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1、慢性阻塞性肺疾病,COPD 老年病科 张芳,授课内容,慢性阻塞性肺疾病,概念,病因,发病机制,临床表现,并发症,辅助检查,诊断要点,治疗要点,预防,护理,一、概念 慢性阻塞性肺疾病（COPD）：COPD是一种具气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。确切的病因不十分清楚，但认为与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。 临床上将具有气道阻塞特征的慢支和肺气肿，统称为慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）。 阻塞性肺气肿：是指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。,慢性支气管炎(简称慢支)：是指支气管壁的慢性、非特异性炎症。如病
2、人每年咳嗽、咳痰达3个月以上，连续2年或以上，并排除其他已知原因的慢性咳嗽，即可诊为慢性支气管炎。 当慢性支气管炎和（或）肺气肿病人肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时，则诊断为COPD。,二、病因及发病机制 外因: 1、吸烟为重要的发病因素。吸烟者慢性支气管炎的患病率比不吸烟者高28倍，吸烟的时间愈长，吸烟量愈长，COPD患病率愈高 2、感染是COPD发生发展的重要因素 3、空气污染 4、过敏 5、气候,内因： 1、呼吸道局部防御功能及免疫功能降低 2、自主神经功能失调,三、临床表现 （一） 1、慢性咳嗽：晨起时咳嗽明显，白天较轻，睡眠时有阵咳或排痰。随病程发展可终身不愈。 2、咳痰 清
3、晨排痰较多，一般为白色黏液或浆液性泡沫痰，偶可带血丝。急性发作伴有细菌感染时，痰量增多，可有脓性痰。 3、气短或呼吸困难 早期仅在体力劳动或上楼等活动时出现，随着病情发展逐渐加重，日常活动甚至休息时也感到气短。是COPD的标志性症状。,4、喘息或胸闷 重度病人或急性加重时出现喘息 5、其它 晚期病人有体重下降，食欲减退等全身症状。 （二）体征 视诊：桶状胸 触诊：触觉语颤减弱 叩诊：过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下移 听诊：呼吸音普遍减弱，呼气延长，部分闻及 干湿啰音,四、COPD的严重程度分级 根据第一秒用力呼气容积占用力肺活量的百分比（ FEV1/FVC ）、第一秒用力呼气容积占预
4、计值百分比（FEV1%预计值）和症状对COPD的严重程度做出分级：,五、并发症 1、慢性呼吸衰竭 2、自发性气胸 3、慢性肺源性心脏病,六、实验室及辅助检查 1、肺功能检查 是判断气流受限的主要客观指标，对COPD诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义。第一秒用力呼气容积占用力肺活量的百分比（ FEV1/FVC ）时评价气流受限的敏感指标 。第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%预计值），是评估COPD严重程度的良好指标，当FEV1/FVC70%及FEV1 80%预计值者，可确定为不能完全可逆的气流受限。,2、影像学检查 早期胸片可无变化，可逐渐出现肺纹理增粗、紊乱等非
5、特异性改变。可出现肺气肿改变即胸廓前后径增大， 肋间隙增宽，肋骨平行，膈 低平，两肺透亮度增加，心 影狭长，呈垂位心。肺血管 纹理减少或有肺大泡征象。 X线检查对COPD诊断特异 性不高。 CT检查能够 更准 确的判断肺气肿,3、实验室检查 动脉血气分析：早期无异常，随病情进展可出现低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调等，用于判断呼吸衰竭的类型。 血液检查：判断有无感染。 痰液检查：查出病原菌，指导抗生素使用。,七、诊断要点 慢支病史 肺气肿的临床表现 胸部X线检查 肺功能检查 诊断金标准,八、治疗 治疗目标 1、防治病因 2、缓解症状 3、减慢肺功能衰退 4、减少急性发作和医院就诊 5、改善生
6、活质量,治疗要点 1、急性发作期 控制感染 祛痰、止咳 解痉、平喘：2受体激动剂、茶碱类 2、缓解期 戒烟 控制感染 家庭氧疗 呼吸机功能锻炼和康复治疗,九、护理 （一）护理评估 1、病史 （1）详细询问病人起病时间、主要症状及特点，有无诱因，加重或缓解的相关因素。 （2）咳痰的量、性质、颜色、粘稠度、气味等。 （3）询问病人有无即往史、患病史。 （4）有无焦虑、悲观、沮丧等心理反应。 2、身体评估 （1）监测生命体征，注意呼吸型态，热型。,（2）精神意识状况 （3）营养状况 （4）皮肤和粘膜 （5）胸部检查 （二）护理诊断 1、气体交换受损 2、清理呼吸道无效 3、营养失调，低于机体需要量
7、4、焦虑 5、睡眠形态的紊乱,（三）护理措施气体交换受损 与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物增多和肺泡呼吸面积减少有关 1、环境和体位 a、 室内环境安静、舒适，保持合适的温湿度。冬季注意保暖、避免直接吸入冷空气。戒烟。 b、协助病人取舒适卧位，并及时更换体位，常取半卧位，借助重力作用使隔肌位置下降，胸腔容量扩大，改善呼吸困难。,2、病情观察 a、观察病人咳嗽、咳痰、呼吸困难的程度，全 身症状。 b、呼吸肌功能锻炼 膈式或 腹式呼吸：病人可取立位、平卧位或半 卧位，两手分别放于前胸部或上腹部。用鼻缓慢吸气时，膈肌最大程度下降，腹肌松弛，腹部凸出，手感到腹部向上抬起。呼气时用口呼出，腹肌收
8、缩，膈肌松弛，膈肌随腹腔内压而上抬，推动肺部气体排出，手感到腹部下降。,缩唇呼吸：缩唇呼吸的技巧是通过缩唇形成的微弱阻力来延长呼气时间，增加气道压力，延缓气道塌陷。病人闭嘴经鼻吸气，然后通过缩唇（吹口哨样）缓慢呼气，同时收缩腹部。吸气与呼气时间比为1：2或1：3。缩唇大小程度于呼气流量，以能使距口唇1520cm处，与口唇等高点水平的蜡烛火焰岁气流倾斜又不至于熄灭为宜。,c、用药护理 d、给予氧疗 低流量低浓度持续给氧，流量12L/分，每日15小时以上，以提高氧分压。 e、体育锻炼 提高防寒能力，增强身体素质。,护理措施清理呼吸道无效 与分泌物增多而黏稠、气道湿度减低和无效咳嗽有关 1、病情观察
9、 密切观察咳、痰、喘症状及诱发因素，尤其是痰液的性质和量。 2、用药护理 用药后观察药物疗效。 （1）止咳药：可待因有麻醉性中枢镇咳作用，适于剧烈干咳者，可能会成瘾。喷托维林是非麻醉性中枢镇咳药，无成瘾性。 （2）祛痰药：溴己新可使痰液中粘多糖纤维断裂，痰液粘度降低，偶见恶心、转氨酶增高，胃溃疡者慎用。盐酸氨溴索是润滑性祛痰药，不良,反应较轻。对痰液较多或年老体弱、无力咳痰者以祛痰为主。尽量避免使用可待因等强镇咳药，因其可抑制中枢和加重呼吸道阻塞和炎症。 3、保持呼吸道通畅 指导痰多 粘稠、难咳的病人多饮水，以达到湿化气道，稀释痰液的目的。也可遵医嘱每天进行雾化吸入。指导病人有效咳嗽，如晨起时
10、咳嗽，排除夜间聚集在肺内的痰液，就寝前咳嗽排痰有利于病人的睡眠。咳嗽时，病人取坐位，头略前倾，双肩放松，屈膝，前臂垫枕，如有可能应使双足着地，从而有利于胸腔的扩展，增加咳嗽的有效性。咳痰后恢复坐位，进行放松性深呼吸。让病人充分休息并注意,口腔护理。COPD病人容易疲劳，充分休息也对有效咳痰十分必要。护士或家属协助给予胸部叩击和体位引流，有利于分泌物的排出。也可用特制的按摩器协助排痰。,护理措施营养失调 与食欲降低、摄入减少、腹胀、呼吸困难、痰液增多有关 1、饮食指导 2、评估病人的营养状况及饮食习惯给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，补充适宜的水份、防止便秘。并发肺心病尿少病人，限制钠水摄入。钠
11、盐3g 水1500ml/d，少食多餐。 3、增进食欲，保持口腔清洁，进餐前适当休息，避免不良刺激。经常变换食谱，提供色、香、味、形俱全的饮食。提供舒适的进餐环境餐后避免平卧 4、必要时静脉补充营养,护理措施焦虑 与健康状况的改变、病情危重、经济状况有关 1、评估病人的心理活动 2、心理护理 医护人员应给病人关心体贴，呼吸困难较重者应有专人陪护，向病人及陪患解释清楚，慢支肺气肿的特点，鼓励病人积极配合治疗护理，提高生活质量。 3、缓解焦虑 外出散步、听音乐、养花、下棋等 4、家庭支持 指导病人家属了解康复治疗的重要性。,（四）健康指导 1、指导病人和家属了解、适应慢性病，坚持康复治疗。在病人能力范围内，鼓励自我护理。 2、避免诱发因素 有条件者改善生活环境。 3、家庭氧疗 了解氧疗的目的、注意事项； 注意安全：供氧装置周围严禁烟火 导管须每天更换，以防堵塞； 监测氧流量 有条件者最好购置制氧机。 防止感染：氧疗装置定期更换、消毒。,4、营养支持 提供合理的饮食，改善病人的营养状况 。 5、体育锻炼和呼吸肌锻炼 6、加强心理护理,小结,COPD,概念,临床表现,护理,谢谢！,
