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1、上肢创伤康复,学习要求 掌握上肢骨折后不同时期的康复方法和治疗原则。 掌握关节松动技术。 熟悉上肢各部位骨折的不同临床特点和康复评定的具体方法。 了解上肢各部位骨折的原因、发生机制、解剖及生理特点。,第一节 肩部骨折与脱位,一、概 述,肩关节是人体关节中运动范围最大和最灵活的关节，上肢又是人在社会生活之中活动最多的器官，因此极易受到外界伤害，导致骨折或脱位。最常见的为锁骨骨折和肩锁关节脱位、肩关节脱位。,(一)锁骨骨折,锁骨是人类胚胎时期第一块发生骨化的骨(胎儿时期第5周)，同时也是惟一仅通过膜内化骨的长骨。锁骨骨折是临床上最为常见的骨折之一以青少年为多见，常为间接暴力所致，一般为侧方摔倒，肩
2、部着地或前侧以手或肘部着地，暴力所导致锁骨而发生骨折。,儿童常常为青枝骨折，而成年人多为斜行或粉碎性骨折，好发部位在锁骨中段最为常见，而直接外力可造成不同部位的骨折，严重的骨折或移位可造成位于锁骨下的动脉和臂纵神经损伤。,锁骨骨折的分类 1锁骨骨折根据损伤病理与预后的不同，可分为三型： I型：骨折无移位，喙锁韧带完整； 型：骨折有移位，喙锁韧带损伤，远骨折端受上肢重力的牵引向下移位，并随上肢与肩胛骨的活动而活动，易发生骨折延迟愈合或不愈合； 型：锁骨外端关节面的骨折，易漏诊，常导致创伤性关节炎。,2锁骨骨折按骨折部位分为外13骨折、中13骨折和内13骨折。其中内13骨折最为多见，占锁骨骨折总数
3、的7580，容易发生典型的移位，骨折可分为横形、斜形和粉碎形。外13骨折较为少见，仅占锁骨骨折总数的1215。,(二)肩锁关节脱位,肩锁关节为滑膜关节，由锁骨外端与肩峰构成。肩锁关节脱位可通过间接或直接暴力所致肩锁韧带和喙锁韧带破裂或撕脱，临床根据损伤程度分为三型： 一型，外伤仅造成肩锁关节囊和周围韧带的拉伤。 二型，造成关节囊及韧带的破裂，肩锁关节呈“半脱位”状态； 三型，肩锁韧带、喙锁韧带均断裂，肩锁关节明显分离为“真性脱位”。,(三)肩关节脱位,肩关节的解剖特点主要体现为肱骨头大，肩胛盂小而浅，只占肱骨头关节面的1413，肩关节囊与韧带松弛而薄弱，主要靠周围肌肉维持其稳定性。这种解剖特点
4、的存在使肩关节具有全身各关节中活动范围最大的功能，也使其成为最不稳定的关节。因此，在活动中，某一结构受到破坏，即可导致肩关节脱位。,肩关节的脱位好发于青壮年，以运动性损伤为主，常常因为跌倒，特别是向后跌倒，暴力方向通过手及上臂的传导，使肱骨头脱出关节盂，造成脱位。常见的为前脱位，根据脱位后肱骨头的位置不同，又分为肩胛盂下脱位，喙突下脱位及锁骨下脱位。,(三)肩关节脱位,二、临床特点,锁骨骨折，肩锁关节脱位及肩关节脱位均属于肩部骨折与脱位的范畴。伤后均影响到肩关节的功能，特别是手术后或外固定后均留下比较严重的肩关节的运动障碍，影响到正常的生活和社会活动。在临床上又因损伤的部位不同而产生的症状和体
5、征。,(一)锁骨骨折,1.有明显的外伤处 2.锁骨处可出现肿胀、瘀斑、局部隆起或畸形，用手可触及骨折端或骨擦感及骨擦音，局部压痛明显，上肢不能上举或后伸。,在儿童的青枝骨折发生后，上述体征不 明显，一定要通过X线拍片检查，防止 漏诊，特别要注意骨折移位严重的病人， 要检查其上肢血管的搏动及神经的感觉 等情况，防止和并损伤的遗漏检查。,(一)锁骨骨折,(二)肩锁关节脱位,1.有外伤史。 2.局部有肿胀、隆起处压痛明显，用力按压有弹性感觉，肩关节活动受限，X线拍片可见锁骨外端向上移位，但轻度脱位则显示不明显，需做健侧肩锁关节X线片做对比检查。,(三)肩关节脱位,1.脱位前有明显的外伤史。 2.出现
6、“方肩畸形”，用手触之肩关节处有空虚感，局部疼痛、肿胀，肩关节不敢活动，肩关节主、被动功能障碍，X线照片能明确诊断。,三、康复评定,康复评定是康复治疗的基础，是治疗的依据，也是制定治疗计划、实施康复治疗技术和手段，以及评价整个治疗全过程的重要内容，康复治疗是始于评定，止于评定，康复评定应该贯穿于康复治疗的全过程，通过评定能够客观、准确地发现问题。,如功能障碍的程度、性质、部位、范围等，为治疗计划提供明确的依据，在治疗过程中，提供依据，及时调整治疗计划，治疗结束时，评价治疗效果或提供进一步治疗建议等。,肩部骨折及脱位的早期病人一般都在外科进行了处理，如手术固定或外固定等，大致经过38周时间后，因
7、为肩关节的功能或活动受限而来我科进行康复治疗，然而早期的康复介入，将促进疾病的康复，是功能恢复的更好，能有效地防止废用性肌肉萎缩和关节周围韧带机关节囊挛缩的发生。,(一)一般性检查,首先是生命体征的检查，包括体温、脉搏、呼吸、血压、营养和发育、意识情况及体位姿势等。 然后，对肩部进行检查，在光线明亮处，嘱其脱去长袖外衣，显露出受检的肩部，有无肿胀、隆起皮肤有无破溃及瘀斑，肌肉有无萎缩及长度和畸形改变。,(二)测量,用无弹性的皮尺，选择两侧上肢相同固定点进行对比测量，以肌腹最隆起处做测点为最佳，将皮尺绕肢体1周，准确记录两侧肌腹周径的长度，然后进行比较，并做好记录，测量之差就是肌肉萎缩的程度值。
8、,(三)肌力评定,1.手法肌力检查 不借任何器材，让受检者坐在有靠背的椅子上或仰卧在床上，由检查者对受检者的肌肉施加一定阻力，来判定肌肉的收缩力量，临床上分为6个级别。,（1）0级：肌肉无收缩。 （2）1级：肌肉可见有收缩，但不能在水平位 使关节运动。 （3）2级：肌肉收缩可使关节在水平位上移 动。,（4）3级：能使关节在抵抗引力下使关节 运动，但不能抵抗阻力。 （5）4级：能抵抗部分阻力，使关节运 动。 （6）5级：能正常的抵抗阻力，肌肉收 缩，肌力正常。,2.器械检查 为准确定量评定肌力，在肌力超过3级以上时，可用器械进行评定，如握力计、拉力计、捏力计等，将测量结果记录登记（与健侧对比测量
9、更好些）。,(三)肌力评定,(四)关节活动度检查,肩部骨折脱位伴随其整个疾病发展过程的就是肩关节的运动受限和障碍，早期因骨折脱位引起疼痛而不敢活动，后期因固定造成肩关节周围韧带及软组织的挛缩及纤维化形成，导致肩关节的功能障碍或因肩部肌肉的萎缩而使肩关节的功能部分丧失。,通过关节活动度的测量，可以了解当前活动度指数及功能丧失的情况，为以后康复治疗、功能恢复的程度有一个可靠的依据。,(四)关节活动度检查,量角器检查，采取直立坐位或站立位，肩关节放松，上臂自然下垂，肘关节伸直，将量角器的轴心置于肩峰处，固定臂与腋中线平行，移动臂与肱骨纵轴平行，嘱其将上臂缓慢屈、伸、外展，将此活动范围记录登记。正常肩
10、关节的屈度0180，伸度050，外展度0180。,(四)关节活动度检查,然后进行被动肩关节活动度测量，记录活动范围。以此来评价关节活动范围受限是肌肉方面的原因还是关节本身所造成的。被动关节活动度的测量主要是检测关节的活动度，必要时需左右肩关节活动度的对比检测。,(四)关节活动度检查,四、康复治疗,(一)肩关节脱位 经过复位后的肩关节应当制动，在肩关节固定的姿势下，早期嘱其手指、腕、肘的伸屈功能训练，可以进行抗阻力的主动训练，防止肌肉萎缩和关节的挛缩，局部做冷疗，可防止肿胀、出血、减轻疼痛。,3天以后，在上述训练下，去除冷疗，局部可进行： （1）超短波治疗，在患处双极对置，无热或 微热量，每次1
11、015分钟，每日1次， 10天为一个疗程。 （2）超声波治疗，局部接触移动方法，每次 15分20分钟，每日1次，10次为一个 疗程。,第3周，可主动进行肩的前后、内收、外展运动，动幅要轻柔，慢速、不能用力过猛。 第46周，去除固定物后： （1）肩关节的前后、内外摆动，主动肩外 展、后伸及内外旋运动，辅助抗阻力及 被动的关节功能训练。 （2）体操棒，高吊滑轮、哑铃等器械应用， 提高关节的活动度和肌肉肌力。,（3）肩梯、肋木的功能练习。 （4）墙拉力器或橡皮带训练，增强肩关节的 活动度和肩带肌的肌力。 （5）有活动范围受限的肩关节可用关节松动 术。应该注意：在关节松动术应用前， 对肩关节及周围组织
12、进行热疗，超声波 治疗及能使关节周围组织松弛局部血液 循环加快的技术手段，防止“硬掰”， 造成再损伤。,患者仰卧位，由辅助人员协助固定肩胛，治疗师在盂臼平面任何位置对关节施以牵张（分离）、强度为级，以患者耐受无痛或轻微疼痛为限，次日，询问患者局部是否疼痛、肿胀等不良反应，及时调整手法及强度，直至关节功能恢复到最佳的活动范围。,(二)锁骨骨折,伤后13周，肩部固定，主要进行肘、腕、售的屈伸及前臂的内外旋功能练习，可逐渐进行抗阻训练，如果未行内固定术，可用电疗法治疗。伤后3日内，局部用冷疗，4日以后可用：,（1）超短波治疗：双极对置，无热或微热， 1015分钟，每日1次，10日一个疗 程； （2）
13、超声波治疗，局部接触移动法，每次15 分钟20分钟，每日一次，10日一个疗 程；如果有金属固定物（钢针、钢 板），应慎用电疗法治疗。 （3）红外线光治疗：垂直照射患部，以有 舒适温热感为准，每次2030分钟， 每日1次，10次为一疗程。,46周，可进行肩部的全方位主动功能练习，配合一些器械进行训练，逐渐增加抗阻力训练。 8周以后，增加训练的强度，应用关节松动术（同肩关节脱位），改善关节周围软组织的关节囊的紧张度，恢复其柔韧性、伸张度、恢复正常的关节活动范围。,注意在治疗前，用蜡盘制作出的蜡片，做肩关节的局部热敷治疗，以改善局部的血液循环和紧张性，增加关节松动术的效果。,(三)肩锁关节脱位,如果
14、不做手术的修复，早期制动是关键，固定46周使局部组织自行修复，治疗以物理因子治疗为主，超声波、超短波、光疗均可以。功能练习应该以肘、腕、手为主，防止固定着的肩锁关节活动。 经手术修复的肩锁关节，其治疗同锁骨骨折的康复治疗。,第二节 肱骨干骨折,一、概 述,在肱骨外髁颈以下12cm至肱骨髁上2cm之间发生的骨折，称为肱骨干骨折，成年人多见。可由直接或间接暴力所引起。常见的有粉碎性骨折，横行骨折，斜行或螺旋形骨折，粉碎性与横行骨折也称“不稳定性骨折”。,由于许多肌肉的附着点均在肱骨上，所以一旦骨折发生，常会因为肌肉的牵拉，导致骨折端移位，外角短缩及旋转畸形，在肱骨中下13后外侧桡神经沟内牵引桡神经
15、，紧贴骨面下行，此处发生骨折，常导致此神经损伤。,肱骨干骨折的分型主要为AO分型。 A型骨折：简单骨折；A1型为简单螺旋骨折；A2型为简单斜行骨折；A3型是简单横断骨折。 B型骨折：合并一附加的骨折块：楔形或蝶形骨折块；B1型指螺旋楔型骨折；B2是弯曲楔型骨折；B3是粉碎楔型骨折。C型骨折：复杂骨折，如复杂螺旋骨折、双骨折或粉碎骨折；C1是螺旋形复杂骨折；C2是多段复杂骨折；C3是不规则复杂骨折。,二、临床特点,伤后上臂立刻出现疼痛、肿胀、皮肤淤血癍、畸形、上肢活动障碍，用手触之有异常活动，骨摩擦感，拍X线片可明确骨折类型、部位和移位方向，如果伴有桡神经损伤，可出现“垂指、垂腕”征，腕关节、各
16、手指掌指关节不能背伸，伸拇指障碍、前臂旋后障碍，手背桡侧半皮肤感觉，特别是虎口区感觉减退或消失。,三、康复评定,有明确的肱骨干骨折的外伤史，已经过手法整复，外固定或钢板内固定，髓内针固定手术病史,有伤后X线片及术后的X线片或近期的X线片。,伤后3周以内，肩关节不会发生较严重的活动障碍，肌肉萎缩不明显，肌力可达级，肩部固定46周，肩关节可发生运动障碍，肌力下降，肌肉萎缩明显，常累及肘关节活动受限。,骨折累及桡神经，伤后即可出现“垂腕、垂指”征及手背部桡侧半皮肤感觉异常或消失。,1.肌电图检查，可明确诊断损伤的部位和程度。 2.检查局部皮肤是否正常，有无破溃、窦道畸形、是否肿胀、压痛，有无异常活动。 3.用软尺测量，上臂、前臂肌肉的周径 (与健侧对比测量更好）。,4.手法肌力检查三角肌、背阔肌、胸大肌、肱二头肌、肱三头肌。 5.关节活动度检查，用量角器侧肩关节、前屈、后伸、外展、内收的活动度及上臂的内、外旋（内旋80、外旋90），肘关节的伸、屈度（伸0、屈150）。,四、康复治疗,骨折经钢板
