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1、医院评审暂行办法 三级综合医院评审标准（2011年版） 三级综合医院评审标准实施细则（2011年版） 解 读,卫生部医院评审标准起草小组成员,杨 有 业 ( 2012. 4. 28),内 容 提 纲,一、恢复医院等级评审的背景 二、医院等级评审标准的框架结构与起草思路 三、医院等级评审评价的目的和意义 四、改进后的评审评价方法 五、医院暂行办法和评审标准解读 六、目前国内医院等级评审简况 七、工作建议,一、恢复医院等级评审的背景,1989.11 关于实施医院分级管理的通知 综合医院分级管理标准（试行草案） 1994.02 医疗机构管理条例 1994.08 医疗机构基本标准（试行） 1995.0
2、7 医疗机构评审办法 1996.11 关于进一步搞好医院分级管理和医院评 审工作的通知 1997.09 乡（镇）卫生院评审标准 综合医院评审标准 1998.08 关于医院评审工作的通知暂停,医院评审与分级管理的政策依据,1989年8月份在北京召开的全国医政工作会议上，审议通过了医院评审基本标准。1989年11月29日卫生部发布了卫医字（89）第25号关于实施医院分级管理的通知、综合医院分级管理标准试行草案，同时提出了“积极稳妥、因地制宜、循序渐进、由点到面”的工作方针。至此，我国医院分级管理与医院评审工作正式启动。,国际研究现状,JCI 认证,美国JCI认证是以国际公认的标准为评审基础，将基于
3、质量管理与持续质量改进的基本理念贯穿始终，强调医疗机构在评价的过程中逐步自我总结、完善，形成了一套行之有效的并在实践反复印证的评价标准。 在具体评审过程上，JCI往往跟踪一个病人从门诊、入院、手术、出院的全过程，来现场观察医院各相关部门的规范管理和符合标准情况，较多地使用约见普通职工、和病人交谈等方式获取信息。,EQuIP 评审,澳大利亚EQuIP评审模式，包括对服务连续性、绩效改善、领导与管理、人力资源管理、工作与环境的安全性和信息管理等方面的评价，其核心标准是防火安全、感染控制、质量改善项目和适宜的合格职员，围绕为病人提供不间断服务的基本原则。 澳大利亚医院评审通过测评工具和可比性资料使评
4、审占据重要地位，强调了可测量性的服务质量指标、高效的组织体系和程序化建设的重要性，保证了高质量卫生服务的同时也建立了患者服务程序和产出信息趋势的资料库。,医院功能评价,日本医院功能评价从学术的、中立的立场对医疗机构的功能进行评价 主要经验有：通过实地调查和分析，客观把握医疗机构运营状况，并提出具体、现实的改进目标；为社区居民、患者提供医疗需求信息，为医疗机构或医院工作提供人才信息、功能期望信息；激发医院内部职工自觉改进医院存在问题的意愿，提高工作效率；增强医疗机构的质量和安全保障，提高民众对医疗服务的信赖程度。,国际研究现状,上世纪50 年代初,美国医院协会、医学会、医师学会等团体发起建立医院
5、评价制度，并成立医院评审联合委员会(JCAH)，1987年更名为美国医疗机构评审联合委员会(JCAHO)，1998年， 在JCAHO 的基础上又成立了美国联合委员会国际部(JCI) ，负责对外联络与交流，目前已给60多个国家提供了医疗机构评审标准 医院国际认证标准（JCIA ) ； 1974 年澳大利亚建立医疗卫生服务标准化委员会ACHS并开展医院评审； 1980 年后扩展到欧洲、亚洲(韩国、中国、日本)。,各国医院开展评审情况,目前，国际上已有30多个国家建立了医疗机构评审制度，如美国、英国、德国、加拿大、澳大利亚、日本、印度、荷兰、新加坡等国家，以及我国的台湾地区。,医院评审通常的做法,（
6、1）规则：建立一个完善的评审制度 （2）标准：适合实情的评审（评价，等级） 标准 （3）内容：考查结构质量；过程质量；结果 质量 （4）任务：政府有关部门或社会评价机构承 担 （5）方式：由同行进行评议、评价、评审 （6）特点：医院评审是动态和循证过程,国际模式： 國際上實施醫院評鑑之國家与地區,JCI医院评审标准（第3版）,于2007年7月公布，2008年1月实施。 JCI标准内容： 国际患者安全目标 两大部分 第一部分以病人为中心的标准 第二部分医疗机构管理标准 13章 1193衡量要素,关于JCI理念与观念,安 全 质 量 持续质量关进,关于安全,什么是安全？ 严重后果，危及生命。 什么
7、是质量？ 符合规定，满足要求 在2000版的ISO9000国际标准中，质量被定义为“一组固有特性满足要求的程度”。,关于安全 (1),安全意识关注医院、关注全体 火灾 院内感染 后勤保障（食物中毒等） 生命支持系统（供氧、气水、电等） 所有员工的安全意识 四（全）会： 防火、呼救、心肺复苏、洗手,关于安全（2） 不良事件意识,JCI标准的核心,安 全,质 量,2966例事件的比例,警讯事件的根本原因 （19952004）,安全最为重要的是建立有效的不良事件的报告制度和处理预案 对存在问题的认识 有没有“问题意识” 能不能发现问题 能不能意识到问题的后果和严重性 医疗事故、医疗纠纷 负性指标（感
8、染率、差错、并发症等）,关于安全 不良事件意识,不良事件范围,不良事件报告,关于安全（3）,安全和质量有什么不同？ 两者是什么关系？ 质量的最高要求是“零缺陷”，安全就是追求“零缺陷”。它是目标！是理想！,美国质量管理专家J.M.Juran 曾预言，20世纪将以“生产力的世纪”载入史册，21世纪是“质量的世纪”。 在新世纪中，质量以其超严的要求为标志。其超严质量要求就是“零缺陷”。 医疗质量中的缺陷标准？ 差错率 医院感染率 无菌手术感染率,关于质量,医院大质量 效率、合理费用、患者满意度 狭义医疗质量 诊断是否正确、全面、及时； 治疗是否有效、及时、彻底； 疗程是长是短； 有无因院内感染或医
9、疗失误等原因给病人造成不应有的损伤、危害和痛苦。 工作质量,关于质量（1） 质量常态,任何时候一样 任何岗位一样 任何人员一样 检查和不检查一样 形成规律惯性运转 形成制度人人遵守 评审不是评优，而是评质量保障程度！,关于质量（2） 系统问题,根本原因分析（RCA） 系统问题 资源 人力、物资、设备 投入 流程、制度、职责、规范 组织或者领导,关于持续质量改进1 学习ISO9000标准,ISO9000族标准的结构,（二）ISO9000族标准的结构,质量管理的八项原则 12条质量管理体系基础 十个方面80个术语,标准作业之重要,是权威性的声明 说明执业者所应担负的责任 反应专业之价值与优先性 指
10、导与评值专业的工具,我国医院评审工作已经走过了22年的历史，从其制度变迁的过程观之，大体可划分为三个阶段。,第三阶段,第二阶段,第一阶段,前期的准备,背景-任务-方法,方法,规范性研究和实证研究相结合。 利用文献法构建医疗质量评价指标体系的雏形。 利用名义群体法从专业角度进一步对指标的重要性和可操作性进行筛选和评价。初步建立“中国医疗质量指标体系（CHQIS）”。 用北京市五家三甲医院约80万份病案首页数据作为数据基础进行医院应用实证研究 用中山市27家各类医院约80万份病案首页数据作为数据基础进行地区应用实证研究,中国医院开展评审情况,1989年11月医院等级评审和分级管理工作正式启动。但后
11、期出现很多负面影响和呼声 1998年8月暂停医院等级评审工作 至1998年8月卫生部发出有关医院评审工作的通知，医院评审工作全面暂停，第一周期医院评审工作结束。,中国医院开展评审情况,2002年至2004年 三级综合医院评审标准送审稿完成。 2005年3月17日正式颁布医院管理评价指南（试行）。,中国医院开展评审情况,中国医院评审的历程 卫生部从1989年11月关于实施医院分级管理的通知、综合医院分级管理标准（试行草案）至1998年8月关于医院评审工作的通知暂停，进行总结经验，共历时十年。 19891998年底全国医院评审统计，共评审了17708所，其中有三级医院558所、二级医院3100所。
12、国际上名列第一。,全国第一轮医院评审 （1989年-1998年）,全国共评审17708所，占全 国医院总数26.4% 其中：三级医院558所 二级医院3100所 一级医院14050所,中国医院开展评审情况,中国医院评审的历程 2005年起卫生部相继发布20052009年医院管理年活动方案、医院管理评价指南（2005与2008版），全国医院百日安全大检查、医疗质量万里行、大型医院巡查等活动。 2009年卫生部成立“医疗服务监管司”、专门设置了评价处主管医院评价活动。制定了三级综合医院评价标准(征求意见稿)及三级综合医院评价标准实施细则(征求意见稿）。,第一轮评审对医院的影响,促进了医院的基本建设
13、，改善了就医环境 提高了医院标准化管理和科学管理水平 促进了医疗质量和服务水平的提高 增强了医院职工的凝聚力、积极性和创造性 促进了医院精神文明建设和医德医风改善,2005年卫生部申请恢复医院等级评审工作未获批准。 2008年结合医改进行时，李克强副总理亲自批准恢复医院等级评审工作。 第二轮医院等级评审工作的良机来之不易！,40,已发布,已发布,已 发 布,已 发 布,已 发 布,已 发 布,已 发 布,二、医院等级评审标准的框架 结构与起草思路,医院评价标准基本框架(初稿) 第一章 医院功能与任务 第二章 患者安全目标 第三章 病人的服务 第四章 医疗质量管理与持续改进 第五章 护理管理 第
14、六章 医院管理 第七章 医疗质量评价标准,三级综合医院评审标准（2011年版）,第一章 医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全 第四章 医疗质量管理与持续改进 第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理 第七章 日常统计学评价指标,第一章至第六章各章节的条款分布,第七章共6节36条监测指标，用于对医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪。,新医院评审标准含盖的 政策规范,医院管理年活动各项要求 20052009年医院管理年活动方案 医院管理评价指南2008版 医疗质量万里行、大型医院巡查方案 2008年-2010年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案,
15、各种制度规范 常用临床护理技术服务规范 医院消毒技术规范 病历书写基本规范 手术安全核对制度 临床输血技术规范 抗菌药物临床应用指导原则 医疗质量安全事件报告暂行规定,各 种 办 法 标 准 处方管理办法； 医疗机构抗菌药物管理办法； 医院感染管理办法 医疗技术临床应用管理办法 医疗机构临床实验室管理办法 大型医用设备配置许可证; 临床核医学卫生防护标准 三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）,国家各种法律法规 中华人民共和国传染病防治法 国家基本药物临床应用指南； 中华人民共和国鲜血法； 护士条例；会计法； 国家突发公共卫生事件应急预案 中华人民共和国侵权责任法 关于公立医院改革试点的指导意见 各种法律规范共60余部,新医院评审标准的 创新要点,评审的理念创新 体现以病人为中心的服务理念；评审是一个动态与循证的过程；关注医院管理的系统改进；考核医院的整体服务能力与水平；,标准内涵创新,一类指标：底线不能突破 二类指标：级别名符其实 三类指标：品质社会公认,评审的内容创新 强调公立医院的公益性、以医疗安全质量为主线，体现病人的权益。,评审的体制创新 政府主导，引入第三方评价机构；增加患者体验与满意度评价,评审的机制创新 长效监测机制初步建立。对医院的人、财、物与运营、绩效、质量管理数据分析与信息采集充分利用HIS系统进行监测与实时分析；,评审的方法创新
