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1、共七章39条 第一章 总则 1 4条 第二章 组织管理 5 10条 第三章 预防与控制 11 22条 第四章 人员培训 23 27条 第五章 监督管理 28 31条 第六章 罚则 32 35条 第七章 附则 36 39条,第一章总则 （一）加强医院感染管理是本办法的立法目的之一 医疗机构要加强本单位的医院感染管理 卫生行政部门要加强辖区内医疗机构的医院 感染管理工作 行政管理-组织机构、管理制度、 工作标准等 医院感染管理 业务管理-监测、消毒灭菌、预 防隔离、抗菌药物合理 应用、医疗废物管理等,（二）为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据传染病防治法、医
2、疗机构管理条例、和突发公共卫生事件应急条例等法律、行政法规的规定，制定本办法。 各级各类医疗机构应当严格按照本办法的规定实施医院感染管理工作。,（三）医院感染管理概念与内涵 概念是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活 动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进 行的预防、诊断和控制活动。 内涵主体是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员； 针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及其相关 危险因素进行预防和控制。 医院感染的有效预防措施消毒、隔离、无菌操作、合理使用 （WHO推荐） 抗菌药物、监测并通过监测进行感 染控制的效果评价。 医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在
3、住院期间发 生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包 括住院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医 院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。 医源性感染：指在医疗服务中，因病原体传播引起的感染。,医院感染诊断标准说明,下列情况属于医院感染： 1、无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染。 2、本次感染直接与上次住院有关。 3、在原有感染的基础上出现其他部位新的感染 或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体的感染。 4、新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。 5、由于诊疗措施激活的潜在性感染。 6、医务人员在医院工作
4、期间获得的感染。,下列情况不属于医院感染 1、皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。 2、由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。 3、新生儿经胎盘获得的感染（出生后48小时内发病）如单纯疱疹、弓形体病、水痘 4、患者原有的慢性感染在医院内急性发作 （具体有各系统的诊断标准）,（四）各级卫生行政部门负责监督管理 各级各类医疗机构都要严格执行本办法的规定。 各级各类医疗机构包括：综合医院、中医院、专科医院、中 西结合医院、康复医院、疗养院、 中心卫生院、乡镇村或街道卫生院 （所）、各种门诊部、诊所、医务 室、卫生站、急救中心、急救站、 临床检验中心、专科疾病防治院、 护理院、其它诊疗机
5、构。 各级各类医疗机构要重视医务人员的职业卫生防护。 据统计 被污染针头刺伤后：发生HBV感染的危险性为30 发生HCV感染的危险性为1.8 发生HIV感染的危险性为0.3 2012年我院医护人员共上报14人次锐器伤，几乎全部是被病人用过的针头刺伤，病人中9例乙肝阳性，3例不祥 因此，医务人员要提高职业安全意识，正确实施安全防护措 施，医疗机构要保护医务人员，提供必要的预防用品。,第二章 组织管理 （一）组织管理机构的设置根据医疗机构规模而定。 100张床位以上的医院：应设立医院感染管理委员会 ， 和独立的医院感染管理部门 （不应挂靠在其它部门）。 100张床位以下的医院：指定分管的部门。 其
6、它医疗机构：应有医院感染管理专（兼）职。 后勤部门应参与医院感染管理，医院建筑布局与设 施应符合医院感染管理的要求，避免基建的盲目性、随 意性与非专业性。 组织管理机构要制定相应规章制度、各级各类人员 主要职责。,（二）卫生部、省卫生行政部门成立专家组。 必要性：医院感染管理工作具有较强的政策和技术性。 专家组的特点：医院感染管理跨学科，需要各类专家学 者。 专家组职责：卫生部专家组主要职责 省级专家组主要职责 策略研究，提供咨询 完成省卫生行政部门交给的其它相关任务 拟订相应实施细则 技术指导 对医院感染事件进行调查、分析、提出处理建议 科研工作,第三章.预防与控制 医院感染的预防与控制 是
7、医院感染管理的目的； 是办法的核心内容； 是提高医疗质量、保障病人和医务人员 安全的具体体现； 是卫生部颁布办法的宗旨所在。 内容包括：,（一）规章制度与技术规范 医疗机构严格执行国家有关医院感染管理的法规、技术规范和规章制度的 规定。 国家有关的主要法律法规：传染病防治法（2004年） 执业医师法（1998年） 医疗机构管理条例（1994年） 医疗废物管理条例（2003年） 病原微生物实验室生物安全管理条例（2004年） 艾滋病防治条例（2006年） 消毒管理办法（2001年）医院感染管理办法06 传染性非典型肺炎防治管理方法（2003年） 国家有关的主要技术规范：医院感染诊断标准（2001
8、年） 消毒技术规范、空气净化管理规范（2012年） 抗菌药物临床应用指导原则（2004年） 内镜清洗消毒技术操作规范（2004年） 口腔诊疗器械消毒技术操作规范（2005年） 血液透析器复用操作规范（2005年） 消毒供应中心管理、清洗消毒及灭菌技术操作、效果监测三个规范（2009年） 医务人员手卫生规范（2009）等,技术指南,外科手术部位感染预防与控制技术指南2010 导管相关血流感染预防与控制技术指南 导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南 多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南 2011 各种传染病医院感染预防与控制技术指南,消毒灭菌要求：（消毒管理办法）,1、进入人体组织、无菌器官的医疗
9、器械、器具和物品必须达到灭菌水平。 2、接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。 3、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。 医疗机构使用的消毒药械，一次性医疗器械和器具应当符合国家规定。一次性使用医疗器械和器具不得重复使用。,灭菌方法的选择,耐热、耐湿的医疗器械首选压力蒸汽灭菌。化学灭菌存在的风险因素较多，如浓度、时间、灭菌后冲洗不彻底及污染等问题。 如：2009年广东一卫生院刨宫产患者手术切口感染事件，18名刨宫产者感染快速生长型分支杆菌。原因是手术器械清洗、灭菌不合格，刀片、剪刀等用戊二醛浸泡，浓度不够，灭菌失败等。 全国通报，相关领导到当事人都严肃处
10、理,安徽宿州眼球事件： 2005年12月11日宿州市立医院眼科为10名患者做白内障手术，12日上午10名患者相继出现眼痛及感染表现，17日9名患者实施单眼球摘除术。 原因：手术室不具备开展无菌手术要求，包括环境设施、器械等。 从卫生局长到责任人严肃处理，取消二甲医院称号。,如：1998年，深圳妇儿医院，2个月做了292例手术，发生切口感染166例，感染率超过50%，原因是手术室剪刀、刀片用消毒液浸泡，戊二醛错误稀释10倍使用，致病菌为以非结核分枝杆菌为主的混合感染。潜伏期2030天。 此事件被称为全国之最; 最多病人、最难治疗、最坏影响。 又如;各地丙肝事件不断。等等案例深刻教训。,（二）医院
11、感染预防与控制的具体措施: 标准预防、消毒、隔离、无菌技术、手卫生、诊疗环境卫生、抗菌药物的合理应用、消毒药械的管理、一次性使用无菌医疗用品的管理、针对危险因素（包括重点部门、重点环节、高危人群和侵袭性操作、医疗废物的管理）的控制措施。,（二）医院感染预防与控制的具体措施: 标准预防、消毒、隔离、无菌技术、手卫生、诊疗环境卫生、抗菌药物的合理应用、消毒药械的管理、一次性使用无菌医疗用品的管理、针对危险因素（包括重点部门、重点环节、高危人群和侵袭性操作、医疗废物的管理）的控制措施。 主要讲：手卫生、标准预防、隔离,1、 医务人员手卫生： 手卫生为医务人员洗手、卫生手消毒或外科手消毒的 总称。 暂
12、居菌寄居皮肤表层，常规洗手很容易被清除的 微生物。接触病人或被污染的物体表面时 可获得，可随时通过手传播,与医院感染 密切相关. 常居菌能从大部分人体皮肤上分离出来的微生物，是 皮肤上持久的固有寄居菌，不易被机械的摩擦清除，一般情况下不致病。,手卫生与医院感染 手部细菌：,有暂居菌与常居菌 有效洗手和卫生手消毒可清除暂居菌 外科手消毒可清除和杀灭暂居菌，减少常居菌。,手卫生与医院感染 严格手卫生措施可以降低30%的医院感染，例 如：100多年前Semmelweis提出用漂白粉洗手，使 产褥热的病死率由22%下降到3%。 有研究发现30%40%耐药菌感染由手卫生不当所致。手卫生已成为国际关注的最
13、重要的感染控制措施， 手卫生 是预防医院感染最简单、最有效、最方便、最经济的方法之一。,手卫生管理 医疗机构应定期开展手卫生的全员培训，医务人员应掌握手卫生知识和正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒效果。提高医务人员手卫生的依从性。 医疗机构应制定并落实手卫生管理制度，配备有效、便捷的手卫生设施。,医院财力、物力支持 手卫生设施,洗手池 流动水 非手触摸式水龙头 清洁剂 手消毒剂 干手设备 其 它,一般手卫生方法 （1）、洗手：用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和致病菌的过程。 洗手方法：淋湿双手，取适量皂液均匀涂抹双手所有皮肤，手掌、手背、手指和指缝，认真揉搓双手至少15秒钟。
14、 具体步骤：六步。揉搓后流动水冲净、擦干双手。 原则：当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用皂液和流动水洗手；手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手,下列情况应先洗手后消毒： 接触患者的血液、体液和分泌物及传染病污物后 直接为传染病患者进行检查、治疗、护理后 手卫生的5个重要时刻；两前三后。 接触患者前、无菌操作前 接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液体液后。,（2）、手消毒 卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。 外科手消毒：外科手术前医务人员用皂液和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的消毒剂具
15、有持续抗菌活性。 注意事项：,手部已有明显污染应洗手后再进 行手消毒，消毒步骤同洗手法。,手消毒效果应达到以下要求： 卫生手消毒： 10 cfu/cm2 外科手消毒： 5 cfu/cm2 一般每季度监测一次 监测科室：手术室、产房、母婴室、ICU、口腔科、感染性疾病科等。 疑有医院感染暴发与医务人员手卫生有关及时监测,2、标准预防是指认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，需进行隔离，接触上述物质者必须采取防护措施。 隔离措施：操作过程尽可能应用非接触技术。 非接触式水龙头，流水洗手。 接触血、体液、分泌物、排泄物、粘膜、传染 物品时应戴手套。 衣服或脸或能受到上述物质污染时应穿隔离 衣、戴口罩和眼罩。 注意物体表面和环境的消毒。 接触病人前后、接触感染性物品后、脱手套前 后均应立即洗手。 处理锐器时注意安全，防刺伤。 正确处理医疗废弃物。,隔离： 隔离技术规范提出针对传染病人（或疑似者）按 传染途径采取相应隔离措施：（隔离标识） 空气隔离：通风、负压、换气6次/小时、N95口罩 隔离病房。 飞沫隔离：同上，穿隔离衣、病人戴口罩。 接触隔离：手卫生、穿隔离衣、戴手套。 针对MRSA、VRE提出相应隔离措施。（接触隔离） 单间隔离或床旁隔离。 进出人员
