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1、江西省医学检验质量控制中心 万本愿,临床形态学质量控制,临床形态学检查的范畴,1、骨髓细胞形态学检查 2、血液细胞常规涂片形态学检查 3、尿有形成分涂片检查 4、细菌直接涂片检查 5、脑脊液、浆膜腔积液细胞形态学检查 6、各种分泌物涂片细胞学检查 7、其他检查（如寄生虫检查）,一、血细胞形态学质量管理,1、概述 2、血细胞形态学质量控制 3、血细胞形态学检验存在的问题 4、细胞形态学检查质量管理的现状,1、概述 质量控制伴随着各种高端科技在检验医学中的不断应用，有力的确保了临床检验的准确性和有效性。为患者疾病的快速诊断及快速治疗提供了可靠的依据。随着社会的进步，时代的发展以及患者保健意识的提高
2、，对医学检验也提出了更高更优的要求，因此，注重质控的分析，已经是必然的趋势。组织与开展临床实验室细胞形态学的质量控制、 质量评价活动，对促进与提高我省血液细胞学检验的质量和水平有重要作用。,骨髓细胞形态学检查是血液细胞形态学研究和血液病诊断的主要方法，根据骨髓涂片观察细胞数量和质量的变化，可以反映大多数血液病的病变状况。全面质量管理是对临床检验全过程进行标准化管理，质量控制是全面质量管理的重要环节，是检验结果准确、及时、有效的保证。质量控制又可分为室内质量控制和室间质量评价。由于各实验室所用的仪器、试剂、方法、检验人员素质的不同，检测结果往往差异较大，各实验室的结果缺乏认同性，往往为临床诊疗工
3、作带来负面影响，因此加强包括从采集标本到发出报告的全面质量管理有十分必要的意义，即做好分析前、分析中和分析后的质量管理非常重要 。,2 、血细胞形态学质量管理,分析前 分析中 分析后,1、人员 2、建制 3、仪器、设备、试剂 4、实验方法 5、患者 6、申请单 7、玻片 8、取材部位 9、涂片 10、送检,1、形态学特征问题 2、染色 3、分类 4、组化 5、报告,1、存档 2、反馈,1、参加室间控制的必要性 2、血细胞形态学图像的建立 3、计算机网络的建立 4、评分标准的建立,室内质控 室间评价,分析前质量管理人员,形态学检验专业人员应具有高的素质，较高的形态学检验水平，全面的临床与血液学及
4、有关边缘学科知识。而目前我省从事血细胞形态学检验技术人员水平参差不齐，部分人员未参加过专业培训就从事该检查工作。从事血细胞形态学检验人员上岗前应该接受正规系统培训。针对上述情况，我省在2012年举已办了两期血细胞形态培训班，并授予上岗合格证书。,分析前质量管理建制,多数医院由检验科临检室承担血液涂片和骨髓细胞形态分类检验。部分三级医院设有专门实验室，如血液研究室、细胞室，有的医院则由病理科兼任。由于隶属关系不同，非属检验科室一般不会参加检验中心和检验学会组织的学术活动和质量控制活动，给血细胞全面质量控制管理和参与均带来不便。因此，所有相关科室均应参加质量控制活动。,分析前质量管理仪器、设备、试
5、剂,实验室必须提供进行检验服务所需仪器、设备和相应的环境条件，目前省内各实验室仪器设备、所有试剂均不统一。参加血细胞全面质量控制后，要逐渐使用统一标准的实验室仪器设备和各种所需的试剂。细胞分析仪采集的图像一定要有代表性，要求细胞图像清晰和真实，不能随意扩大或缩小细胞的大小。,分析前质量管理实验方法,血细胞化学染色方法不同有可能导致实验结果不一致。参加血细胞全面质量控制后，要求按中华人民共和国卫生部医政司主编全国临床检验操作规程（第3版）有关检查方法参照执行。,分析前质量管理患者,初诊患者最好在使用药物治疗前进行血细胞形态学检查。骨髓采集标本前，对于患者心理的紧张和压力，医院应事先做好心理疏导，
6、做好解释工作，以求双方配合，顺利完成穿刺工作。骨髓穿刺无须空腹，短期时间内饮食不会引起血细胞形态质与量的改变。,分析前质量管理申请单,血细胞形态学检验是结合临床等资料进行相互参考，印证得出正确结论的过程。要求临床医生详细、准确地填写，如脾亢、淋巴结肿大、骨痛等临床资料，以提高细胞形态学诊断的参考意义,分析前质量管理玻片,载玻片的厚薄，清洁光滑和陈旧程度都会影响细胞形态学检查的结果，推荐使用11.2mm厚度：25.476.2mm长度的载玻片。新玻片表面有游离碱质，必须使用1mol/L HCI浸泡24h后再用清水彻底清洗、干燥后备用。旧玻片用含氯消毒剂浸泡24h后加入合成洗涤剂煮沸20min，再用
7、热水将血膜洗去，用清水冲洗干净，干燥备用。必要时，可将其用95%乙醇浸泡1h，脱净载玻片油脂，用蒸馏水洗净后，干燥备用。,分析前质量管理取材部位,血涂片采用静脉血或手指血进行推片，骨髓血细胞涂片由于骨穿操作不当或者定位有偏差都会直接对检验结果造成影响，经验证明最佳的骨穿部位应选择在髂后上棘，如个体情况需要亦可选择在髂前上棘或者胸骨。所抽取的骨髓量应严格控制在0.2ml以内。,分析前质量管理涂片,一张良好的涂片，要求厚薄适宜，体尾分明、边缘整齐，血细胞分布均匀。膜长度占载玻片2/3左右，推片厚度应适当参考外周血计数，如白细胞计数升高明显和外周血分类出现幼稚细胞者，应当适当推薄片。而三系减少患者应
8、当适当推厚片。每一受检病例骨髓涂片均应推片810张，以便存档和做组化染色。,分析前质量管理送检,涂片后应及时送检，因为多数细胞化学染色均需新鲜涂片。每张涂片中都应注明患者的姓名、取材日期、编号，血片用PB、骨髓片用BM表示。每份骨髓标本都应认真核对申请者姓名、性别、年龄、床号、住院号等，并做好骨髓编号，登记工作，以便查找和档案管理。,分析中质量管理形态学特征 （标准）问题,目前应用的血细胞形态学标准有三种类型：其一为全国血液学工作者座谈会1960年4月颁布的统一血细胞名称的规定和该会委托沈阳医学院编（绘）著的临床血液学及细胞学图谱、导论和图谱说明，它对我国血细胞名称的规范化、统一化和细胞形态的
9、标准化都起到了积极的作用。其二为从1980年起我国血液学工作者对血液学新成果及FAB协作组白血病分类法不断地研究、讨论和修改，制定的血液病诊断及治疗标准，其中也包括血液学细胞形态学（诊断）标准。其三为中华人民共和国卫生部医政司编写和发行的全国临床检验操作规程中所载的骨髓象各阶段细胞的形态特征。,分析中质量管理染色,染色剂以Wright混合染色为佳。染液以覆盖血膜或骨髓膜为宜，染色时间长短与增生程度、膜厚度和室内温度有关，增生程度高、膜厚、室内温度低染色时间长、反之则染色时间短。染色效果，一般以加入第二液后低倍镜下观察到清晰分辨出中性分叶核后，流水冲洗干后镜检。根据临床经验，教科书中加第二液8-
10、10分钟后冲洗不适宜血细胞形态检查染色。,分析中质量管理分类,1）细胞分类和形态观察应在细胞不重叠、结构清晰可辩的涂片区域，达到这一要求往往是片尾和体尾交界处；强调巡视和观察两边界区域的重要性，是集异常细胞之处，故认真巡视此区域是发现问题的关键之处； 2）灵活应用低倍镜调换油镜，熟悉油镜下的形态，可以说低倍镜是发现异常细胞的重要手段，油镜是辨别判定异常性质的工具；要注意细胞多与少之间的关系，避免顾此失彼现象，在鉴别诊断困难的疾病中，仔细观察和分析一些少见细胞常会引起柳岸花明的作用；注意细胞数量和质量的关系，两者既有独立性又有连贯性，在诊断上有的以数量为主，有的以质变为主；在光镜下，辨认某一个或
11、某一类不典型细胞时，要理解单纯的形态学是有一定欠缺的，应多观察视野和涂片，并参考其他资料，经反复识别和分析定之。,3）在光镜下骨髓细胞分类规定至少200个，必要时分类500个。细胞分类区域是以细胞充分展开的区域为准的，同时注意整个涂片背景，而不拘泥于一般所述厚薄均匀处。形态学检查的重点是发现问题，故对巡视涂片两边界区域的重要性也是质控的要求内容，就单个细胞而言，在识别某一原始细胞时，凭镜下的几个细胞就下结论为原粒细胞或原淋细胞。单纯的形态学或对照书本描述的形态来说是对的，可是把它拿到整体上去看，则未必是正确的。因此在阅片过程中或辨认细胞时还应注意涂片中的细胞和染色的背景，多观察几张涂片并寻找相
12、关细胞之间的关系。密切结合临床和血象资料等，反复去认识和推理或印证来决定或排除某一类细胞的性质。,分析中质量管理组化,血细胞化学染色是以形态学为基础，结合化学和生物化学技术，对血细胞各化学成分，代谢产物作定位、定性、半定量和定量观察的方法。血细胞化学染色也按统一标准执行。,分析中质量管理报告,血液涂片及时报告，一般不超过2h，常见病骨髓片8h内发出报告比较恰当，疑难骨髓片48h内发出，临床急于了解。病情可以口头或电话方式简单报告，但以正式报告为准。一般常见病骨髓报告有一名有经验检验者阅片后即可报告，疑难片最少需要2名有经验检验者共同阅片，甚至进行全科讨论或者患者所在科室临床医生进行沟通，结合临
13、床骨髓形态学和其它相关检查，进行综合分析，加以诊断。,分析后质量管理存档,血液涂片存档至少要保存48小时。骨髓细胞形态检查档案保存使用两种方法同时进行。传统方法：手工编号，填写相关资料，保存原始申请单和报告单。优点：骨髓涂片和组织化学染色保存完整，便于今后阅片和带教，总结资料。缺点：需要较大场地，查找不便。细胞图像技术：优点：报告图像直观，便于保存，查找方便，便于进行统计。缺点：采集图象在局限性，带教不便。,分析后质量管理反馈,反馈是指在工作结束或行为发生之后，通过对工作的回顾、总结和评价，发现工作中的偏差，并针对已经发生的偏差采取相应的纠正措施。血细胞形态学结果的反馈还必须加强与临床和患者的
14、联系，报告与临床资料和治疗效果进行随访、观察，检验报告的准确性。,参加室间控制的必要性,1）要积极参加区域性乃至全国性的血液常规室间质量评价活动，通过室间质评，实验室将自己的检验结果和其他实验室结果进行比对，找出差距，进行改进。卫生部临检中心已施行的骨髓涂片室间质评调查，有利于参加室间质评的各实验室对血液病知识的了解和检查技术的提高，室间质量评价是评估实验室质量的一项很有效的工作。,2）通过参加细胞形态学室间质量评价可以得到以下一些收获：经过质评工作，可以收集到各类型的病例资料齐全的骨髓涂片，特别一些少见的病种标本，给检测人员及进修生、实习生带来学习上的帮助，增加了知识面，开阔了视野；,3）通
15、过室间质量评价，及时得到反馈的结果，可以重新进行镜下阅片，达到学习提高的目的； 4）开展细胞形态学质评工作，能提高检测人员对细胞形态的识别和诊断水平，结合细胞化学、免疫学、遗传学技术和临床病史体征，作出合理的诊断。这样补充了形态学的不足，全面综合分析作出诊断的室间质评，比单一的血涂片或骨髓涂片的形态质控更为合适。,血细胞形态学图像的建立,截止目前为止还没有研制出完全可靠的质控品来进行细胞形态学室间质量控制，血细胞形态学检验室间质量控制多采用质控标本彩色图片指定细胞识别的方式。血(骨髓)的取材、制片、染色、细胞着色，以及图片的放大倍数、显象的真实性、清晰度,细胞呈色、分色等均要符合标准。有利于参
16、加室间质评的各实验室了解血液病知识和提高检查技术，促进形态学检验质量的稳定和提高。但也存在一些问题，如从彩图上指认各种细胞，颇有“纸上谈兵”的味道，仅靠识别单个细胞容易存在片面性和不确定性，还会因概念不清、“细胞名称编码”不确切、答案不标准等直接影响到质评的结果。我省通过建立专家库，图谱选择标准，质评的管理制度促进提高。,计算机网络的建立,计算机网络就是使用各种网络设备和线路将电脑连接起来，通过网络可以快速的传递数据、文件，共享打印机等，细胞形态学组织室间质评单位和参评实验室建立网络就具有快速、准确、及时、省力、环保等优点。目前我省通过计算机网络及传统邮寄方式相结合方式进行血细胞形态学室间质量评价。登录临床检验中心的网站查阅图片并在线回报质评结果，也可以接收临床检验中心打印的图谱，阅后将结果寄回中心，逐步达到所有科室通过计算机网络参加室间质量评价活动。,评分标准的建立,除了对单个细胞建立评分标准外，还应对细胞质量改变，细胞数量的变化，细胞
