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1、儿童支气管哮喘诊断与防治 指南解读（中国2008）,李昌崇 教授,温州医学院附属育英儿童医院呼吸科,指南作者,陈爱欢 李昌崇 赵德育 陈志敏 洪建国 执笔 参加本指南审定的专家(以姓氏笔画为序) : 万莉雅 王亚亭 王莹 邓力 任筱眉 农光民 刘长山 刘传合 刘恩梅 朱晓萍 江载芳 何庆南 李云珠 李昌崇 杨永弘 沈叙庄 陆权 陈志敏 陈坤华 陈育智 陈爱欢 陈慧中 季伟 尚云晓 林荣军 范永琛 郑跃杰 俞善昌 洪建国 胡义吉 赵顺英 赵德育 栾斌 崔振泽 盛锦云 傅文永 董宗祈 中华儿科杂志,2008,46(10):745-753.,前 言,支气管哮喘是儿童期最常见的慢性痰病。 近十余年来患
2、病率明显上升，严重影响儿童身心健康，给家庭和社会带来沉重精神和经济负担。 早期干预和管理有利于疾病的控制，改善预后。 在我国2003年修订的儿童支气管哮喘防治常规基础上，参照近年哮喘防治指南和循证医学证据，并结合我国儿科临床实践特点重新修订。,主要内容,哮喘的定义 儿童哮喘 诊断标准 5岁以下儿童喘息 分期与分级 儿童哮喘的治疗 哮喘的防治教育与管理,主要内容,哮喘的定义 儿童哮喘 诊断标准 5岁以下儿童的喘息 分期与分级 儿童哮喘的治疗 哮喘的防治教育与管理,症状,肺功能受损,气道高反应性 气道阻塞,气道炎症 （粘液分泌 水肿 血浆渗出）,引起慢性气道炎症的危险因素,哮喘发病金字塔 (可能是
3、一种临床综合征),定义,由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎性细胞参与的气道慢性炎症。 这种慢性炎症导致气道高反应性(AHR)，由于变应原或其他因素引起的可逆性气道阻塞性疾病。 临床表现为反复发作性咳嗽和带哮鸣音的呼气性呼吸困难（喘息），可自行或经治疗后缓解。 常在夜间和（或）清晨发作，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。,主要内容,哮喘的定义 儿童哮喘 诊断标准 5岁以下儿童的喘息 分期与分级 儿童哮喘的治疗 哮喘的防治教育与管理,主要内容,哮喘的定义 儿童哮喘 诊断标准 5岁以下儿童的喘息 分期与分级 儿童哮喘的治疗 哮喘的防治教育与管理,诊断标准,反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与
4、接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染以及运动等有关，常在夜间和(或)清晨发作或加剧。 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。 除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。,诊断标准,临床表现不典型者(如无明显喘息或哮鸣音)，应至少具备以下1项： 支气管激发试验或运动激发试验阳性； 证实存在可逆性气流受限： 支气管舒张试验阳性：吸入速效B2受体激动剂如沙丁胺醇(Salbutamol)后15min第一秒用力呼气量(FEV1)增加12或 抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服(或吸入)糖皮质激素治疗1-2周后，FEV
5、1增加12； 最大呼气流量(PEF)每日变异率(连续监测1-2周)20。 符合第1-4条或第4、5条者，可诊断为哮喘。,咳嗽变异性哮喘,咳嗽持续4周，常在夜间和(或)清晨发作或加重，干咳为主； 临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效； 抗哮喘药物诊断性治疗有效； 排除其他原因引起的慢性咳嗽； 支气管激发试验阳性和(或)PEF每日变异率(连续监测l一2周)20； 个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性。 以上1-4项为诊断基本条件,主要内容,哮喘的定义 儿童哮喘 诊断标准 5岁以下儿童的喘息 分期与分级 儿童哮喘的治疗 哮喘的防治教育与管理,5岁以下的儿童喘息,喘息在学龄前儿童是
6、非常常见的临床表现，非哮喘的学龄前儿童也会发生反复喘息。 5岁以下儿童喘息分成3种临床表型和自然病程： 早期一过性喘息：多见于早产和父母吸烟者，喘息主要是由于环境因素导致肺的发育延迟所致。 早期起病的持续性喘息(指3岁前起病)：患儿主要表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息，本人无特应症表现，也无家族过敏性疾病史。(2岁,鼻病毒居多) 迟发性喘息哮喘：这些儿童有典型的特应症背景，往往伴有湿疹，哮喘症状常迁延持续至成入期，气道有典型的哮喘病理特征。,5岁以下的儿童喘息,80以上的哮喘起始于3岁前，具有肺功能损害的持续性哮喘患者，其肺功能损害往往开始于学龄前期。 目前尚无特异性的检测方法和指标，
7、可用于对学龄前喘息儿童作出哮喘的确定诊断。 喘息儿童高度提示哮喘诊断的临床症状特点： 多于每月1次的频繁发作性喘息； 活动诱发的咳嗽或喘息； 非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽； 喘息症状持续至3岁以后。,哮喘预测指数,在过去1年喘息4次，具有1项主要危险因素或2项次要危险因素。 主要危险因素包括：(1)父母有哮喘病史；(2)经医生诊断为特应性皮炎；(3)有吸入变应原致敏的依据。 次要危险因素包括：(1)有食物变应原致敏依据；(2)外周血嗜酸性粒细胞4；(3)与感冒无关的喘息。 预测3岁内喘息儿童发展为持续性哮喘的危险性。,哮喘预测指数,如哮喘预测指数阳性，建议按哮喘规范治疗。 对于反复喘息而抗生
8、素治疗无效的学龄前儿童建议使用抗哮喘药物诊断性治疗2-6周后进行再评估。 学龄前喘息儿童大部分预后良好，其哮喘样症状随年龄增长可能自然缓解。 对学龄前喘息患儿必须定期(3-6个月)重新评估以判断是否需要继续抗哮喘治疗。,主要内容,哮喘的定义 儿童哮喘 诊断标准 5岁以下儿童的喘息 分期与分级 儿童哮喘的治疗 哮喘的防治教育与管理,哮喘分期,急性发作期(acute exacerbation) 慢性持续期(chronic persistent) 临床缓解期(clinical remission),哮喘严重程度的分级（5岁）,级别,日间症状,夜间症 状/憋醒,活动受限,急发全身 激素用药,缓解药物,
9、哮喘严重程度的分级 （ 5岁）,级别,日间症状,夜间症 状/憋醒,活动受限,急发全身 激素用药,缓解药物,哮喘严重程度的分级（ 5岁）,级别,日间症状 急发全身激素用药,FEV1或PEF占预计值（%） / PEF或FEV1变异率,哮喘控制水平分级,控制程度,日间症状,夜间症 状/憋醒,活动 受限,缓解药物,哮喘控制水平分级,控制程度,肺功能,定级标准,急发全身 激素用药,哮喘急性发作严重度分级,主要内容,哮喘的定义 儿童哮喘 诊断标准 5岁以下儿童的喘息 分期与分级 儿童哮喘的治疗 哮喘的防治教育与管理,治疗目标,达到并维持症状的控制 维持正常活动，包括运动能力 使肺功能水平尽量接近正常 预防
10、哮喘急性发作 避免因哮喘药物治疗导致的不良反应 预防哮喘导致的死亡,防治原则,哮喘控制治疗应越早越好 要坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则 注重药物治疗和非药物治疗相结合，不可忽视非药物治疗 哮喘防治教育 变应原回避 患儿心理问题的处理 生命质量的提高 药物经济学等,长期治疗方案,5岁及以上儿童哮喘的长期治疗方案 5岁以下儿童哮喘的长期治疗方案,5岁及以上儿童哮喘长期治疗方案,哮喘教育、环境控制,第1级,第2级,第3级,第4级,第5级,升级,降级,按需使用SABA,哮喘防治教育、 环境控制,按需使用SABA,一般不需要,选用下列一种： 低剂量ICS LTRA,选用下列一种： 低剂量ICS+
11、吸入型LABA 中高剂量ICS 低剂量ICS+ LTRA,选用下列一种： 中高剂量ICS+ LABA 中高剂量ICS+ LTRA或缓释茶碱 中高剂量ICS/LABA +LTRA或缓释茶碱,选用下列一种： 中高剂量ICS/LABA +LTRA和（或）缓释 茶碱+口服最小剂量 糖皮质激素 中高剂量ICS/LABA +LTRA和（或）缓释 茶碱，12岁可加抗 IgE治疗,5岁以下儿童哮喘长期治疗方案,哮喘教育、环境控制,第1级,第2级,第3级,第4级,第5级,升级,降级,按需使用SABA,哮喘防治教育、 环境控制,按需使用SABA,一般不需要,选用下列一种： 低剂量ICS LTRA,选用下列一种：
12、中等剂量ICS 低剂量ICS+ LTRA,选用下列一种： 中高剂量ICS+ LTRA 中高剂量ICS+ 缓释茶碱 中高剂量ICS/LABA +LTRA或缓释茶碱,选用下列一种： 高剂量ICS +LTRA+ 口服最小剂量糖皮 质激素 高剂量ICS联合LABA +口服最小剂量糖皮 质激素,急性发作期治疗,主要根据急性发作的严重程度及对初始治疗措施的反应，在原基础上进行个体化治疗。 哮喘危重状态(哮喘持续状态，Status asthmaticus)：哮喘急性发作经合理应用支气管舒张剂和糖皮质激素等哮喘缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难。 危及生命的哮喘发作(1ife threatening a
13、sthma)：支气管阻塞未及时得到缓解，可迅速发展为呼吸衰竭，直接威胁生命。,急性发作期常用药物治疗,吸入速效B2受体激动剂：如无条件使用吸入型速效如受体激动剂，可使用肾上腺素皮下注射，但应加强临床观察，预防心血管等不良反应的发生。 糖皮质激素：全身应用糖皮质激素是治疗儿童重症哮喘发作一线药物，早期使用可减轻疾病严重度；病情严重时不能以吸入治疗替代全身糖皮质激素治疗，以免延误病情。 抗胆碱药 氨茶碱：静注氨茶碱可作为儿童危重哮喘附加治疗选择。 硫酸镁：有助予危重哮喘症状缓解，安全性良好。,临床缓解期的处理,鼓励患儿坚持每日定时测量PEF、监测病情变化、记录哮喘日记 注意有无哮喘发作先兆，如咳嗽
14、、气促、胸闷等 病情缓解后应继续使用长期控制药物 控制治疗的剂量调整和疗程 个性化提出并采取一切必要的切实可行的预防措施 并存疾病治疗,短效吸入型2受体激动剂 短效口服2受体激动剂 抗胆碱能药物 全身性皮质激素 短效茶碱,吸入型糖皮质激素 长效2激动剂 抗白三烯药物 缓释茶碱 色甘酸钠 尼多克罗米,哮喘的治疗药物,快速缓解药物,长期预防药物,儿童哮喘常用药物,长期控制药物 ICS：是哮喘长期控制的首选药物，可有效控制哮喘症状、改善生命质量、改善肺功能、减轻气道炎症和气道高反应性、减少哮喘发作、降低哮喘死亡率，但目前认为ICS不能根治哮喘。 白三烯调节剂：新的非激素类抗炎药，能抑制气道平滑肌中的
15、白三烯活性，并预防和抑制白三烯导致的血管通透性增加、气道嗜酸性粒细胞浸润和支气管痉挛。 LTRA：孟鲁司特、扎鲁斯特 白三烯合成酶（5-脂氧化酶）抑制剂,儿童哮喘常用药物,长期控制药物 LABA：主要用于经中等剂量吸入糖皮质激素仍无法完全控制的5岁儿童哮喘的联合治疗。 沙美特罗 福莫特罗 茶碱：可与糖皮质激素联合用于中重度哮喘的长期控制，有助于哮喘控制、减少激素剂量，尤其适用于预防夜间哮喘发作和夜间哮喘。 长效口服2 受体激动剂 沙丁胺醇控释片 盐酸丙卡特罗 班布特罗 等,儿童哮喘常用药物,长期控制药物 全身用糖皮质激素 抗IgE抗体：对IgE介导的过敏性哮喘具较好效果 抗过敏药物 西替利嗪
16、氯雷他定 酮替芬 等 变应原特异性免疫质量（SIT）,儿童哮喘常用药物,缓解药物 短效2 受体激动剂（SABA）：吸入、口服、静脉或透皮给药。 沙丁胺醇 特布他林 全身型糖皮质激素 吸入抗胆碱能药物 茶碱,儿童哮喘常用药物,其他药物 抗菌药物 免疫调节剂 中药,主要内容,哮喘的定义 儿童哮喘 诊断标准 5岁以下儿童的喘息 分期与分级 儿童哮喘的治疗 哮喘的防治教育与管理,哮喘防治教育,教育内容 哮喘的本质、发病机制。 避免触发、诱发哮喘发作的各种因素的方法。 哮喘加重先兆、症状规律及家庭自我处理方法。 自我监测，掌握PEF的测定方法，记哮喘日记。 哮喘控制问卷（ACQ） 儿童哮喘控制测试（C-ACT） 特别指出ACT已通过国内10家医院验证。 ACT仅通过回答有关哮喘症状和生活质量的5个问题的评分。不仅适用于临床研究，还可以在临床工作中 评估患者的哮喘控制水平，尤其适合在基层
