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1、一例结肠癌患者的护理,甲乳胃肠外科 余华梅,查房内容,病史汇报,病人基本资料 床号：5床 姓名：李长英 住院号：201525093 性别：女性 年龄：89岁 生育状况：一子两女 既往病史：糖尿病 患者系“便血3月”，门诊拟“消化道出血”于2015年7月24日收住我院消化科,病史汇报,7月28日肠镜病理示：乙状结肠中分化管状腺癌，遂于8月3日转入胃肠外科继续治疗。,生命体征： T：36.4 P：76次/分 R:18次/分 BP：144/80mmHg,护理体检,入科评估： 日常生活功能评估：75 分 皮肤完整性评估： 18 分 住院病人跌倒/坠床危险因子评估：50分,护理体检,实验室检查,实验室检
2、查,病史汇报,病史汇报,8月5日遵医嘱予A型Rh(D)阳性悬浮红细胞1.5u静脉输入； 8月7日遵医嘱予A型Rh(D)阳性悬浮红细胞1.5u静脉输入； 8月8日遵医嘱予A型Rh(D)阳性悬浮红细胞1.5u静脉输入； 均未出现输血反应,病史汇报,患者入我科后未在出现便血情况，嘱患者加强营养完善术前准备 患者于8月10日上午在全麻+连硬外麻醉下行乙状结肠癌切除+近端造口、远端封闭+部分小肠切除+小肠小肠端侧吻合+阑尾切除术。术后诊断：乙状结肠癌伴腹腔转移 糖尿病，术后患者因呼吸情况不好转ICU监护治疗。,病史汇报,8月11日病情平稳转回胃肠外科继续治疗，入科测BP: 180/90mmHg R:19
3、次/分 P:90次/分 spo2:99% ，患者切口敷料外观干燥，附带加压包扎中带回胃肠减压管一根、盆底引流管一根、皮下引流管一根、保留导尿管一根（引流量见下表）。遵医嘱予心电监护使用，氧气2L/min吸入，治疗予抗感染营养补液对症治疗。 8月11日予左下腹造口开放，造口血运良好接造口袋。,病情回顾,8月11日（术后第一天）患者收缩压波动在160188mmHg之间，舌下含服硝苯地平无好转，遵医嘱予0.9%NS30ml+硝酸甘油20mg静脉泵入，速度根据血压值调节(17)ml/h泵入。 8月17日血压平稳遵医嘱停心电监护、停止硝酸甘油泵入，予苯磺酸氨氯地平一片口服QD。,病情回顾,8月12日（术
4、后第二天）血糖值持续高至28.1mmol/L遵医嘱予0.9%NS30ml+RI30 iu静脉泵入，速度根据血糖值遵医嘱调节（0.18ml/h)。泵入期间Q2h监测血糖。 8月18日血糖值维持在811mmol/L之间，遵医嘱停止泵入。,护理查体,结肠癌 占胃肠道肿瘤的第3位。好发部位为直肠及直肠与乙状结肠交界处，男女之比为23：1。以40岁50岁年龄组发病率最高。,病因,饮食习惯,高脂、腌制品,遗传因素,癌前病变,占1015%,腺瘤、溃疡性结肠炎、家族性息肉病、克罗恩病,病理分型,肿块型（菜花型、软癌） 肿瘤向肠腔内生长、瘤体较大，形状多为半球状或球状隆起，容易溃烂出血而且有继发感染的现象以及坏
5、死。肿块型多数分化较高，浸润性小，生长比较缓慢，易发生的部位多在右半结肠区。,病理分型,2 .浸润型（缩窄型、硬癌） 肿瘤环绕肠壁侵润，有明显的纤维组织反应，沿粘膜下生长，质地比较坚硬，容易引起肠腔狭窄和梗阻。该型细胞分化程度较低，恶性程度高，转移比较迅速。主要发生在右半结肠以远的大肠。,病理分型,3.溃疡型 肿瘤向肠壁深层迅速生长而且向肠壁外面侵润生长，早期容易出现溃疡，边缘凸起，底部深凹陷，多发生出血、感染，很容易穿透肠壁。细胞分化程度低，转移比较早。是结肠癌中最常见的类型，多发生在左半结肠、直肠的部位。（今天护理查房的病例就属于此型）,组织学分型,1.腺癌：大多数结肠癌是腺癌，约占3/4
6、。 2.粘液癌:分化程度比较低，比腺癌预后差。 3.未分化癌:分化程度低，预后极差。,临床表现,期：癌仅限于肠壁内。 期：穿透肠壁但无淋巴结转移者。 期：有淋巴结转移者。 期：已有远处转移或腹腔转移，或广泛侵及邻近脏器无法切除者。 该患者临床分期为期。,临床分期,结肠癌的辅助检查,大便隐血试验 初筛手段 血清癌胚抗原CEA测定 对诊断有一定的价值，但特异性不高 影像学检查 X线钡剂灌肠、气钡双重造影 B超和CT 乙状结肠镜或纤维结肠镜 是诊断最有效、可靠的方法,治疗,结肠癌根治性手术,（1）右半结肠切除术，适用于盲肠、升结肠及结肠肝曲部的癌肿。 （2）左半结肠切除术，适用于降结肠、结肠脾曲部癌
7、肿。 （3）横结肠切除术，适用于横结肠癌肿。 （4）乙状结肠癌肿的根治切除。,术前护理问题及措施,8月3日 P1.知识缺乏缺乏与病情相关知识,I： 1、评估病人的认知水平和接受能力。 2、向家属及病人介绍包括疾病知识、饮食知识、安全知识、用药知识。 3、对病人及家属提出的问题及时予以解答。,O:8月5日患者及家属掌握疾病相关知识。,P2.知识缺乏：缺乏术前相关知识 。,I： 1、向患者及家属介绍术前准备的意义及配合方法。 2、向患者及家属介绍手术的简单过程。 3、介绍手术医师的技术水平，鼓励患者战胜疾病的信心。 4、告知患者术前肠道准备的相关知识。,O:8月10日患者及家属掌握术前准备相关知识
8、。,P3有跌倒/坠床的危险（Morse评分：50分）,I： 1、告知患者及家属安全方面的知识。 2、床栏加护，悬挂防跌倒标识。 3、卧位于床中央，留陪护一人。 4、加强巡视。 5、保持地面干燥。,O:8月10日:患者在我科住院期间未发生跌倒坠床事件。,8月4日 P4营养失调：低于机体需要量（血红蛋白：75g/L）。,O:5月10日患者转入ICU监护治疗。,I： 1、指导患者选用高蛋白搞热量高维生素无渣流质饮食。 2、遵医嘱予肠外营养支持。 3、适当活动，保持心情舒畅，增加食欲。 4、每周监测患者体重变化并做好护理记录。 5、住院监测血生化，了解患者营养状况。,P5 深静脉导管护理,I： 1、勿
9、牵拉拖拽导管，定期检查导管的通畅度，确保导管在位。 2、每天输液前予肝素稀释液冲管，输液完毕用肝素稀释液正压封管。 3、严格无菌换药，加强宣教。 4、每班严格交接，做好护理文书的记录。,O:8月10日导管维护符合要求患者转入ICU。,术后护理问题及措施,8月11日 Pc潜在并发症：出血,I： 1、向病人及家属说明产生并发症的原因，使病人能尽量自我预防。 2、告诉患者出血的主要临床表现及观察方法，以便及时发现。 3、术后严密监测生命体征变化。 4、保持管道通畅，观察记录引流液的颜色、量、性状。 5、如发现出血，应立即报告医生做好处理，如应用止血剂、输血等。 6.安慰病人，消除其紧张心理。,O:8
10、月14日患者未出现出血。,P2有管道滑脱的危险：管道危险因素评分：10分,I： 1、向患者及家属交待引流管的位置及意义，防止患者自行拔管。 2、妥善固定各引流管，勿牵拉、扭曲、受压，定时挤压引流管，保持通畅。 3、观察引流液的量、色、性质并记录。 4、每日在无菌操作下更换引流袋，勿将引流袋放置高于引流口的位置。 5、悬挂防脱管标识。,O:8月18日：拔除所有引流管。,P3 清理呼吸道低效与患者惧怕疼痛不敢咳嗽有关。,O:8月16日：患者痰液可自己咳出。,I： 1、向患者及家属说明有效咳嗽的必要性，指导并鼓励患者进行有效咳嗽排痰，防止术后肺部感染。 2、定时协助患者翻身拍背，促进痰液排出。 3、
11、遵医嘱给予雾化吸入。 4、静脉应用化痰药物。 5、禁止病室内吸烟，保持病室适宜的温湿度。,Pc 潜在并发症：吻合口瘘,O:8月21日：患者未发生吻合口瘘。,I： 1、观察患者腹部切口有无渗血、渗液，观察患者体温及腹部体征。 2、保持引流管通畅，观察引流液的色、质、量。 3、遵医嘱补液，维持水电解质平衡。 4、给予肠内营养支持。,P5 高血压（180/90mmHg),O:8月21日：血压平稳予停硝酸甘油泵入，口服降压药,I： 1、遵医嘱监测血压并记录。 2、遵医嘱使用降压药。 3、合理运动及休息。 4、予低盐低脂饮食指导。,P6 自理能力下降与手术创伤有关（日常生活功能评分：0分,I： 1、按时
12、巡视病房，满足病人所需。 2、做好病人基础生活护理，将所需物品放置病人随手可及处，协助日常生活，及造口护理。 3、鼓励并协助病人早期活动，并逐渐恢复自理。,O:8月17日患者生活部分自理（日常生活功能评分：80分）。,P7 营养失调低于机体需要量(白蛋白：33.1g/L，总蛋白60.61g/L，血红蛋白99.0g/L),O:8月24日：未复查血生化,I： 1、遵医嘱予肠外营养支持。 2、适当活动，保持心情舒畅。 3、每周监测患者体重变化并做好护理记录。 4、住院监测血生化，了解患者营养状况。,P8 有跌倒/坠床的危险（Morse评分：50分）,I： 1、告知患者及家属安全方面的知识。 2、加护
13、床栏，悬挂防跌倒标识。 3、卧位于床中央，留陪护一人。 4、加强巡视。 5、保持地面干燥。,O:至今日患者未发生跌倒坠床事件。,P9 知识缺乏：缺乏术后康复相关知识,O:8月16日：患者已掌握术后康复相关知识。,I： 1、正确评估患者接受知识能力 2、制定宣教计划。 3、告知患者术后配合康复锻炼的必要性。 4、告知患者术后引流管、卧位、活动、并发症预防等注意事项。,P10 知识缺乏：缺乏造口护理相关知识,O:8月18日：患者家属掌握造口护理的相关知识。,I： 1、指导患者正确使用造口袋，包括倾倒粪便及更换造口袋。 2、指导患者如何观察造口粘膜的血运情况，观察造口有无回缩、缺血、坏死等，观察造口
14、皮肤有无湿疹、破溃、皮肤粘膜分离等。 3、指导病人进行腹肌收缩运动，增加腹内压，建立定时排便反射。 4、指导患者定期扩肛。 5、饮食指导：进食易消化的食物，注意饮食卫生，饮食有规律。,P11 自我形象紊乱与排便形式改变有关,O:8月16日：患者接受造口事实。,I： 1、向病人说明造口的必要性。 2、举例其他成功接收造口患者生活现状。 3、鼓励患者与其他造口病人多交流。 4、给予心理护理,8月12日 P12 高血糖（血糖值：28.1mmol/L）,O:8月18日：血糖值平稳,I： 1、遵医嘱补液及使用降糖药物。 2、定时监测血糖。 3、告知患者及家属有关高血糖症的预防、监测及应对方法。,P13
15、有发生低血糖的危险：与使用胰岛素泵有关,O:8月18日：停止胰岛素泵入,I： 1、严密监测血糖变化并记录。 2、避免患者单独活动，留陪客一人。 3、告知患者随时预备单糖类碳水化合物。 4、告知患者及家属有关低血糖的症状及处理方法。,P14 有深静脉血栓形成的危险D-二聚体2.22mg/L,O:8月 26日：尚未复查凝血情况,I： 1、指导患者床上活动，按摩小腿肌肉。 2、班班交接，观察患者双下肢有无水肿及皮肤颜色。 3、认真听取患者主诉。 4、监测血凝指标，必要时使用抗凝药。,8月13日 P15 有尿路感染的危险：与长时间留置尿管有关,O:8月17日：未发生感染遵医嘱拔除尿管。,I： 1、观察
16、尿液的色、量、性状及有无浑浊。 2、遵医嘱予抗感染治疗，病情允许情况下嘱患者多饮水，防止尿路感染。 3、每日给予会阴擦洗两次。 4、在无菌条件下更换尿袋，及时倾倒小便，勿将尿袋放置高于尿道口，防止逆行感染。,输血不良反应,概念： 输血不良反应是指在输注血液制品的过程中或输注后，受血者发生了与输血相关的新的异常表现或疾病。 原因： 主要是免疫反应，因血型抗原系统复杂。其次是一些非免疫因素引起，如细菌污染，空气栓塞等。,分类,输血不良反应的分类,403次输血反应分析,发热反应,原因: 免疫反应:系多次输血后受血者产生同种白细胞或血小板抗体,再输血时，可与供者的白细胞或血小板发生抗原抗体反应，激活补体，进一步引起白细胞或血小板溶解而释放致热原。 致热原：指一些微量物质，包括细菌性（毒素）、药物中的杂质、输血器上的残留物等。,发热反应,临床表现： 发热多发生在输血的终末，或在输血开始后的15min60min。表现为突然发热、寒战
