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1、围产期用药安全,合肥市妇幼保健院 戴银芝,随着围产医学的发展，孕产妇用药问题越来越得到重视。 正确用药才能保证母婴安全，用药不当，有可能对母儿造成不良影响。 围产医学工作者必须充分了解围产期用药的有关问题，慎重合理地选择用药，并在临床实践中不断积累围产期用药的经验，最大限度的保证母婴安全。,一、决定药物影响的因素,1、药物方面的因素 2、母体方面的因素 3、药物通过胎盘的转运 4、药物经母乳转运 5、胎儿方面的因素 6、新生儿对药物反应的特点,1、药物方面的因素,药物的理化性质决定了其通过胎盘到达胎儿体内的速度，药物分子量小于500的容易通过胎盘，分子量大于1000的不易通过胎盘，如肝素等。
2、药物的药理作用及毒理决定了其对胎儿、母体的影响及其影响的部位和性质。 药物因剂量及使用方法不同对胎儿及母体影响各异。,2、母体方面的因素,药物的吸收 药物的分布 药物的代谢 药物的排泄,3、药物通过胎盘的转运,药物的理化性质 母体与胎体血浆中药物的游离程度 子宫血流量 胎盘中母胎间隔的厚度,4、药物经母乳转运,药物经母乳转运的方式与胎盘转运类似，其影响因素也与之相同，分子量小于200时母乳/母血浆药物浓度之比为1。由于乳汁中脂质含量较高，致使脂溶性高的药物有时在乳汁的含量比在血浆中还高。弱碱性类药物，如巴比妥类、有机酸等在乳汁中含量低而在母血中含量高；弱碱性类药物，如抗过敏药、红霉素等在乳汁中
3、含量高于母血。但母血中血药浓度与泌乳量及血/乳药物浓度之比无关。 任何进入母体血循环的药物均可进入乳汁，但大多数处于无活性状态。且总量很少超过母体摄入总药量的1%。然而乳婴每日吸收乳汁6001000ml，其摄入总药量也是不可忽视的。,5、胎儿方面的因素,胎儿处于不同的发育阶段，药物对其影响不同。 受精后78天内孕卵尚未着床，此时母体用药对孕卵甚少影响。 孕卵着床后67周内 如果用了有毒性的药物，常可致死幼小胚胎而流产。 妊娠1214周内，胎儿各系统逐渐分化、发育成熟，此时如果母体用了致畸药物，往往引起畸胎。 妊娠14周以后，胎儿各器官已形成，致畸药物不易产生影响。 孕晚期胎儿对缺氧敏感，至分娩
4、期母体用了抑制呼吸的药物可能造成新生儿窒息。,胎儿期由于各器官功能不完善，且分解药物的酶系统的活性也较低，解毒功能不足。如胎儿肝脏中缺乏葡萄糖醛酸转移酶不能将代谢过程中的氧化物与葡萄糖醛酸结合而灭活，因而对氯霉素、磺胺类药物解毒功能不足。 胎儿血脑屏障发育不全，因此药物容易在脑中积聚，如吗啡、巴比妥类等。 胎儿肾脏滤过率低下，因而药物的排泄过程缓慢，易积蓄中毒。,6、新生儿对药物反应的特点,药物分布与成人不同 药物代谢功能不完善 排泄功能不全 对药物的敏感性大于成人,二、药物对孕产妇、胎儿和新生儿的影响,药物对孕妇危害性的分类等级 母亲用药对胎儿和新生儿的不良影响 可卡因对孕妇和胎儿的影响 酒
5、精对胎儿的影响 乳汁中所含药物对新生儿的影响,1、药物对孕妇危害性的分类等级,A类：在妇女控制对照研究中，未发现药物对妊娠初期、中期和后期的胎儿有危险。 B类：在妇女控制对照研究中，药物对妊娠初期、中期和后期的胎儿危险的证据不足或不能证实。 C类：动物实验显示药物造成胎仔畸形或死亡，但无妇女控制对照研究，使用时必须谨慎权衡药物对胎儿的潜在危险。 D类：药物对人类胎儿危险的证据确凿，孕妇使用必须权衡利害，只有在妇女生命危在旦夕或患有严重疾病非用不可时方能应用。 X类：在动物或人类中的研究已表明，药物可致胎儿异常，已怀孕或可能怀孕的妇女禁用。,2、母亲用药对胎儿和新生儿的不良影响,药物 给药孕期
6、不良影响 氯霉素 近足月 粒细胞减少、灰婴综合征 红霉素 全程 未见毒副作用 庆大霉素 近足月 可能耳损伤 灭滴灵 孕早期 动物致畸 磺胺类 近足月 高胆红素血症 口服避孕药 早期 可能肢体短缺、心脏畸形 巴比妥类 早期 致畸 晚期 迅速通过胎盘可能致新生儿出血 硫酸镁 全程 治疗量无副作用 肝素 不通过胎盘,3、可卡因对孕妇和胎儿的影响,增加孕妇血压 使用可卡因可加速产程进展 可卡因组艾滋病毒感染阳性的机会比不使用可卡因者高5.7倍 可卡因对胎儿的影响：低出生体重、小于胎龄儿、早产、胎盘早剥、畸形、胎儿畸形、胎儿窘迫、死胎、胎膜早破的发生率比对照组明显增高。,4、酒精对胎儿的影响,酒精综合征
7、（FAS）儿童有以下三个方面缺陷 面部特征：颧弓低平、上唇薄、鞍鼻、低位耳等。FAS也可出现心脏畸形、泌尿生殖道畸形、骨骼畸形、视力或（和）听力障碍等。 FAS还常伴有生长迟缓。 中枢神经系统障碍。,5、乳汁中所含药物对新生儿的影响,抗生素类药物 解热镇痛药 激素类 作用于心血管的药物 麻醉、镇痛及精神科用药,三、围产期合理用药,围产期用药原则 围产期抗生素的合理选用 围产期心血管药物的合理选择 围产期抗癌药物的合理应用 孕产妇精神科疾病的合理应用 妊娠期重症哮喘的用药 麻醉、镇痛药物在围产期的合理应用 孕产妇抗癫痫药物的选择应用 药物治疗胎儿病的选择 产褥期乳母常用药物的选择,1、围产期用药
8、原则,孕妇不可随意用药，可用可不用的药物，一律不 用。 用药前，权衡孕妇所患疾病和准备使用的药物可 能导致对胎儿的伤害，分清轻重和利弊。 必须用药时应尽量挑选对孕产妇及胎儿无害或毒 性小的药物，采用适当的剂量、用药途径及时间。最好经常测定孕产妇血浆中的药物浓度，并以此来调节药物剂量。既使有效药物浓度到达靶器官，又可保证胎儿体内药物浓度不至于太高。 尽量避免使用新药，也不主张孕产妇自用偏方、秘方。使用各种成药时，必须弄清其药物成分。 孕妇必须使用明显对胎儿有毒性的药物时，应注意观察药物反应，必要时使用对抗药物。,2、围产期抗生素的合理选用,病名 抗生素 泌尿系统感染 磺胺类（孕晚期不用） 氨苄青
9、霉素、红霉素 先锋霉素（严重感染） 呼吸道感染 奈啶酸（孕早期不用） 青霉素、红霉素 先锋霉素（严重感染） 胎膜早破或 氨苄青霉素 羊膜腔感染综合征 先锋霉素 弓形体感染 螺旋霉素 心脏病孕妇分娩 青霉素加氨苄青霉素（临床开始）,3、围产期心血管药物的合理选择,强心剂 利尿剂：首选噻嗪类，注意补钾及胎儿监护。 血管扩张剂 肾上腺素能受体阻滞剂 抗心律失常药物 抗凝剂及抗血小板制剂,4、围产期抗癌药物的合理应用,妊娠早期发现恶性肿瘤又必须化疗时，一般终止妊娠后进行化疗。 妊娠中晚期患者恶性肿瘤需要化疗时应选择长春新碱、博莱霉素等对胎儿毒性较小的药物并避免联合化疗。 哺乳 多数学者不住张正在抗癌治
10、疗的妇女自己哺乳。,5、孕产妇精神科疾病的合理用药,治疗孕产妇精神科疾病既要考虑母体的健康又要顾及胎儿安全，因此在选用药物时应遵循以下原则： 凡育龄妇女，在用精神病科药物之前，要详细了解其病史，并采用可靠的、有效的避孕措施。 用药过程中一旦发现妊娠应首先考虑中止，待病情完全稳定后再怀孕，妊娠来不及终止者应考虑停药。,各种精神疾病，尤其是精神分裂症患者，在孕期内分泌的变化可使病情趋于稳定，故对于过去无复发史和临床缓解水平很高的患者，可以在早孕时暂时停药，等妊娠12周后再用药。 对确实需要维持治疗的病例，可考虑选用对母体及胎婴儿毒性最小、最安全的药物，且用量宜减少到原维持量的1/2或1/3，也可维
11、持原剂量，但应实行周末停药的方法。 如因停药或减药而病情复发或加重病情，应在终止妊娠或重新用药之间作出选择。,6、妊娠期重症哮喘的用药,大多数抗哮喘药物妊娠期并无禁忌。一般在哮喘发作时首选氨茶碱。肾上腺素在妊娠4个月内慎用，因其有致畸作用。舒喘宁、间羟舒喘宁早孕时使用的安全性尚未确定。因此在妊娠早期及分娩期应避免使用。 肾上腺皮质激素在治疗哮喘时有重要价值。因此大多数学者主张妊娠期严重哮喘发作时应果断应用激素。 哮喘产妇在产房时可用氢化考的松100mg，每日3次，此后24小时肌注1次，直至分娩结束，以预防哮喘发作。,7、麻醉、镇痛药物在围产期的合理应用,大多数镇痛与麻醉药都能通过胎盘而影响胎儿
12、，既可直接抑制胎儿呼吸中枢和循环中枢，又可使产妇缺氧、低血压及高碳酸血症继而影响胎儿。 目前认为消除分娩疼痛最为有效的方法是持续性腰段硬膜外麻醉法。 麻醉性镇痛药在体内与阿片受体结合，产生强大的镇痛作用，其主要缺点是易产生成瘾性和呼吸抑制。此类众多药物中，杜冷丁在产科镇痛中应用最广。杜冷丁兼有镇痛和解痉作用，分娩中应用不改变子宫的节律性收缩，不增加产后出血量。由于其松弛宫颈的作用，活跃期使用还可加速产程。安全使用杜冷丁的关键在于合理掌握药物剂量和注射时间。吗啡对新生儿的呼吸抑制作用更为严重，分娩期不主张作为镇痛剂来使用。 由于杜冷丁等麻醉镇痛剂引起的新生儿窒息可以纳洛酮及丙烯吗啡来对抗。,8、
13、孕产妇抗癫痫药物的选择应用,妊娠期血中抗癫痫药物浓度降低，产后812周才能恢复到孕前水平。抗癫痫最常使用的药物苯妥英钠、苯巴比妥和氨甲酰苯降低得最少，故孕期，特别是孕晚期癫痫发生率增高。 三甲双酮由于与胎儿畸形及精神发育迟缓明显有关，孕期禁用。戊丙酸钠使胎儿神经管畸形发生率为12%，孕早期禁用。苯巴比妥和苯妥英钠实际致畸可能性很小，氨甲酰苯是目前未发现致畸的唯一抗癫痫药物，可首先选用。作用快的安定、氯羟安定和苯酰安定与长效的苯妥英钠和苯巴比妥可同时选用，控制癫痫发作。,9、药物治疗胎儿病的选择,为了治疗胎儿病，应选择容易通过胎盘、在胎儿体内达到有效治疗浓度又对生长中的胎儿无害的药物。 先天性梅
14、毒 宜注射大剂量青霉素，使患梅毒的孕妇、胎儿免受梅毒感染。红霉素通过胎盘缓慢，治疗胎儿感染有失败的危险。 先天性弓形体病 首选螺旋梅毒3g/d，共3周，隔两周重复给药，直至分娩。 血型不合的新生儿溶血病 口服苯巴比妥30120mg/d，以降低胎儿胆红素。还可在孕28周时和分娩时注射RHo（D）免疫球蛋白及宫内换血。 胎儿心律失常 室上性心动过速最需要药物治疗，经胎盘屏障使心律正常化并预防心衰，常用毛地黄0.250.75mg/d，口服，以胎儿超声心脏描记进行监护。,10、产褥期乳母常用药物的选择,任何进入母体血循环的药物均可在乳汁中出现，但多数含量甚微，对哺乳儿并不构成危害。 下列药物对哺乳儿有害或潜在危害，乳母应禁忌：雄激素、抗代谢类药物、溴化物（母亲接受大剂量时有害）、氯霉素、四环素、甲氰咪呱、碘化物、大麻、海洛因、他巴唑及丙戊酸等。 下列药物乳母应用安全性尚有争论：灭滴灵、呋喃坦啶、酒类（认为偶尔引用无害，长期大量嗜酒者不宜授乳）、灭吐灵（曾用于改善乳汁分泌，后发现新生儿泌乳素升高，故哺乳期使用安全性未定）、安定（偶服无害，长期使用，药物在乳中积累）、麦角新碱（短期用以控制产后出血，对乳儿无害）、异烟肼、消炎痛（曾报道乳儿惊厥）、锂盐、利血平、美沙酮等。,谢谢！,
