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1、产科出血的防治,产科出血分类,产前出血 胎盘早剥 前置胎盘 血管前置 子宫破裂,产后出血 宫缩乏力 胎盘残留 产道损伤 凝血异常,处理讨论,立即抢救孕妇休克,如胎儿已死可期待自然分娩 抢救孕妇休克,尽快进行剖宫产终止妊娠 立即人工破膜,加催产素静点 立即人工扩张宫口,剥膜,再加催产素静点 扩大宫口行碎胎术. 子宫卒中一定要切子宫吗？,子宫卒中,子宫肌层淤血，很少影响子宫收缩，不至于产生严重产后出血，不是切除子宫指征. 温盐水纱布热敷按摩子宫 卒中区域浆肌层多点结扎,产后出血概述,产后出血(postpartum hemorrhage, PPH) 仍然是目前产科主要的并发症及孕产妇死亡的主要原因之
2、一。成功地控制产后出血，降低其发病率及死亡率的关键，在于及早预防及制定适时、正确的治疗方案。,定义,传统的产后出血定义为胎儿娩出后24 h内，阴道出血量超过500 ml。,产后出血的病因,4T”记忆法 Tone（张力）： 宫缩乏力 70 Trauma（损伤） ：宫颈、阴道及会阴的撕裂； 盆腔血肿；子宫内翻；子宫破裂 20 Tissue（组织）： 组织残留 胎盘植入 10 Thrombin（凝血酶）： 凝血机制异常 1,产后出血的预防,第三产程积极处理 使用缩宫素 (10u 肌肉注射)：胎肩娩出后 夹闭脐带：尽早，减少50%的出血。 可控制性地牵引脐带，持续性牵引脐带并按压宫底。 第四产程处理
3、每15分钟按摩一次子宫确保处于收缩状态，直至产后2小时 注意：这些措施可减少产后的出血量，但是不会杜绝它的发 生。对于每一次分娩我们均需预防它的发生。,产后出血的预防,减少产后出血的其他预防措施 排空膀胱 防止产程延长和梗阻性难产 避免常规性的会阴切开 预防感染 没有指征的剖宫产，签字要慎重。,产后出血的基本治疗及处理方法,产后出血处理流程图 迅速判断出血原因 按摩子宫 请求帮助 给予缩宫素（1000ml乳酸林格氏中加缩宫素20U，静脉点滴） 确保胎盘没有残留 导尿排空膀胱 输液维持血压 这一过程中应做到： 正确估计出血量 必要时及时转诊,产后出血的基本治疗及处理方法,判断产后出血原因 在胎盘
4、娩出后，导致活跃出血最常见的原因是宫缩 乏力 。如果在子宫按摩和催产素后张力提高，但是 重新出血后变软，那么很有可能是由于宫缩乏力所 造成的。 检查阴道和会阴有无撕裂 如果四大原因都排除，考虑是否有产道损伤引起的盆腔血肿。,产后出血的基本治疗及处理方法,判断产后出血原因 如经按摩子宫、催产素静脉滴注、麦角新碱肌内注射及迅速修补软产道裂伤后，阴道仍继续出血，需进一步确定是否有部分胎盘、胎膜残留时，可用超声扫描观察宫腔内是否有残留组织。必要时，需在麻醉及扫描指导下行宫腔探查或刮宫术。如经清理宫腔后仍出血不止，需采取进一步的处理措施。,子宫收缩乏力的处理,子宫按摩加使用宫缩剂使用 子宫按摩，可以压迫
5、子宫肌层的血管并刺激宫缩。子宫按摩的步骤包括： 1. 一手置入阴道内，把宫体推向上。 2. 另一手放在子宫上，将子宫压向阴道内的手。 3. 腹部的手按摩子宫的后壁，同时阴道内的手按摩子宫的前壁 宫缩剂 刺激子宫收缩的药物包括合成催产素、麦角生物碱和前列腺素。,宫缩剂,催产素（Pitocin，Syntocinon）能刺激子宫上段有节律地收缩，减少子宫的血流量。催产素最好是肌肉内给药或是稀释后静脉给药，因为未稀释的催产素静脉给药后可导致一过性的血管扩张和低血压。 具有抗利尿的作用。合理的剂量是在1升乳酸林格氏液中加入20u的催产素，以250毫升/小时的速度给药。,宫缩剂,甲基麦角新碱（Mether
6、gine）和麦角新碱（Ergonovine）均是麦角生物碱，可使平滑肌产生广泛地收缩，子宫肌层的上段和下段均产生强直性的收缩。这些药物对于高血压患者是禁忌。甲基麦角新碱通常是0.2mg IM给药，麦角新碱是0.2mg IM。 前列腺素：这些药物通常是在子宫按摩、催产素或麦角不能控制产后出血的情况下使用。前列腺素最常用的一种是15甲基前列腺素，或卡前列素（Hemabate）。已发现卡前列素能控制86其它方法无效的出血。,常用前列腺素药物,卡孕栓：1mg、含服或塞肛、阴道，10分钟起作用，持续 23小时,术前放置！ b.米索前列醇：200400ug,口含或直肠给药，过敏者禁 用，高血压、活动性心肝
7、肾病时慎用。价格低廉，使用方便。 c.前列腺素F2（15-甲基前列腺素F2）欣母沛：0.25mg肌 注或子宫肌注射。3分钟起作用，30分钟达高峰，总量不 超过2mg。,在其它人员未到达之前，如反复的前列腺素注射治疗子宫张力仍不高，那么仍需行双手子宫按摩，考虑用无菌的纱布填塞子宫。一些作者建议纱布先用卡前列素或垂体后叶素浸泡。 在获得帮助行栓塞、动脉结扎或急诊子宫切除术前，按压腹部的主动脉也许可能会减慢出血。,催产素是机体自然产生的一种物质，作用更符合生理；但当受体位点饱和后，增加药物剂量将不会起作用 一般情况下催产素可作为一线预防用药，起效快，但持续时间短，必须跟随其他作用时间较持久、有效浓度
8、维持时间较长之药,当出血量超过血容量40%以上时 凝血物质可因消耗而减少，即使宫缩好，凝血功能障碍也可致产后出血；且子宫缺血缺氧对各类宫缩剂敏感性均下降,产道损伤,因分娩损伤产生宫颈或阴道的撕裂以及阴道血肿，可导致明显的出血。在修补撕裂或侧切时需适当地止血。 小的血肿可密切观察。如患者在补液后仍有血容量不足的表现时，或血肿增大时，就需要切开血肿，清除血块。患区需冲洗，出血的血管需结扎。当有弥漫性的渗血时，分层缝合会有助于止血和消除死腔。 严重的阴道裂伤应注意有无盆腔血肿形成,胎盘滞留,胎盘侵入的危险因素 剖宫产史 前置胎盘史 刮宫术史 产妇高龄 产次多 胎盘滞留史,胎盘滞留,手取胎盘的方法：
9、1停止子宫按摩，使子宫松弛下来。三氟溴氯乙烷全身麻 醉，硝酸甘油50mg静脉推注，舒喘灵也可以用于松弛子 宫。因为子宫松弛以后可发生大量失血，因此必须尽快 将胎盘取出，使子宫复张。 2 在子宫和胎盘间分清界限，将手指伸入此面中。 3 将胎盘小叶托在掌中，如有可能，尽可能将胎盘完整娩 出。 4 检查宫腔和胎盘，确保胎盘和胎膜完全取出，按摩子宫 并给予催产素。,胎盘滞留,5 如果分离面不要确定，或者部分分离不全，需准备手术取胎盘。 6 要确保在患者给氧，建立了两条大的静脉通路并补液，麻醉充分的情况下开始手术，需有必要的手术设备和适当的医疗人员。用负压吸引或者饨性刮除的方法将胎盘取出。 7 用一大刮
10、匙或大吸引器刮宫。要注意避免产后的软子宫穿孔。 8 用卵圆钳抓住组织。 9 如果上述方法不能控制出血，考虑行急诊子宫切除,子宫捆绑- B-Lynch缝合,试用两手加压 估计B-Lynch缝合 将子宫前屈 潜在的成功机会,一种简单有效的控制产后出血的方法,所需要的设备不多，一根硅胶的导尿管，一个避孕套，一根线就可以了，其它的器械（卵圆钳、拉钩、盐水、无菌纱布）都是产科常用的设备。 在发生产后出血的时候，将避孕套用线系在导尿管的前段，系紧后将尿管和避孕套插入到宫腔内，尿管近段接生理盐水，注入250500ml的生理盐水，必要时也可注入5001000ml，这样形成一个膨大的球囊以填充宫腔以控制因为宫缩
11、乏力导致的产后出血。在出血减少后，尿管远端结扎封闭，固定于大腿内侧。为防止球囊脱出，阴道内填塞无菌纱布。催产素维持624小时。2448小时后取出避孕套。在球囊填充期间需要预防性使用抗生素。,出血量的估计,足月孕妇的血容量约为5000ml，当失血量超过20%或快速失血超过500 800ml 时，就可能引起休克。如果合并贫血或内科疾病，很少量的出血，就会引起严重后果。,出血量的估计方法（尚无金标准）,目测法（常不准） 称重法：/1.05 面积法:10CM2 = 5ml 15CM2 = 10ml 休克指数，早期不能来衡量。 血色素：每下降1g约失血400500ml 根据休克指数预测出血量 休克指数=
12、脉率/收缩压 正常=0.5 休克指数=1 失血量20%30% 约10001200ml 休克指数1 失血量30%50% 约18002000ml WHO产后出血技术小组提出：靠临床估计和测量比实际失血量低估30-50%,评估休克的程度,重度：丢失全血容量的3545%（20003000ml） 中度：丢失全血容量的2535%（1.5002000ml） 轻度：丢失全血容量的1525%（10001.500ml） 代偿：丢失全血容量的1015%（5001000ml） 产后出血的治疗 及时补充血容量是关键 补充血容量的种类：最好是晶体加全血 补充的量：晶体量应是估计失血量的三倍,何种状态下应该输血,出血量超过
13、1000ml 红细胞比积 （HCT）30% 血红蛋白8g 注意点：是否输血，不仅取决于红细胞比积，还要根据有无进一步失血的可能性；红细胞比积维持在30%以上是理想状态，但测得的红细胞比积滞后于患者的实际情况，最初的水平不能反映失血量。 输血时机 越及时，越好，最好在失血后的第12小时补足失血量的50%。因为血容量补充越早，需要的血量越少。,输血和输液的量,失血量在2000ml以上时应补充70%的血和2000ml的液体（乳酸林格氏液、生理盐水、或5%葡萄糖）。失血在3000 ml以上，应补充80%的血和2000ml的液体。 库存血和新鲜血的比例为3：1，每输血800ml应给10%葡萄糖酸钙10ml。 晶体液输入1小时后，仅有20%留在血循环内，所以补充晶体液量应该是估计失血量的3倍。维持时间46小时。,小结,难点 产后出血的产妇，很多没有高危因素 产后出血事先难以预测 出血速度不同，临床表现也会不同。 判断的准确性 抢救条件(医疗水平、设备、科室间配合),小结,切记！ 及时转诊 出血不止要及时转运病人去条件好的医院，转运途中可采用压迫止血的方法 转运途中开放静脉通道，专人护送， 并做好记录 及时与家属沟通,
