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1、病毒性肝炎 viral hepatitis,温州医学院 江凌翔,病毒性肝炎（viral hepatitis）是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身性传染病。,临床表现相似，以疲乏、食欲减退、肝功能异常为主要表现，部分病例出现黄疸，无症状感染常见。,概述,甲型肝炎,其他肝炎,乙型肝炎,丙型肝炎,丁型肝炎,戊型肝炎,肝炎的种类,病 原 学,五种肝炎病毒, 甲型肝炎病毒（HAV）,HAV是微小RNA病毒（Picornavirus）科的一员。 HAV主要在肝细胞胞浆内复制，通过胆汁从粪便中排出。 HAV只有一个血清型和一个抗原抗体系统。,HAV,图 HAV电镜照片，无包膜，球形，20面体对称
2、, 乙型肝炎病毒（HBV）,HBV是嗜肝DNA病毒（Hepadnavirus）科中正嗜肝DNA病毒属的一员。,乙型肝炎病人或携带者的血清中有种颗粒： 小球形颗粒：直径15-25nm 管形颗粒：直径22nm、长50-230nm 大球形颗粒：直径42nm,大球形颗粒,管形颗粒,小球形颗粒,图 HBV三种颗粒，电镜，负染120000,大球形颗粒是完整的乙型肝炎病毒（HBV）颗粒，又称Dane颗粒。,图 HBV球型颗粒,图 HBV三种颗粒模式图,图 Dane颗粒示意图,Dane分为包膜与核心两部分。 包膜：含HBsAg、糖蛋白与细胞脂肪 核心：含环状双股DNA、DNAP、HBcAg和HBeAg，是病毒
3、复制的主体。,HBV基因组又称HBV DNA 环状部分双股DNA： 全长3182bp 长的负链（L）： 分 S、C、P、X区 短的正链（S）,图 HBV基因组结构,HBV有三个主要抗原抗体系统，即表面抗原与抗体系统、核心抗原与抗体系统、e抗原与抗体系统。,图 HBV在肝细胞中的复制周期,图 HBV DNA复制过程,HBV基因组正股延长成环，共价闭合 合成比基因组长的前基因组RNA（虚线） 逆转录 基因组DNA变成双股，再环化,图 急性乙肝血清特异抗原和抗体动态变化,图 慢性乙肝血清特异抗原和抗体动态变化,(1)表面抗原与表面抗体系统：该系统包括表面抗原(HBsAg)与表面抗体(抗一HBs）、前
4、Sl抗原与前S1抗体、前S2抗原与前S2抗体。HbsAg本身无传染性，但是HBV存在的间接指标，故HBsAg也是传染性的一个标志。 HBsAg转阴后一段时间，在疾病的恢复期，抗一HBs开始出现，在6一12个月内，逐步上升至高峰，至10年内转阴，是一种保护性抗体。,(2)核心抗原与核心抗体系统：核心抗原(HBcAg)主要存在于受感染的肝细胞核内，血中无游离的HBcAg，血液中HBV颗粒经处理后才可检测到HBcAg，是病毒复制的标记。而核心抗体(抗一HBc)出现于HBsAg出现后35周，当抗一HBs尚未出现，HBsAg已消失，血中只检出抗一HBc，此阶段称为窗口期。低滴度IgG型抗一HBc是过去感
5、染的标志：高滴度提示HBV有活动性复制。,(3)e抗原与e抗体系统：HBeAg一般仅见于HBsAg阳性血清，出现时间稍晚于HBsAg而消失较早，它与HBV DNA和DNAp密切相关，是HBV活动性复制和有传染性的重要标记。在急性自限性乙型肝炎时，e抗体(抗一HBe)在HBeAg阴转后出现，表示HBV复制减少,传染性减低，一般持续l-2年。抗一HBe长期存在时提示HBV DNA已和宿主DNA整合。,(4)HBV DNA位于HBV核心部位，与HBeAg几乎同时出现子血液中，称为游离型HBVDNA，是HBV感染最直接、特异和灵敏的指标。在慢性HBV感染时可整合到肝细胞基因组中，称整合型HBV DNA
6、, 丙型肝炎病毒（HCV）,HCV的抗原抗体系统：由于HCV在血中浓度低，一直未能在血中检出HCV抗原(HCVAg)。抗一HCV并非保护性抗体，相反，它的检出说明血液有传染性。 用套式RTPCR法可直接从血清和肝组织中检出HCV RNA，表明血液中有HCV存在，是有传染性的直接证据。抗病毒治疗后如HCV阴转，则是治疗有效的证据。, 丁型肝炎病毒（HDV）,HDV是沙粒病毒科（Arenaviridae） 病毒属（Deltavirus）的成员。,图 HDV示意图及电镜图,丁型肝炎病毒（HDV）HDV是一种缺陷病毒，必须有HBV的存在才能复制，基因组为RNA。一个抗原抗体系统。, 戊型肝炎病毒（HE
7、V）,基因组为RNA。抗一HEVIgM和IgG在血清中基本上同步出现，IgM消失较早，IgG于9-12月后达低水平。,流行病学,甲型肝炎,传染源 急性期患者和亚临床感染者 起病前2周到ALT高峰期后1周为传染性最强 临床上黄疸前期传染性最强 传播途径 粪口途径是主要传播途径 输血后引起甲肝较为罕见,易感人群：在甲型肝炎流行地区，成年人大多数通过隐性感染而获得抗一HAV-IgG；6个月以下的婴儿可从母体被动获得免疫，故甲型肝炎的发病集中于幼儿。甲型肝炎病后可获得稳固的免疫力，一般认为可维持终身。,乙型肝炎,传染源 急性、慢性患者、亚临床患者和病毒携带者 以慢性患者和病毒携带者最为重要 传染性贯穿
8、整个病程,传播途径 血液传播：为最主要的传播途径 母婴传播：可发生在宫内传播，围产期传播和产后密切接触传播 密切接触传播：现已证实唾液、精液和阴道分泌物中都可检出HBV。 其他如虫媒传播途径等尚未得到证实。,易感人群 随着年龄增长，通过隐性感染可获得免疫，至30岁以后，我国有接近半数的人可检出抗一HBs，故HBV感染多发生于婴幼儿少年。,丙型肝炎,传染源 主要为急、慢性患者，以慢性患者尤为重要。 血清抗HCV阳性的亚临床感染者也可能长期存在传染性。 传播途径：与乙肝相似 输血和注射途径传播 密切生活接触传播 性接触传播 母婴传播,易感人群 凡未感染过HCV者均易感 抗一HCV为非保护性抗体,戊
9、型肝炎,传染源 患者及隐性感染者 患者发病前9日至发病后8日均可在粪便中检出HEV。传播途径 传播途径：粪口传播是主要的传播途径,易感人群 普遍易感。儿童感染HEV后，多表现为隐性感染。 成人则多表现为显性感染。提示病后免疫不持久，但第二次发病未见报道,临床表现,1、病毒性肝炎的临床分型,急性肝炎，包括急性黄疸型肝炎、无黄疸型肝炎 慢性肝炎，包括慢性迁延性肝炎、慢性活动性肝炎 重型肝炎，包括急性重型肝炎、亚急性重型肝炎及慢性重型肝炎、淤胆型肝炎。,2、各型肝炎的临床表现,各型肝炎潜伏期,潜伏期, 急性肝炎,急性黄疸型肝炎：甲、戊型多见，总病程1-4个月 黄疸前期（平均5-7d）：甲型肝炎与戊型
10、肝炎发病较急，常伴全身症状（发热、全身乏力）、消化道症状（食欲不振、厌油、恶心、呕吐、腹痛、腹泻）、尿色逐渐加深。乙型肝炎与丙型肝炎发病较慢，常无发热。 注意甲肝黄疸前期传染性最强。,（一） 急性肝炎,黄疸期（2-6周）：自觉症状好转，但尿色继续加深，出现黄疸，约于2周内达高峰。可有肝大（部分有脾大）、有触痛，肝功能出现异常。 恢复期（1-2月）：黄疸渐退，症状消失，肝脾回缩，肝功能复常,急性无黄疸型肝炎 是一种轻型肝炎，由于无黄疸而不易被发现 但发生率远远高于黄疸型。,（二）慢性肝炎,慢性肝炎仅见于乙、丙、丁3型肝炎。 (1)慢性迁延性肝炎：急性肝炎迁延半年以上，但总的趋势是逐渐好转；只有少
11、数转为慢性活动性肝炎。 (2)慢性活动性肝炎：病程超过半年，各项症状明显，慢性肝炎表现（肝肿大，质地中等以上，伴肝掌、蜘蛛痣、毛细血管扩张或肝病面容。进行性脾肿大，肝功能持续异常，并可伴有肝外器官损害等特征）。,（三） 重型肝炎（肝衰竭）,本型约为全部病例的02-05，但病死率甚高，5型肝炎均可发展为重型肝炎。,急性肝衰竭（acute liver failure, ALF）： 又称暴发型肝炎（fulminant hepatitis） 特征:发病多有诱因。起病急，发病2周内出现度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症候群。本型病死率高，病程不超过三周。,根据病理组织学特征和病情发展速度，肝衰竭可分为四类：
12、,亚急性肝衰竭（subacute liver failure, SALF）: 又称亚急性肝坏死。 急性黄疸型肝炎起病10日以上出现上述症状者，属此型。,慢加急性（亚急性）肝衰竭： 是在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿。 慢性肝衰竭： 是在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。,（四）淤胆型肝炎,亦称毛细胆管炎型肝炎，主要表现为较长时间(2-4个月或更长)的肝内梗阻性黄疸，表现为皮肤瘙痒、粪便颜色变浅、肝肿大和梗阻性黄疸的化验结果。,诊 断, 流行病学资料,食物或水型流行爆发，儿童发病多见，以及秋、冬季节高峰，皆有利于甲型
13、肝炎的诊断。 中年以上的急性肝炎患者，应考虑戊型肝炎的可能。 有乙型肝炎家族史及有与乙型肝炎患者或HBsAg携带者密切接触史，有利于乙型肝炎的诊断。 对有输血制品病史的患者，应考虑丙型肝炎的可能。, 临床诊断,急性肝炎 起病急，相关表现，如过去无肝炎病史者，应首先考虑为甲型或戊型肝炎的诊断。 起病较慢，相关表现，排除其他原因引起的肝损害，病程在6个月以内者，临床可拟诊为急性乙型或丙型肝炎。 血清胆红素水平超过171mmolL，即诊断为急性黄疸型肝炎，少于171mmolL则为急性无黄疸型肝炎。,慢性肝炎：前提乙型或丙型肝炎病程超过半 慢性迁延型肝炎：病情较轻，伴轻度肝功损害或血清转氨酶升高，不具
14、备慢性活动性肝炎条件者，可诊断。 慢性活动性肝炎：症状明显，符合上述慢性肝炎表现可诊断。, 临床诊断,重型肝炎(肝衰竭): 主要有肝衰竭症候群表现。 急性黄疸型肝炎病情恶化，2周内出现度以上肝性脑病或其他重型肝炎表现，为急性肝衰竭； 15天至26周出现上述表现者为亚急性肝衰竭； 慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿为慢加急性（亚急性）肝衰竭。 慢性肝炎或肝硬化基础上出现的重型肝炎为慢性肝衰竭。, 临床诊断,淤胆型肝炎 黄疸持续3周以上，并除外其它原因引起的肝内外梗阻性黄疸者，可诊断为急性淤胆型肝炎。 在慢性肝炎基础上发生上述临床表现者，可诊断为慢性淤胆型肝炎。, 临床诊断,病原学诊断,(1)甲
15、型肝炎： （急性）血清中检出抗一HAV IgM， 急性期抗一HAV IgG阴性，恢复期转阳者）； 粪便中分离出HAV者，均可诊断为甲型肝炎。,(2)乙型肝炎： 血清中HBsAg、HBeAg、HBV DNA或抗一HBc IgM当中有一项阳性时，可确诊为乙型肝炎。,(3)丙型肝炎： 同时抗一HCv抗体或HCV RNA阳性时，可诊断为丙型肝炎。,(4)丁型肝炎： 血清中HBsAg阳性， 而同时血清HDAg、抗一HDV IgM或抗一HDV IgG其中一项阳性，均可确诊为丁型肝炎。 注意：乙丙丁肝炎中不具备临床表现，仅血清标记物阳性时符合诊断标准，可诊断为无症状携带者。,(5)戊型肝炎： (急性）血清抗
16、一HEV lgM、抗一HEVIgG阳性， 或从粪便中检出HEV颗粒者，均可诊断为戊型肝炎。,鉴别诊断,其他原因引起的黄疸 溶血性黄疸 肝外梗阻性黄疸,治 疗, 慢性肝炎的抗病毒治疗,慢性乙肝：干扰素，核苷类似物拉米头定 慢性乙型肝炎的干扰素治疗指征：（了解 HBV有活动性复制； 肝炎处于活动期； HBV DNA血浓度低； 抗一HBc IgM阳性。, 慢性肝炎的抗病毒治疗,慢性丙型肝炎：干扰素、利巴韦林 治疗指征（了解）为： HCV活动性复制； 肝炎处于活动期； HCVRNA血浓度低，,图 乙型肝炎抗病毒治疗示意图,干扰素抗病毒机制示意图,拉米夫定抗病毒机制示意图,重型肝炎肝性脑病的防治,(1)氨中毒的防治： (2)恢复正常神经递质： (3)维持氨基酸平衡： (4)防治脑水肿：,预 防,控制传染源 急性患者隔离期：甲、戊肝病后3周，乙肝HBsAg阴转，丙肝HCV RNA阴转 慢性患者/病毒携带者（乙、丙型）：加强管理 切断传播
