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1、肾病内科：张舒榕 2017年8月,临床护理操作常见并发症的预防与处理,静脉输液 静脉输血 皮内/皮下注射 肌肉注射 鼻饲法,静脉输液,发热反应 药物外渗 急性肺水肿 空气栓塞 静脉炎,静脉输液,原因：输入致热物质 临床表现：发冷、寒战、发热。轻者体温在38左右，停止输液数小时内可自行恢复；重者初起寒战，继之高热，体温可达40 以上，并伴有头疼、恶心、呕吐、脉速等。,一、发热反应：,一、发热反应,预防： 严格掌握输液的适应症与禁忌症 严格无菌操作 认真检查药品外观情况 严格“三查八对” 注意配伍禁忌 加强巡视,静脉输液,一、发热反应,处理 1. 立即停止输液，保留静脉通路，该换其他液体和输液器
2、2.报告医生遵医嘱用药 3.就地抢救，必要时心肺复苏 4.记录生命体征、一般情况和抢救过程 5.及时报告药剂科，必要时报护理部 6.保留输液器和药液 7.患者家属有异议时，立即按有关程序对输液器具进行封存,静脉输液,二、药物外渗,原因：输入高浓度、刺激性较强的药物；针头移位 临床表现：轻度炎症改变：局部组织出现大片红肿，沿血管出现条索状的红线，局部疼痛。重度炎症改变：局部皮肤苍白继而出现水疱，严重者出现紫黑色，如不及时处理皮下组织坏死、形成溃疡，甚至累及深层组织。,静脉输液,二、药物外渗,预防：静脉输液时选择合适的血管 根据患者年龄及药物性质调节输液速度 输注化疗药、血管活性药等时，应先用盐水
3、建立静脉通道 加强宣教 加强巡视，密切观察。,静脉输液,二、药物外渗,处理： 1.发现药物外渗立即停止液体输入，必要时用注射器接原针头抽吸外渗药液 2.及时报告医生及护士长 3.了解外渗药物的种类、名称、性质 4. 评估发生药物外渗的部位、面积，外渗药物的量，皮肤颜色、温度，疼痛的性质和程度 5. 根据外渗药物的性质、种类、刺激强度，给予适当处理措施并记录过程,静脉输液,三、急性肺水肿,原因：输液速度过快；患者原有心肺功能不良 临床表现：患者突然出现呼吸困难、胸闷、咳嗽、咳粉红色泡沫痰，严重者痰液可从口、鼻腔涌出；听诊肺部布满湿罗音，心率快切节律不齐,静脉输液,三、急性肺水肿,预防：遵医嘱或者
4、根据患者年龄及药物性质调节输液速度，密切观察用药后反应；加强巡视，保证输液安全 处理：1.高浓度吸入经过30%-50%乙醇湿化处理的氧气，降低肺泡表面张力，减轻缺氧症状 2.遵医嘱用药 3.观察病情变化，监测生命体征，稳定患 者及家属情绪，及时完善各项记录,静脉输液,四：空气栓塞,原因：静脉导管内空气未排尽；导管连接不紧，有漏气；加压输液、输血时无人守护；液体输完未及时更换药液或拔针 临床表现：患者感到胸部异常不适或有胸骨后疼痛，随机发生呼吸困难和严重的发绀，并伴有濒死感。听诊心前区可闻及响亮的、持续的“水泡声”。心电图呈现心肌缺血和急性肺心病的改变。,静脉输液,四、空气栓塞,预防：输液前排尽
5、空气；输液过程中，及时巡视，及时更换液体 处理：1.当发现空气进入人体内时，立即夹闭静脉管路，防止空气进一步进入 2.让患者处于头低足高左侧卧位，同时通知医生，配合医生做好应急处理 3.立即给患者吸氧 4.遵医嘱用药 5.患者病情稳定后，详细据实记录空气进入的原因、空气量及抢救处理过程 6.观察并记录，直至证明患者完全脱离危险为止,静脉输液,静脉输液 （五）静脉炎,原因：（1）药液过酸或过碱、过高渗或过低渗、刺激性较大（2）短时间内反复多次在同一血管周围穿刺、静脉留置针过粗过硬留置时间过长；输入各种输液微粒(3)无菌操作不严格(4)病人的自身因素：如免疫功能低等。 临床表现（1）红肿型：沿静脉
6、走行皮肤红肿、疼痛、触痛。 （2）硬结型：沿给药静脉局部疼痛、触痛、静脉变硬，触之有条索状感。（3）坏死型：沿血管周围有较大范围肿胀形成瘀斑至皮肌层。（4）闭锁型：静脉不通，逐步形成机化。（血栓性静脉炎） 严重者可出现发热等全身症状。,静脉输液 （五）静脉炎,预防：1、严格遵守无菌操作原则。2、对血管刺激性强的药物，应充分稀释后应用，并避免药物漏至血管外。3、有计划的更换注射部位，以保护静脉。4、加强巡视。 处理：出现静脉炎后，应将患肢抬高并制动，局部用50%硫酸镁或95%乙醇行湿热敷，也可用中药外敷、超短波物理疗法。合并全身感染症状，根据医嘱给予抗生素治疗。,静脉输血 （一）发热反应,原因：
7、1外来性或内生性致热原：如蛋白质、细菌的代谢产物或死菌等，污染保存液或输血用具。 2免疫反应：输血时对所输入的白细胞和血小板发生作用，引起发热。主要出现在反复输血的患者或经产妇中。 3.输血时没有严格遵守无菌操作原则。 临床表现：发生在输血过程中或输血后12h内，初起发冷或寒颤；继之体温逐渐上升，可高达3940，伴有皮肤潮红、头痛、恶心、呕吐等症状，多数患者血压无变化症状持续时间长短不一，多于数小时内缓解，少有超过24h者；少数反应严重者可出现抽搐、呼吸困难、血压下降，甚至昏迷。,静脉输血 （一）发热反应,预防及处理： 1、严格管理血库保养液和输血器具，有效预防致热原，严格执行无菌操作原则。
8、2、对于多次输血或经产妇病人，应输注不含白细胞和血小板的成分血（如洗涤红细胞）。 3、密切观察病人有无发热反应表现：畏寒、寒战和高热，伴有头痛、出汗、恶心、呕吐及皮肤潮红。 4、症状较轻者，先减慢输血速度即可使症状减轻；严重者则停止输血，密切观察生命体征，给予对症处理。 5、畏寒与寒战时注意保暖，发热时可使用退热药，伴寒战者可肌注异丙嗪25，必要时按医嘱给予肾上腺皮质激素等,静脉输血 （二）过敏反应,原因：1输入血液中含有致敏物质。2患者呈过敏体质。 3。多次输血的患者，可产生过敏性抗体，抗原和抗体相互作用而产生过敏反应 临床反应：多数患者发生在输血后期或即将结束时，也可在输血刚开始时发生。表
9、现轻重不一，轻者出现皮肤荨麻疹和瘤痒、轻度血管神经性水肿 (表现为眼睑、口唇水肿)；严重者出现咳嗽、呼吸困难、喘鸣、面色潮红、腹痛、腹泻、神志不清、休克等症状，可危及生命。,静脉输血 （二）过敏反应,预防及处理： 1勿选用有过敏史的献血员。 2献血者在采血前4h内不宜吃高蛋白、高脂肪饮食，宜食用少量清淡饮食或糖水。 3既往有输血过敏史者应尽量避免输血，若确实因病情需要须输血时，应输注洗涤红细胞或冰冻红细胞。 4输血前详细询问患者的过敏史。 5患者仅表现为局限性皮肤搔痒、荨麻疹或红斑时，可减慢输血速度，不必停止输血，继续观察；反应重者须立即停止输血，保持静脉畅通，严密观察患者的生命体征。 6过敏
10、反应严重者，注意保持呼吸道通畅，立即予以高流量吸氧；有呼吸困难或喉头水肿时，应及时作气管插管或气管切开，以防窒息；遵医嘱给予抗过敏药物，如盐酸异丙嗪25mg肌肉注射，地塞米松5mg静脉注射；必要时行抢救。,静脉输血 （三）溶血反应（是最严重的输血并发症）,原因： 1输入异型血：即供血者和受血者血型不符。 2输血前红细胞已被破坏发生溶血：如血液贮存过久、保存温度不当、血液震荡过剧等，均可导致红细胞大量破坏。 3Rh因子所致溶血：Rh阴性者接受Rh阳性血液后，其血清中产生抗Rh阳性抗体，当再次接受Rh阳性血液时可发生溶血反应。 4输入未被发现的抗体所致延迟性的溶血反应。,静脉输血 （三）溶血反应,
11、临床表现： 1为输血中最严重的反应。开始阶段，由于红细胞凝集成团，阻塞部分小血管，可引起头胀痛、面部潮红、恶心呕吐、心前区压迫感、四肢麻木、腰背部剧烈疼痛和胸闷等症状。中间阶段，由于凝集的红细胞发生溶解，大量血红蛋白散布到血浆中，可出现黄疽和血红蛋白尿，同时伴有寒战、高热、呼吸急促和血压下降等症状。最后阶段，由于大量血红蛋白从血浆中迸入肾小管，遇酸性物质变成结晶体，致使肾小管阻塞；又因为血红蛋白的分解产物使肾小管内皮缺血、缺氧而坏死脱落，也可导致肾小管阻塞。患者出现少尿、无尿等急性肾功能衰竭症状，可迅速死亡。 2溶血程度较轻的延迟性溶血反应可发生在输血后714天，表现为不明原因的发热、贫血、黄
12、疽和血红蛋白尿等。 3还可伴有出血倾向，引起出血。,静脉输血 （三）溶血反应,预防及处理： 1、认真做好血型鉴定和交叉配血试验，输血前认真进行“三查八对”。 2、严格执行血液保存制度，确保血液及血制品贮存和运输过程在低温状态下，保证血液及血制品的质量。 3采血时要轻拿轻放，运送血液时不要剧烈震荡；严格观察储血冰箱温度，并详细记录，严格执行血液保存规则，不可采用变质血液。 4一旦怀疑发生溶血，应立即停止输血，维持静脉通路，及时报告医生。 5.保留生剩余血液后和输血器，并从对侧肢体抽血一起送血库化验。 6.必要时配合医生进行抢救。,静脉输血 （三）溶血反应,7遵医嘱口服或静脉滴注碳酸氢钠，以碱化尿
13、液，防止或减少血红蛋白结晶阻塞肾小管。 8双侧腰部封闭，并用热水袋热敷双侧肾区或双肾超短波透热疗法，以解除肾血管痉挛，保护肾脏。 9严密观察生命体征和尿量、尿色的变化并记录。同时做尿血红蛋白测定。对少尿、无尿者，按急性肾功能衰竭护理。如出现休克症状，给予抗休克治疗。 10.心理护理：安慰患者消除其紧张、恐惧心理.,皮内/皮下注射,皮内注射：是将药液注射于表皮与真皮之间的方法，主要用于皮肤过敏试验、预防接种及局部麻醉的先驱步骤。 皮下注射：是医疗注射方法之一，将药物注射在皮肤下层、肌肉上方，常用注射部位为上臂及股外侧。,皮内/皮下注射,局部组织反应 虚脱 过敏性休克,皮内/皮下注射,原因：药物刺
14、激性较强或者皮试阳性的表现 临床表现：表现为注射部位红肿、疼痛、瘙痒、水疱、溃烂、破损及色素沉着,局部组织反应,皮内/皮下注射,预防：避免使用对组织刺激性较强的药物 正确配置药液，推注药液剂量准确 严格执行无菌操作 让病人了解皮内注射的目的，不可随意搔抓或揉按局部皮丘，如有异常不适可随时告知医护人员 详细询问药物过敏史,（1）局部组织反应,皮内/皮下注射,处理：对已发生局部组织反应者，进行对症处理，预防感染 出现局部皮肤瘙痒者，告诫病人勿抓、挠，用5%碘伏溶液外涂 局部皮肤有水泡者，先用5%碘伏溶液消毒，再用无菌注射器将水疱内液体抽出 注射部位出现溃烂、破损，则进行外科换药处理,（一）局部组织
15、反应,皮内/皮下注射,原因：与体质虚弱、饥饿、情绪高度紧张有关 临床表现：表现为头晕、面色苍白、心悸、出汗、眼花、耳鸣、心率加快、脉搏细弱、血压下降等，严重者意识丧失,虚脱,皮内/皮下注射,预防：注射前应向患者做好解释工作，消除患者紧张心理，从而配合治疗；询问病人饮食情况，避免在饥饿状态下进行治疗 选择合适的注射部位，避免在硬结疤痕等部位注射 对以往有晕针史及体质衰弱、饥饿、情绪紧张的病人，注射时宜采用卧位,（二）虚脱,皮内/皮下注射,处理：注射过程中随时观察病人情况，如有不适，及时停止注射，立即做出正确判断，区别是药物过敏还是虚脱。病人发生虚脱现象，护理人员首先要镇静，给病人及家属以安全感，
16、将病人取平卧位，保暖，针刺人中、合谷等穴位，病人清醒后给予口服糖水等，数分钟后即可恢复正常。少数病人通过给氧或呼吸新鲜空气，必要时静推5%葡萄糖等措施，症状可逐渐缓解。,（二）虚脱,皮内/皮下注射,原因：发生过敏性休克的原因在于抗原抗体的相互作用 临床表现：呼吸道阻塞症状（胸闷、气促、哮喘与呼吸困难，伴濒死感） 循环衰竭症状（面色苍白，出冷汗、发绀，脉搏细弱，血压下降） 中枢神经系统症状（面部及四肢麻木，意识丧失，抽搐或大小便失禁等） 其他过敏反应表现，可有荨麻疹、恶心、呕吐、腹泻与腹痛等,（三）过敏性休克,皮内/皮下注射,预防：皮内注射前必须仔细询问病人有无药物过敏史 皮试观察期间，嘱病人不可随意离开，注意观察病人有无异常不适反应，正确判断皮试结果 注射盘内备有0.1%肾上腺素、地塞米松等急救药品，另备氧气、负压吸引装置等,过敏性休克,皮内/皮下注射,处理：一旦发生过敏性休克，应立即停药，就地抢救，同时报告医师和护士长 将患者立即平卧，保持气道畅通、吸氧，做好气管插管或切开的准备工作，迅速建立静
