《临床流行病学基本研究方法与技术(二)课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《临床流行病学基本研究方法与技术(二)课件（49页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、临床流行病学研究设计类型（二） 病例对照研究,福建医科大学公共卫生学院 许能锋,2013年9月16日 上街校区第6教室,有比较才有鉴别 凭差别方知根源,分析性研究,分析性研究（analytical study）是检验病因假设的一种流行病学研究方法，它包括病例对照研究和队列研究。 分析性研究与描述性研究同属观察性研究，但分析性研究设立了可供对比分析的对照组，而描述性研究未设立对照组。,提纲,（一）定义、特性及类型 （二）实施原则 （三）资料分析方法 （四）优点与局限性,（一）定义、特点及类型,1定义 病例对照研究（case-control study）是选择已具有所研究结局的人作为病例组，选择不
2、具有所研究结局的人作为对照组，分别调查两组人群过去暴露于某个（些）暴露因素的比例，以判断暴露因素与该研究结局有无关联。这种方法在时间上是回顾性的，故又称回顾性研究（retrospective study）。,病例对照研究原理示意图,调查方向：收集回顾性资料,比较 人数 暴露 结局,（+）病例组,（）对照组,+,+,a,c,b,d,现在,过去,病例对照研究方法建立于研究简史,1843年Guy向统计学会报告-最早病例对照研究分析职业暴露与肺结核发生的关系 1844年Louis的著作最早出现病例对照研究的概念 1926年Lane Claypon 报告生殖因素与乳腺癌关系的研究 1947年Schrec
3、k和Lenowitz包皮环切、性卫生与阴茎癌的关系 1947年Hartwell输血与肝炎关系的研究 1950年Doll和Hill吸烟与肺癌的研究,病例对照研究方法建立于研究简史,20世纪60年代以来 孕妇服用反应停（thalidomide）与婴儿短肢畸形 母亲吸烟与先天性畸形 早产儿吸入高浓度氧与晶体后纤维组织增生症 经期使用月经棉与中毒性休克综合征 小剂量电离辐射与白血病 母亲早孕期服用雌激素与少女阴道腺癌等之间的关系,孕期服用反应停与新生儿海豹样短肢畸形的病例对照研究,OR=24.0%/2.2%=13.9（OR95%CI 2.8-131.2）2=16.94 P0.001。,Weicker
4、H et al（1962）Dtsch med Wschr.87:1593,青春期少女阴道腺癌,美国波士顿Vincent纪念医院妇产科医生Herbst发现 19661969年收治7例阴道腺癌患者 年龄1522岁 过去年龄均大于25岁 7例全是腺癌 阴道癌占女性生殖系统癌的2% 阴道腺癌仅占阴道癌的5%10%，非常罕见,青春期少女阴道腺癌,Herbst对阴道腺癌危险因素进行探索 7例患者加上另一个医院例患者作为病例组 每个病人配4个对照，共32个对照 调查员用调查表对病例、对照与她们的母亲进行了调查，经统计学处理后的主要结果见表,病例对照研究应用实例,一些经典的病例对照研究实例,2特性,1属于观察
5、法 2设置对照组（有对照） 3观察方向，果因（回顾性研究） 4通常难以证实因果联系,3分类,1）按研究设计分为： 成组病例对照研究 配比病例对照研究,3分类,2）按研究目的分为： 探索性病例对照研究 验证性病例对照研究,3分类,3）按研究场所分为： 以人群为基础的病例对照研究 以医院为基础的病例对照研究,（二）实施原则,1病例的选择 对疾病及其他特征的规定 所选病例必须是患同一种疾病的病人。为此， 疾病的诊断标准要明确统一。尽量采用国际通用或国内统一诊断标准。 为了控制非研究因素的影响，增强两组的可比性，在病例的选择时，有时可对年龄、性别、民族等因素加以限制。 有时还规定对象为存活病例并能清楚
6、回答问题者，这是为了得到较可靠的信息。,1病例的选择,（2）来 源 总体人群中全部病例或总体随机样本 医院住院或门诊的病例,比较合作 资料易得到且比较可靠 与对照的可比性好 代表性差,病例,代表性好 工作开展比较困难 耗费人力物力,选择原则： 候选对象必须来自于产生病例的总体,与病例组的可比性; 必须是经过相同的诊断方法确认不患所研究的疾病，且不处于亚临床期或潜伏期的人; 有暴露于研究因素的可能,不患与研究因素有关的其他疾病; 以与病例相同的方法获取暴露资料; 尽可能设立多种对照。,2对照的选择,对照的来源 研究的总体人群或抽样人群 医院中患有其它疾病的病人 亲属、邻居、同事、同学等 多重对照
7、,2对照的选择,2对照的选择,配比 使对照组在某些特征上与病例组保持一致。这些特征称为配比变量。 匹配的目的 提高研究效率 控制混杂因素的作用 常见的配比变量有性别、年龄、种族、住址等。例如，让对照与病例同属一个年龄组，同性别等，这样，年龄和性别就不会影响研究结果。 配比时不可能将一切研究因素以外的因素都进行配比，而且配比变量越多，选择对照越困难。,2对照的选择,匹配法注意事项 慎重选择匹配因素 可疑病因不作为匹配因素 比例一般为1:1，最多不超过1:5 避免 “匹配过度（overmatching）”,3样本含量,样本含量的大小取决于下列四个因素: 对照人群中所研究因素的估计暴露比例Po。 预
8、期与该因素有关的比值比。 希望达到的检验显著性水准，即统计学检验中犯第一类错误的概率。 希望达到的检验把握度（1），则为统计学检验中犯第二类错误的概率。,例：为研究某市肺癌与吸烟的关系，欲进行一次病例对照研究。 某市普通人群中吸烟率 P0=30% OR=5.0 =0.05 把握度0.90 问需要多少病例与对照?,、值查表，Z为1.64， Z为1.28 代入公式得： 病例组与对照组，各需28人。,病例组与对照组例数不等时的公式： 病例数:对照数=1:c 对照组例数为c*n,1:1匹配设计 总对子数,4研究因素的确定及资料收集,确定研究因素 收集资料,确定研究因素,根据研究的目的确定研究因素的个数
9、和具体变量。 与目的有关的变量不但绝不可少，而且应该将该因素尽量分解，如吸烟与肺癌关系的研究中，除调查对象吸烟与否外，还要将吸烟再分解成吸烟持续时间、每日吸烟量、烟的种类及是否戒烟等。 与目的无关的变量则一个都不要。,确定研究因素,对每个变量要有明确的定义，尽可能采用国际或国内统一的标准。 确定变量的测量方法。应尽量利用定量或半定量的测量，这样取得的信息较丰富，客观性好，且便于统计分析中进行定量分析。 在调查时，还要收集姓名、性别、年龄、住址等一般资料。由一般项目、研究因素项目及调查者项目（调查人员及日期等）构成一份调查表。调查表是病例对照研究中获取信息的主要来源。,收集资料,资料的收集方法
10、询问：包括面询、函询、电话询问、计算机辅助询问、自填问卷。 查阅记录：包括出生、疾病死亡、健康体检记录等。 测量：包括测量各种指标，如机体、环境的测量，区域、个体采样器监测、生物监测，血清学、组织学分析等。 现场观察：根据研究需要，赴现场观察，收集有关信息。,收集资料,注意事项： 病例组与对照组的调查项目相同； 最好有记录或材料作依据，客观指标更好； 应实行质量监督以保证所收集信息的质量； 对病例组和对照组要采取同样的认真态度收集资料。,（三）资料分析方法,资料收集后要进行审核、纠正，并对原始数据作适当的分组、归纳整理，并输入计算机待分析。 资料可靠性检验。 组间均衡性检验。,1成组病例对照研
11、究资料分析,资料整理 成组病例对照研究资料可按表2整理成四格表形式。,例1 一项研究介入性操作与医院感染关系的病例对照研究，调查了100例有感染病人作为病例组，同期在同病区调查100例无感染病人作为对照组，从诊疗史调查中得知病例组有64例和对照中有12例曾进行过介入性诊疗操作。这项资料整理成四格表如表3。,计算比值比 某暴露因素与疾病存在统计学联系，则应进一步估计暴露与疾病的联系强度。联系强度的指标是相对危险度（RR），RR是暴露组与非暴露组发病率之比，由于病例对照研究不能计算发病率，所以在病例对照研究中不能求得RR，而只能计算比值比（odds ratio，缩写为OR）来估计。 比值比是指某事
12、件发生的概率与不发生的概率之比。在病例对照研究中：,比值比的含义是指暴露组的疾病危险性为非暴露组的多少倍。当OR1时，说明病例组的暴露概率大于对照组，即暴露有较高的发病危险性；反之，当OR1时，说明病例组的暴露概率低于对照组，即暴露有保护作用。疾病与暴露联系愈密切，比值比的数值愈大。在不同的患病率和发病率情况下，OR与RR是有差别的，但疾病率小于5%时，OR与RR近似相同 。 本例资料代入公式计算比值比：,计算比值比的可信区间 OR是联系强度的一个点估计值。虽然简单明了，但未考虑抽样误差，可用可信区间来估计。OR的可信区间按一定的概率来估计总体OR的范围，有助于进一步了解联系的性质及程度。可信
13、区间不包括1.0，即可认为OR值在水平上有显著性。如可信区间跨度大，则表明抽样误差较大。一般采用95%或99%的可信区间。估计95%的可信区间的计算公式为：,OR的95%可信区间下限远大于1，如果进行多次研究，其OR值近似，则说明进行过介入性诊疗操作增加医院感染的发病危险。,21:1配对病例对照研究资料分析,1:1配对资料的分析程序与成组资料分析相似，但资料整理方法不同，计算也有其特定的专用公式。 资料整理 资料整理的格式见表4。,例2 绝经期妇女患子宫内膜癌与用雌性激素的关系的病例对照研究，用1:1配对设计，结果见表5。,结果说明服用雌性激素与子宫内膜癌有高度关联。服用雌性激素者患子宫内膜癌
14、的危险度一般较未服用者高出约653%（至少增加3.77倍，最多增加10.87倍）。,（四）优点与局限性,1）优点： 所需样本小，省时、省人力、省物力； 可较快得出结果； 适用于罕见疾病或罕见结局的原因探讨； 可以研究一种疾病或结局和多种因素的关系，既可筛选病因（原因），也可用来验证病因（原因）假设。,2）局限性,容易产生选择偏倚、信息偏倚，尤其是回忆偏倚； 不能计算发病率或死亡率及RR； 一般不能用来确定病因，该研究常作为病因研究的第一阶段。 不适于研究人群中所研究因素暴露比例很低的因素。 选择研究对象时常难以为病例选择到适宜的对照。,小结,1.病例对照研究是迄今为止最常用的流行病学研究方法之
15、一; 2.明确产生病例的人群，从中正确地挑选对照，并正确地收集暴露资料是病例对照研究的精髓; 3.病例不必代表患有该种疾病的全部病人;对照不必代表所有未患研究疾病的人，同样也不必代表所有总体人群; 4.选择病例原则: 符合病例的定义，就应当收入病例组，不受其暴露状态的影响，避免产生选择偏倚; 5.新发病例比现患病例和死亡病例好;,小结,6.正确地选择对照是病例对照研究成败的关键, 病例的来源决定了对照的来源, 可比性比代表性更重要； 7.资料质量的可比性与病例和对照成员之间的可比性一样重要,注意两组收集资料时资料质量的可比性，以保证研究的真实性； 8.基本分析方法是比较两组暴露比例，计算暴露优势比，估计患病的优势比，在结局发生率低的情况下估计相对危险度； 9.对照所患疾病不应与研究的暴露因素有关,对照疾病的发病率在暴露的各类别或各水平上都一样,病例是新诊断的病例，对照不应是慢性病患者; 10.广泛应用于探讨疾病病因、干预措施、项目评价以及公共卫生与医学实践的许多方面,特别适用于潜伏期长的、少见病的研究，有时是识别其危险因素的唯一可行的方法,也特别适用于研究分析多种危险因素与研究疾病的联系以及它们之间的相互作用等。,
