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1、有创血压监测 中心静脉穿刺,操作方法和适应症并发症及其防治,有创动脉血压监测,有创动脉血压监测,一、原理 是将动脉导管置入动脉内直接测量动脉内血压的方法。（正常情况下有创动脉血压比无创血压高2-8cmHg，危重病人可高10-30cmHg.）,二、适应症 适用于休克、重症疾病、严重的周围血管收缩、进行大手术或有生命危险手术病人的术中和术后监护、其他存在高危情况病人的监护。,三、优点 1、直接动脉压力监测为持续的动态变化过程，不受人工加压、袖带宽度及松紧度影响，准确可靠，随时取值。 2、可根据动脉波形变化来判断分析心肌的收缩能力。 3、患者在应用血管活性药物时可及早发现动脉压的突然变化。 4、反复
2、采集动脉血气标本减少患者痛苦。,四、所需设备 合适的动脉导管、充满液体带有开关的压力连接管、压力换能器、连续冲洗系统、电子监护仪。 五、动脉内置入导管的部位及方法 （一）部位：常用于桡动脉、股动脉、腋动脉、肱动脉、足背动脉，其中首选桡动脉，其次为股动脉。,（二）、置管方法：以经皮桡动脉穿刺置管法为例 1、用物准备 （1）动脉套管针（根据患者血管粗细选择）、12号或16号普通针头，5ML注射器、无菌手套、无菌治疗巾及1普鲁卡因。 （2）动脉测压装置。 （3）常规无菌消毒盘。 （4）其他用物：小夹板及胶布等。,2、患者准备,（1）向患者解释操作目的和意义，以取得其配合。 （2）检查尺动脉侧支循环情
3、况，Allen试验阴性者，可行桡动脉置管。 （3）前臂与手部常规备皮，范围约2cmX10cm，应以桡动脉穿刺处为中心。,3、穿刺与置管,（1）患者取平卧位，前臂伸直，掌心向上并固定，腕部垫一小枕手背屈曲60度。 （2）摸清桡动脉搏动，常规消毒皮肤，术者戴无菌手套，铺无菌巾，在桡动脉搏动最清楚的远端用1普鲁卡因做浸润局麻至桡动脉两侧，以免穿刺时引起桡动脉痉挛。,（3）在腕褶痕上方1cm处摸清桡动脉后，用粗针头穿透皮肤做一引针孔。 （4）用带有注射器的套管针从引针孔处进针，套管针与皮肤呈30度角，与桡动脉走行相平行进针，当针头穿过桡动脉壁时有突破坚韧组织的脱空感，并有血液呈搏动状涌出，证明穿刺成功
4、。此时即将套管针放低，与皮肤呈10度角，再将其向前推进2mm，使外套管的圆锥口全部进入血管腔内，用手固定针芯，将外套管送入桡动脉内并推至所需深度，拔出针芯。,（5）将外套管连接测压装置，将压力传感器置于无菌治疗巾中防止污染。第24h局部消毒并更换1次治疗巾。 （6）固定好穿刺针，必要时用小夹板固定手腕部。,六、动脉内压力图形的识别与分析,正常动脉压力波形：正常动脉压力波分为升支、降支和重搏波。升支表示心室快速射血进入主动脉，至顶峰为收缩压，正常值为100-140mmHg；降支表示血液经大动脉流向外周，当心室内压力低于主动脉时，主动脉瓣关闭与大动脉弹性回缩同时形成重搏波。之后动脉内压力继续下降至
5、最低点，为舒张压，正常这60-90mmHg.从主动脉到周围动脉，随着动脉管径和血管弹性的降低，动脉压力波形也随之变化，表现为升支逐渐陡峭，波幅逐渐增加，因此股动脉的收缩压要比主动脉高，下肢动脉的收缩压比上肢高，舒张压所受的影响较小，不同部位的平均动脉压比较接近。,七、监测注意事项,注意压力及各波形变化，严密观察心率、心律变化，注意心律失常的出现，及时准确地记录生命体征。如发生异常，准确判断患者的病情变化，及时报告医生进行处理，减少各类并发症的发生。,八、测压时注意事项,直接测压与间接测压之间有一定的差异，一般认为直接测压的数值比间接法高出5-20mmHg；不同部位的动脉压差，仰卧时，从主动脉到
6、远心端的周围动脉，收缩压依次升高，而舒张压依次降低；肝素稀释液冲洗测压管道，防止凝血的发生；校对零点，换能器的高度应于心脏在同一水平；采用换能器测压，应定期对测压仪校验。,九、临床护理,1、严防动脉内血栓形成 除以肝素盐水持续冲洗测压管道外，尚应做好以下几点。 （1）每次经测压管抽取动脉血后，均应立即用肝素盐水进行快速冲洗，以防凝血。 （2）管道内如有血块堵塞时应及时予以抽出，切勿将血块推入，以防发生动脉栓塞。 （3）动脉置管时间长短也与血栓形成呈正相关，在患者循环功能稳定后，应及早拔出。 （4）防止管道漏液，如测压管道的各个接头应连接紧密，压力袋内肝素生理盐水袋漏液时，应及时更换，各个三通应
7、保持良好性能等，以确保肝素盐水的滴入。,2、保持测压管道通畅,（1）妥善固定套管、延长管及测压肢体，防止导管受压或扭曲。 （2）应使三通开关保持在正确的方向。,3、严格执行无菌技术操作,（1）穿刺部位每24h用安尔碘消毒及更换敷料1次，并用无菌透明贴膜覆盖，防止污染。局部污染时应按上述方法及时处理。 （2）自动脉测压管内抽血化验时，导管接头处应用安尔碘严密消毒，不得污染。 （3）测压管道系统应始终保持无菌状态。,4、防止气栓发生 在调试零点，取血等操作过程中严防气体进入桡动脉内造成气栓形成。 5、防止穿刺针及测压管脱落 穿刺针与测压管均应固定牢固，尤其是患者躁动时，应严防被其自行拔出。,十、并
8、发症监护,1、远端肢体缺血 引起远端肢体缺血的主要原因是血栓形成，其他如血管痉挛及局部长时间包扎过紧等也可引起。血栓的形成与血管壁损伤、导管太硬太粗及置管时间长等因素有关，监护中应加强预防，具体措施如下。 （1）桡动脉置管前需做Allen试验，判断尺动脉是否有足够的血液供应。 （2）穿刺动作轻柔稳准，避免反复穿刺造成血管壁损伤，必要时行直视下桡动脉穿刺置管。,（3）选择适当的穿刺针，切勿太粗及反复使用。 （4）密切观察术侧远端手指的颜色与温度，当发现有缺血征象如肤色苍白、发凉及有疼痛感等异常变化，应及时的的拔管。 （5）固定置管肢体时，切勿行环形包扎或包扎过紧。,2、局部出血血肿 穿刺失败及拔
9、管后要有效地压迫止血，尤其对应用抗凝药的患者，压迫止血应在5min以上，并用宽胶布加压覆盖。必要时局部用绷带加压包扎，30min后予以解除。 3、感染 动脉置管后可并发局部感染，严重者也可引起血液感染，应积极预防。,（1）所需用物必须经灭菌处理，置管操作应在严格的无菌技术下进行。 （2）置管过程应加强无菌技术管理 （3）加强临床监测，每日监测体温4次，查血象1次。如患者出现高寒战，应及时寻找感染源。必要时，取创面物培养或做血培养以协助诊断，并合理应用抗生素。 （4）置管时间一般不应超过7d，一旦发现感染迹象应立即拔除导管。,中心静脉穿刺置管技术的临床应用,适应症,各类重症休克、脱水、失血、血容
10、量不足和其他危重病人 心肺功能不全，监测中心静脉压 各类心血管手术及其他大而复杂手术 大量输血和换血疗法，静脉输液、给药 抽取静脉血、放血或换血 插入肺动脉导管及经静脉放置起搏导管 经静脉抽吸空气及急诊血液透析,中心静脉穿刺插管测压常用于脱水、失血、血容量不足、各类重症休克、心力衰竭和低排综合征，以及体外循环心内直视手术等心脏大血管手术和其他重危病人。,禁忌症,血小板减少或其他凝血机制严重障碍者避免进行锁骨下静脉穿刺，以免操作中误伤动脉引起局部巨大血肿。 局部皮肤感染者应另选穿刺部位 血气胸患者避免行颈内及锁骨下静脉穿刺。,穿刺置管途径,常用的有 颈内静脉 锁骨下静脉 有时也选用 股静脉 静外
11、静脉 贵要静脉,实物,图7：常用CVP穿刺包（A：单腔管；B：双腔管）,A,B,颈内静脉的解剖特点,颈内静脉从颅底静脉孔内穿出，颈内静脉、颈动脉与迷走神经包裹在颈动脉鞘内，与颈内和颈总动脉伴行，先位于颈内动脉后侧，然后在颈内与颈总动脉的外侧下行，最后与锁骨下静脉汇合处颈内静脉在颈总动脉的外侧稍偏前方。,颈内静脉解剖特点,颈内静脉上段在胸锁乳突肌胸骨头内侧，中段在胸锁乳突肌两个头的后方，下端位于胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头构成的颈动脉三角内。,颈内静脉解剖特点,颈内静脉末端后方是锁骨下动脉、膈神经、迷走神经和胸膜圆顶，在该处颈内静脉和锁骨下静脉汇合，汇合后右侧进入右头臂静脉，左侧进入左头臂静脉。,颈
12、内静脉解剖特点,右胸膜圆顶较左侧低，右侧颈内静脉的穿刺点到乳头的连线，几乎与颈内静脉的走向平行，容易穿刺，更不会穿破胸导管， 所以右颈内静脉是首选的途径。,颈内静脉穿刺途径,前侧经路 中间经路 后侧经路,前侧经路,在甲状软骨水平，胸锁乳突肌内侧缘，颈动脉搏动之外侧缘，平行进针，与皮肤呈60角进针1.5cm2cm即可回抽血液。,中间经路,在胸锁乳突肌移三角顶点穿刺进针，必要时使患者抬头，则三角容易显露清楚，肥胖和颈部粗短病人不易准确定位，可先摸到胸骨上切迹，然后沿锁骨外移确定锁骨头，在三角顶点定位时，左手食指可触及颈动脉，以便进针时可以避开。,后侧经路,在胸锁乳突肌与颈外静脉交点上缘进针，针头指
13、向骶尾，向前对准胸骨上切迹，针轴与矢状面及水平面呈45角，在2.5cm 3cm左右的深度内应能进入颈内静脉。,低位进针,锁骨内侧端上缘的小切迹作为骨性标志（此切迹就是胸锁乳突肌锁骨头的附着点）颈内静脉正好经此而下行与锁骨下静脉汇合。在其上方约11.5cm处进针，针干与中线平行，针尖指向足端，一般进针23cm即可进入颈内静脉。若未成功再将针退至皮下，略向外侧偏斜进针常可成功。,特别提示,胸锁乳突肌的锁骨头外侧缘作一连线，锁骨上缘作一连线，平分两条连线的夹角为进针点。此点可穿颈内静脉、锁骨下静脉或无名静脉。初学者可选此点。,锁骨下静脉,锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第肋的外侧缘，成人长约34cm。
14、前面是锁骨的内侧缘，在锁骨中点稍内位于锁骨与第肋骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名静脉，再与内侧无名静脉汇合成上腔静脉。通常多选用右侧锁骨下静脉作为穿刺置管用。,锁骨上路,病人取仰卧头低位，右肩部垫高，头偏向对侧，使锁骨上窝显露出来。在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针，针与身体正中线或与锁骨成45度角，与冠状面保持水平或稍向前15，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，边进针边回抽，直到有暗红色血为止经反复测试无误后便可置管。,锁骨下路,病人取仰卧位，右上肢垂于体侧，略向上提肩，使锁骨与第一肋间的间隙拉开。,输液、测压、营养,图1：
15、左锁骨下静脉置管,特别提示,锁骨下进路置管到位率较低,导管可进入同侧颈内静脉、对侧无名静脉。有报道此进路的到位率小儿为32.3%，成人为84%。,解剖位置,图2：锁骨下静脉的解剖部位,穿刺置管并发症,气胸 锁骨下静脉 低位颈内静脉穿刺 导管误入动脉 一般情况下形成血肿 锁骨下穿破形成纵隔血肿、血胸、或心包填塞 胸导管损伤 左侧锁骨下静脉穿刺置管中出现胸导管损伤或破裂乳糜胸 导管误入，可出现潜在的纵隔灌注或乳糜胸 心律失常 为常见并发症，主要原因为钢丝或导管刺激引起。,置管注意事项,严格无菌操作，严防感染。 应掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位反复多次穿刺，以免造成局部组织的严重创伤和血肿。
16、对于低血容量的病人，有时穿透静脉也未抽到回血，这时可缓慢退针，并边退边回抽，往往在退针过程中抽得回血。 穿刺过程中，若需改变穿刺方向，必须将针尖退至皮下，以免增加血管的损伤。 锁骨下静脉穿刺如操作不当，可发生气胸、血胸、气栓、血肿等并发症，故操作者应熟悉该静脉周围解剖关系。一般来说，右侧穿刺较左侧易成功。,操作方法,图3：锁骨下穿刺途径,感染 发生率为210%。操作中应严格遵守无菌操作，加强护理，或选用特殊材料的导管。 血栓形成和栓塞 多见于长期置管和高营养疗法的病人，血栓形成发生率高达30%80%，应注意液体持续地滴注和定期用肝素冲洗。 心脏穿孔 为少见并发症，可发生心包填塞，往往致死（死亡率高达80%）。 导管太硬而插入过深，心脏壁变薄，心脏壁与导管摩擦。 气栓 中心静脉穿刺时可能形成负压,锁骨下路,操作步骤 严格遵循无菌操作原则，有条件应在手术室进行。 局部皮肤常规消毒后，铺手术巾。 局部麻醉后，用注射器细针做试探性穿刺，使针头与皮肤呈3045角向内向上穿刺，针头保持
