of prone positioning during mechanical ventilation on mortality among patients with acute respiratory distre
13、ss syndrome: a systematic review and meta-analysis. CMAJ 2014; 186: E381-E390,ARDS患者的俯卧位通气改善氧合,俯卧位改善PaO2/FiO2,PEEP降低,Pplat降低,增加Vt,病例摘要,呼吸支持(CMV) FiO2 100% PEEP 15 cmH2O Pplat 35 cmH2O Vt 360 ml RR 20 bpm,ABG pH 7.15 PaCO2 65 mmHg PaO2 60 mmHg HCO3 22 mmol/L,假设： 俯卧位后PaO2 150 mmHg，顺应性从18 ml/cmH2O增加到25
14、 ml/cmH2O 措施： 调整PEEP 10 cmH2O，此时Pplat 24.5 cmH2O (Vt 360 ml) 若允许Pplat 30 cmH2O，则Vt可增加至500 ml,ARDS患者的俯卧位通气,Gattinoni L, Vagginelli F, Carlesso E, et al. Decrease in PaCO2 with prone position is predictive of improved outcome in acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med 2003; 31: 2727-2733,45
15、%的患者(94/209)俯卧位后PaCO2下降 -6.0 5.6 mmHg (p 0.0001),病例摘要,呼吸支持(CMV) FiO2 100% PEEP 15 cmH2O Pplat 35 cmH2O Vt 360 ml RR 20 bpm,ABG pH 7.15 PaCO2 65 mmHg PaO2 60 mmHg HCO3 22 mmol/L,若俯卧位后PaO2没有任何改善，还有什么措施降低PaCO2?,降低PaCO2的其他措施,碳酸氢钠? 高频振荡通气(HFOV)? 体外膜氧合(ECMO) 体外CO2清除(ECCO2R) 允许性低氧血症?,90,60,25,珠峰攀登者的动脉氧合,Gr
16、ocott MP, Martin DS, Levett DZ, et al. Arterial blood gases and oxygen content in climbers on Mount Everest. N Engl J Med 2009; 360: 140-149,珠峰攀登者的动脉氧合,Grocott MP, Martin DS, Levett DZ, et al. Arterial blood gases and oxygen content in climbers on Mount Everest. N Engl J Med 2009; 360: 140-149,机械通气患者的
