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1、病历书写规范 （2010） 郎 中,2019/4/19,2,内 容,概 述 病历书写的基本要求 门(急)诊病历书写 住院病历书写,2019/4/19,3,概 述（1）,什么是病历？ 是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。,2019/4/19,4,概 述（2）,什么是病历书写？ 是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。,2019/4/19,5,概 述（3）,病历的重要性： 为医疗、教学与科研提供重要的基本资料； 涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 作
2、为健康保健档案和医疗保险依据； 可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容。,2019/4/19,6,概 述（4）,病历的种类： 门诊病历（包括急诊病历） 住院病历,2019/4/19,7,病历书写的基本要求（1）,1. 客观、真实、准确、及时、完整、规范。 注： 本条明确说明了对病历书写的基本要求，其中规范系本次修改后新增要求。,2019/4/19,8,病历书写的基本要求（2）,2. 应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 注： 医疗机构管理条例实施细则规定：门诊病历的保存期不得少于十五年；住院病历的
3、保存期不得少于三十年 。,2019/4/19,9,病历书写的基本要求（3）,3. 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 注： 本条对病历书写所用语种做出明确规定，病历书写应使用中文。 尽管规定通用的外文缩写可以使用外文，但为避免不必要的纠纷，除如 CT 等已为众所周知的外文缩写外，建议在所有的医疗文书中，仍以中文书写为宜。,2019/4/19,10,病历书写的基本要求（4）,4. 书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 注： 本条明确说明了
4、病历修改的方法。与旧版相比， 新版 对修改方法提出了更严格的要求。不仅要求划双线，还要注明修改时间，修改人签名，同时必须保留原记录 清楚、可辨。,2019/4/19,11,病历书写的基本要求（5）,5. 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员（实习医师、试用期医师、进修医师）签名。 注： 由有书写病历权限的医师签名； 实习医师、试用期医师在其权限范围内书写的病历只有经本医疗机构注册的医师审阅、修改并签名后方为有效病历； 进修医师经过认定程序后可以书写病历。,2019/4/19,12,病历书写的基本要求（6）,6. 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 注： 本条
5、为新增条款。此形式适用于病历书写的所有内容。,2019/4/19,13,病历书写的基本要求（7）,7. 对患方履行告知义务的六种情形： 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字； 患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；,2019/4/19,14,病历书写的基本要求（8）,7. 对患方履行告知义务的六种情形： 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况 告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，
6、并及时记录。 患者 无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。,2019/4/19,15,门(急)诊病历书写（1）,内容包括： 病历首页(封面)； 病历记录； 化验单(检验报告)； 医学影像检查资料等。,2019/4/19,16,门(急)诊病历书写（2）,分为初诊病历记录和复诊病历记录： 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意 见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊就诊时间
7、应当具体到分钟。 病历应由接诊医师在患者就诊时及时完成。,2019/4/19,17,门(急)诊病历书写（3）,急诊留观记录： 是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。 注： 为新增条款。留观病人是医疗纠纷的易发人群，这类病人一旦突然出现病情变化，则因医方的注意程度不够或患方对病情恶化的难以理解，往往导致严重后果。因此，完善的病历记录是医务人员自我保护的唯一途径。 急诊留观时间，平均不超过72小时。,2019/4/19,18,住院病历书写（1）,内容包括： 住院病案首页 入院记录* 病程记录*
8、手术同意书 麻醉同意书 输血治疗知情同意书 *重点讲解,2019/4/19,19,住院病历书写（2）,内容包括： 特殊检查(特殊治疗)同意书 病危(重)通知书 医嘱单 辅助检查报告单 体温单 医学影像检查资料、病理资料等,2019/4/19,20,入院记录书写内容及要求,入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料， 并对这些资料归纳分析书写而成的记录。 入院记录应当于患者入院后 24 小时内完 成。 注：经治医师必须是在本医疗机构合法执业的医师。,2019/4/19,21,入院记录书写内容,*一般情况 体格检查 主诉 专科情况 现病史 辅助检查（主要的阳性及 阴性结
9、果） 既往史 病历摘要 个人史 初步诊断 婚育史 医师签名 月经史 家族史,2019/4/19,22,一般情况：,姓名 性别 年龄 民族 婚姻状况 出生地 职业 入院时间 记录时间 病史陈述者,2019/4/19,23,入院记录书写内容,一般情况 体格检查 *主诉 专科情况 现病史 辅助检查（主要的阳性及 阴性结果） 既往史 病历摘要 个人史 初步诊断 婚育史 医师签名 月经史 家族史,2019/4/19,24,主 诉（1）,定义： 是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。,2019/4/19,25,主 诉（2）,要求： 1要简明扼要，20字。 2有明确的意向性，指向何系统的疾病? 如
10、：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天 。 3. 不用诊断用语，不能用病名代症状。 4. 能反应疾病起病方式， 如：持续时间为1小时急性 持续时间为20年慢性 5. 要用医学术语，不照搬患者的言词。,2019/4/19,26,入院记录书写内容,一般情况 体格检查 主诉 专科情况 *现病史 辅助检查（主要的阳性及 阴性结果） 既往史 病历摘要 个人史 初步诊断 婚育史 医师签名 月经史 家族史,2019/4/19,27,现 病 史（1）,定义： 是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。,2019/4/19,28,现 病 史（2）,内容包括： 发病情况； 主要症状特点及其发展
11、变化情况； 伴随症状； 发病后诊疗经过及结果； 睡眠、饮食及大小便等一般情况的变化。,2019/4/19,29,入院记录书写内容,一般情况 体格检查 主诉 专科情况 现病史 辅助检查（主要的阳性及 阴性结果） *既往史 病历摘要 个人史 初步诊断 婚育史 医师签名 月经史 家族史,2019/4/19,30,既 往 史,是指患者过去的健康和疾病情况。 内容包括： 一般健康状况 疾病史 传染病史 预防接种史 手术外伤史 输血史 食物或药物过敏史等,2019/4/19,31,入院记录书写内容,一般情况 体格检查 主诉 专科情况 现病史 辅助检查（主要的阳性及 阴性结果） 既往史 病历摘要 *个人史
12、初步诊断 *婚育史 医师签名 *月经史 *家族史,2019/4/19,32,个人史,记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。,2019/4/19,33,婚育史、月经史,婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。 女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。,2019/4/19,34,家族史,父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 直系亲属死亡的原因 。,2019/4/19,35,入院记录书写内容,一般情况 *体格检查 主
13、诉 专科情况 现病史 辅助检查（主要的阳性及 阴性结果） 既往史 病历摘要 个人史 初步诊断 婚育史 医师签名 月经史 家族史,2019/4/19,36,体格检查,内容包括： 体温、脉搏、呼吸、血压； 一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结； 头部及其器官，颈部； 胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)； 腹部(肝、脾、肾等)； 直肠肛门，外生殖器； 脊柱，四肢； 神经系统等。 按照系统顺序进行书写,2019/4/19,37,入院记录书写内容,一般情况 体格检查 主诉 *专科情况 现病史 辅助检查（主要的阳性及 阴性结果） 既往史 病历摘要 个人史 初步诊断 婚育史 医师签名 月经史 家族史,2019/4/19,38,专科情况,专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。,2019/4/19,39,入院记录书写内容,一般情况 体格检查 主诉 专科情况 现病史 *辅助检查（主要的阳性及 阴性结果） 既往史 病历摘要 个人史 初步诊断 婚育史 医师签名 月经史 家族史,2019/4/19,40,辅助检查,指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。 应按检查时间顺序记录检查结果。 如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。,2019/4/19,41,入院记录书写内容,一般情况 体格检查 主诉 专科情况 现病史 辅助检查（主要的阳性及 阴性结果）
