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1、Infectious of the Central Nervous System,第九章 中枢神经系统感染,神经病学(第 5 版),1. 病毒性脑炎的主要病原体感染途径共同临床特点&确诊依据治疗方法 2. 朊蛋白病特征性病理改变, CJD的临床诊断标准 3. AIDS的传播途径&确诊依据 4. 结核性脑膜炎&新型隐球菌脑膜炎鉴别诊断&治疗 5. 神经梅毒的诊断&治疗 6. 脑囊虫病的诊断&治疗,本章重点,各种生物性病原体侵犯脑&脊髓实质被膜 &血管等, 引起急性慢性炎症(或非炎症)性 疾病,中枢神经系统感染 (Infectious of the Central Nervous System),
2、概念,概念,中枢神经系统感染,急性,亚急性,慢性,脑炎脊髓炎脑脊髓炎,脑膜炎脊膜炎脑脊膜炎,脑膜脑炎,根据发病病程,根据感染部位,CNS,病原体,细菌 病毒 真菌 寄生虫 螺旋体 立克次体 朊蛋白,脑膜 脑实质 脊髓 脊髓膜,概念,神经干逆行感染 (嗜神经病毒, neurotropic virus),血行感染,概念,直接感染,CNS感染途径,第一节 病毒感染性疾病,发热头痛&呕吐 癫痫发作: 全身或部分性发作 症状: 淡漠欣快烦躁不安视或听幻觉虚构 智能障碍: 定向力记忆力计算力理解力认知力 等减退或丧失 局灶神经组织损害症候: 失语偏盲偏瘫脑神经 核性麻痹&肌张力增高等 颈强脑膜刺激征(+)
3、,严重者可有意识障碍, 发生脑疝等,病毒性脑炎共同临床特点,一、单纯疱疹病毒性脑炎 (Herpes Simplex Virus Encephalitis, HSE),单纯疱疹病毒(HSV),病因&发病机制,型疱疹病毒主要感染性器官,型单纯疱疹病毒感染成人 少数儿童&青年为原发性感染,HSV-嗜神经 DNA病毒,病因&发病机制,病因&发病机制,病理,非对称性出血(常累及颞叶内侧&额叶下部),淋巴细胞&浆细胞反应, 神经元&胶质细胞 可见核内Cowdry A型包涵体,病理,1. 任何年龄季节均可发病(40岁以上多见),多急性起病, 潜伏期221 d(平均6d) 前驱症状: 发热全身不适头痛肌痛嗜睡
4、 腹痛&腹泻等 口唇疱疹史(1/4患者) 病程数日至12个月,临床表现,2. 临床常见症状: 轻度意识障碍人格改变&记忆丧失 1/3病人出现全身性部分性癫痫发作 症状突出(虚构淡漠欣快烦躁不安& 幻觉),3. 病情在数日内快速进展, 多有意识障碍(嗜睡 昏迷或去皮质状态, 早期也可出现昏迷 重症者脑实质广泛坏死&脑水肿引起颅内压 增高, 脑疝形成而死亡,临床表现,脑脊液,压力升高 细胞数增多, 重症可见红细胞,确诊: HSV-IgG特异性抗体滴度呈4倍增加 (=2次) 早期快速诊断: HSV-DNA(+) CSF一般不能分离出病毒,辅助检查,脑电图,弥漫性异常, 以颞额区为主,辅助检查,疱疹病
5、毒性脑炎周期性复合波,疱疹病毒性脑炎恢复期,局灶性低密度区 散布点状高密度 (颞叶常见),辅助检查,影像学检查-CT,额颞叶病灶为主, T1WI低信号、T2WI高信号病灶,T1,T2,影像学检查-MRI,辅助检查,口唇或生殖道疱疹史, 发热症状&意识 障碍, 癫痫发作&局灶性神经体征 CSF细胞数增多出现红细胞, 糖&氯化物正 常 EEG: 额颞为主的弥漫性异常 CT或MRI: 额颞叶出血性脑软化灶 病原学诊断依据:病毒分离PCR检测&急性 期与恢复期CSF抗体滴度 特异性抗单纯疱疹病毒治疗有效,诊断,肠道病毒性脑炎: 夏秋多见病初胃肠道症状PCR,带状疱疹病毒性脑炎: 胸腰部带状疱疹史 病情
6、轻预后好&CSF检出该病毒抗体,巨细胞病毒性脑炎: 少见, 亚急性或慢性体液见巨细胞PCR,急性播散性脑脊髓炎: 感染或接种疫苗史, 脑&脊髓受损,脑脓肿: 初期难鉴别, 可试验治疗活检,鉴别诊断,无环鸟苷(阿昔洛韦, acyclovir): 15mg/(kg.d), i.v 滴注, q8h, 每次1h滴入, 1421d, 病情重可延 长疗程 副作用: 点滴部红斑胃肠功能紊乱头痛皮疹 震颤癫痫发作谵妄或昏迷血尿&血清转氨酶 暂时升高等 更昔洛韦: 510mg/(kg.d), 1421d,治疗,1. 病因治疗,早期治疗是降低死亡率的关键,干扰素转移因子&肾上腺皮质激素,治疗,2. 免疫治疗,3.
7、 对症支持治疗,重症&昏迷须维持营养&水电解质平衡, 给予静 脉高营养, 必要时小量输血 高热: 物理降温抗惊厥&镇静等 脑水肿: 早期脱水降颅压, 可短程用皮质类固醇 加强护理, 保持呼吸道通畅, 预防褥疮&呼吸道 感染等并发症 恢复期康复治疗,目前用特异性抗HSV药早期有效, 死亡率下降,预后,致残率&死亡率较高, 重症者预后差,二、病毒性脑膜炎(Viral Meningitis),病毒性脑膜炎(viral meningitis)是各种病毒感染 引起的软脑膜(软膜&蛛网膜)弥漫性炎症综合征 表现发热头痛&脑膜刺激征,病毒性脑膜炎是临床最常见的 无菌性脑膜炎(aseptic meningit
8、is),概念,软脑膜(软膜&蛛网膜),发热头痛&脑膜刺激征,经粪-口途径传播,病因&发病机制,病毒感染,弥漫性炎症,多由肠道病毒引起(微小核糖核酸病毒科) 包括: 脊髓灰质炎病毒 柯萨奇病毒A & B 埃可病毒等,主要由粪-口途径经肠道入血 病毒血症中枢神经系统,病因&发病机制,1. 夏秋季高发, 儿童多见, 多急性起病 全身中毒症状(发热肌痛食欲减退腹泻& 全身乏力) 脑膜刺激征(头痛呕吐轻度颈强&Kernig征) 病程: 患儿常1w, 成年可持续2w,临床表现,2. 幼儿可出现发热呕吐&皮疹等, 颈强较轻或 缺如 肠道病毒71型脑膜炎常见手-足-口综合征 埃可病毒9型脑膜炎常见非特异性皮疹
9、,临床表现,CSF 压力可 细胞数101 000106/L 蛋白可轻度, 糖正常,咽拭子粪便可分离肠道病毒,PCR检查CSF病毒DNA有高敏感性&特异性,辅助检查,急性起病的全身性感染中毒症状&脑膜刺激征 CSF淋巴细胞轻中度 血白细胞计数不高 确诊: CSF病原学检查,诊断,本病呈自限性,病因治疗: 抗病毒治疗, 缩短病程&减轻症状 对症治疗: 严重头痛可用止痛药, 癫痫发作首选卡马西平或苯妥英钠 疑为肠道病毒感染应注意粪便处理&洗手,治疗,三、其他病毒感染性脑病或脑炎,(一) 进行性多灶性白质脑病 (Progressive Multifocal Leucoencephalopathy, P
10、ML),乳头多瘤空泡病毒(JCV)引起的罕见的 亚急性脱髓鞘疾病,概念,进行性多灶性白质脑病 (Progressive multifocal leucoencephalopathy, PML),常见于细胞免疫功能低下患者(AIDS病霍 奇金病淋巴瘤白血病&各种癌症),病变: 皮质下白质多灶性部分融合脱髓鞘病变 病灶周围少突胶质细胞核内嗜酸性包涵体 (乳头多瘤空泡病毒颗粒组成),概念,进行性多灶性白质脑病(PML),1. 亚急性慢性起病 脑局灶体征(偏瘫感觉异常&视野缺损) 脑神经麻痹共济失调&脊髓病变较少见 可出现痴呆,临床表现,2. CSF正常 EEG: 非特异的弥漫性局灶性慢波 CT: 白
11、质内多灶性低密度区, 无增强效应 MRI: T2WI均质高信号, T1WI低等信号,辅助检查,进行性弥漫脑损害典型临床表现 EEG血清学JCV抗体水平 &神经影像学改变 确诊: 脑活检病理检查CSF检出JCV-RNA,诊断,CT: 白质内多灶性低密度区, 无增强效应 MRI: T1WI低或等信号, T2WI均质高信号,缺乏有效疗法 可试用a-干扰素, 有激活自然杀伤(NK)细胞的作用,治疗,病程通常持续数月 80%的病人在9个月内死亡,预后,(二)亚急性硬化性全脑炎 (Subacute Sclerosing Panenecphalitis, SSPE),麻疹缺陷病毒所致 发病率: 510/10
12、0万儿童 接种麻疹减毒活疫苗使SSPE发病率明显,概念,亚急性硬化性全脑炎(SSPE),麻疹病毒,病因,麻疹缺陷病毒是M基因表达缺陷, 无M蛋白形成, 影响病毒出芽&细胞外释放, 病毒核衣壳 在细胞内聚集形成CNS持续感染),脑白质皮质萎缩&深层斑片样脱髓鞘 血管周围淋巴细胞浸润 神经胶质增生(硬化性脑炎) 后期皮质基底节脑桥&下橄榄核神经元缺失,神经元胶质细胞核&胞浆嗜酸性包涵体 麻疹病毒荧光抗体染色(+) 脑组织PCR可检出麻疹RNA,病理,12岁以下儿童多见( 2岁前常患过麻疹) 隐袭起病, 缓慢进展,早期: 认知&行为改变(健忘成绩下降淡漠注意 力不集中性格改变&坐立不安) 运动障碍期
13、: 数周或数月出现共济失调肌阵挛 舞蹈手足徐动肌张力障碍失语症, 可癫痫发作 强直期: 肌强直腱反射亢进Babinski征去皮层 或去大脑强直 最终死于合并感染或循环衰竭,临床表现,CSF-Ig增高, 可出现寡克隆带 血清& CSF麻疹病毒抗体 EEG: 23次/s 慢波同步性爆发, 肌阵挛期 1次/58s CT: 广泛性皮质萎缩白质多数低密度灶& 脑室扩张,辅助检查,诊断&鉴别诊断,1. 诊断,临床典型病程&症状 周期性同步放电EEG CSF-IgG增高&寡克隆带 血清& CSF麻疹病毒抗体 确诊: 脑活检发现细胞内包涵体脑组织分离 出麻疹病毒,儿童&青少年痴呆性疾病 脂质沉积病 肾上腺脑白
14、质营养不良 肌阵挛性癫痫 线粒体脑肌病,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,目前无特效疗法 支持疗法&对症治疗, 加强护理, 预防合并症 预防为主, 接种麻疹减毒活疫苗,治疗,多在13年死亡 约10%的病人长期稳定 偶有持续10年以上的病例,预后,(三) 进行性风疹全脑炎 (Progressive Rubella Panencephalitis, PRP),概念,进行性风疹全脑炎(PRP),风疹病毒引起儿童&青少年罕见疾病 临床表现类似SSPE 多为先天性风疹感染在全身免疫功能低下时 发病, 少数为后天获得性感染,病理,脑膜皮质白质血管周围淋巴细胞&浆细胞浸润 神经胶质增生广泛脱髓鞘&白质萎缩 伴
15、微动脉纤维素样退行性变&矿物质沉积血管炎,多在20岁发病, 病程与SSPE相似 首发症状: 行为改变认知障碍&痴呆, 以及 小脑性共济失调 肌阵挛(不如SSPE明显) 可有癫痫发作 无头痛发热&颈强等,临床表现,本病应注意与SSPE鉴别,EEG: 弥漫性慢波, 无周期性 CT: 脑室扩大 CSF: 淋巴细胞 蛋白 确诊: 血清&CSF抗风疹病毒抗体滴度 外周血分离出病毒,辅助检查,目前无特异治疗,治疗,预后不良 发展至昏迷脑干受累可于数年内死亡,第二节 朊蛋白病,概念,是由具有传染性的朊蛋白(prion protein, PrP) 所致的散发性CNS变性疾病,朊蛋白病(Prion Diseas
16、e),概念,具有传染性又缺乏核酸的非病毒性致病因子,朊蛋白(Prion protein, PrP),人类朊蛋白病: Creutzfeldt-Jakob病(CJD) Kuru病 Gerstmann-Straussler综合征(GSS) 致死性家族性失眠症(FFI) 无特征性病理改变的朊蛋白痴呆 (prion dementia without characteristic pathology) 朊蛋白痴呆伴痉挛性截瘫 (prion dementia with spastic paraparesis),概念,动物朊蛋白病: 羊瘙痒病 传染性水貂脑病 麋鹿&骡鹿慢性消耗病 牛海绵状脑病,概念,1995年英国发现疯牛病(mad cow disease, MCD), 迄
