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1、护理急危重症应急预案,护理部：,休克应急预案,适用范围： 种原各因引起的休克，包括：心源性休克、失性血休克、感染性休克、过敏性休克等。 目的： 对各种休克进行及时有效的救治，提高抢救成功率。 抢救步骤： 1.严密观察病情，根据病情及临床表现判断休克类型。 2.建立静脉通路，心电监护，监测生命体征，准确记录24小时出入量，尤其是尿量。吸氧（6-8L/min或根据病情调整给氧浓度和方式），保持呼吸通畅，必要时行气管插管，呼吸机辅助呼吸。注意保暖。根据不同类型的休克，采取适宜的卧位。 3.遵医嘱进行血气分析，纠正酸中毒，维持水电解质平衡。,4.各种类型休克的处理： a.心源性休克：（1）绝对卧床，取
2、平卧位，吸氧、止痛（心肌梗死时给予吗啡）;（2）监测生命体征和末梢循环；（3）血管活性药物，如多巴胺、多巴酚丁胺与酚妥拉明（多巴胺与酚妥拉明按4:1比例，可使血管舒张与收缩作用达到平衡）、硝酸盐联合用药；（4）控制输液速度和量，监测中心静脉压，观察尿量，合并心力衰竭者慎用洋地黄类药物；（5）遵医嘱给予保护心肌药物，如能量合剂、极化液及果糖二磷酸纳等。,b.失血性休克：（1）根据病情及临床表现（烦躁不安、面色苍白、出冷汗、四肢湿冷、呼吸急促、脉搏快弱、血压下降、反应迟钝、表情淡漠或昏迷，尿量减少等）迅速判断，取平卧位，报告医师，并记录休克时间；（2）抽血化验血型、血常规及有关生化检查；（3）快速
3、建立两条以上静脉通道，尽快恢复有效的血容量，补液原则：先晶体后胶体，晶体与胶体比例为3:1；（4）必要进行中心静脉压监测，严格记录出入量，并记录每小时平均尿量，尿量25ml/h，说明血容量不足；尿量30ml/h表示肾血流量已有好转；（5）在扩容治疗同时，迅速查明引起低血容量休克的原因，治疗原发病，迅速止血。,c.感染性休克：（1）纠正休克前，抗休克为主，同时抗感染；休克控制后，主要治疗感染；（2）监测体温变化，保暖或物理降温；（3）尽早处理原发感染病灶，抗感染，使用糖皮质激素；（4）观察皮肤粘膜出血、出汗、皮疹；（5）保持营养供给；（6）必要时做好术前准备。 d.过敏性休克：（1）及时发现患者
4、发生过敏性休克症状：呼吸道阻塞症状：胸闷、气促、呼吸困难、发绀、窒息、伴濒危感。循环衰竭症状：面色苍白、冷汗、烦躁不安、脉搏细弱、血压急剧下降甚至测不到。中枢神经系统症状：意识丧失、抽搐、大小便失禁等；,（2）立即停用或清除引起过敏反应的物质；（3）立即使患者平卧，报告医生，遵医嘱肌肉注射或静脉注射0.1%肾上腺素0.5-1.0ml；（4）遵医嘱静脉推注地塞米松10-20mg；（5）遵医嘱应用血管活性药物和抗组胺药物，如多巴胺、间羟胺，必要时用去甲肾上腺素1-4mg加入500ml溶液中静脉滴注，异丙嗪或10%葡萄糖酸钙20ml静脉缓慢注射；（6）如有急性喉头水肿窒息，配合行气管切开。出现呼吸、
5、心跳停止时，配合进行心肺复苏，严密观察。 5、观察抢救效果，及时做好护理抢救记录。,呼吸心跳骤停应急预案,适用范围： 各种原因引起的呼吸、心跳骤停的患者。 目的： 尽快实施有效心肺复苏技术，保证患者得到有效救治。 抢救步骤： 1.病情评估：护士双手拍打患者双肩呼叫患者，判断有无反应，以耳听、面感、眼观法评估患者呼吸情况，若无反应应即刻进行心肺复苏。 2.立即通知医生，推急救车，备吸引器。 3.去掉床头挡，解开患者衣扣及腰带，置患者于平卧位，垫胸外按压板。,4.采用仰头举颜法开放气道，清除气道内分泌物，有舌后坠时使用口咽通气管，用简易呼吸器加压给氧2次，评估患者呼吸、心跳。进行胸外心脏按压，心脏
6、按压与人工呼吸之比为30:2。 5.配合医生进行气管插管，使用呼吸机辅助呼吸。 6.心电监护，如有室颤，给予非同步电复律。 7.建立静脉通道，遵医嘱给药。 8.严密观察病情，评价复苏效果。 9.心肺复苏成功后，将心脏骤停时间和心脏复苏时间准确记录于护理记录和病历中，整理、补充急救车。,猝死应急预案,适用范围： “出乎意料”和“突然”死亡的患者。 目的： 尽快实施有效抢救，争取有效抢救时间，提高抢救成功率。 抢救步骤： 1.患者病情发生变化时，护士首先要判断和证实是否发生心脏停搏，其最主要的特征为意识突然丧失，大动脉搏动消失。 2.紧急呼叫医生或其他医务人员参与抢救。准备急救车，拉好隔帘，建立独
7、立抢救区。 3.若患者为室颤造成心脏骤停时，首先给予心前区叩击。其他医务人员准备除颤仪进行除颤，若未转复为窦性心律可反复进行除颤。,4.若患者非室颤造成心脏骤停时，应立即进行胸外心脏按压，人工呼吸、加压给氧、气管插管后机械通气、心电监护等心肺复苏抢救措施，直至恢复心跳和自主呼吸。 5.开放静脉输液通道，遵医嘱应用抢救药物，执行口头医嘱时，护士须清晰复述一遍，由医生确认后方可执行，并保留安瓿。 6.及时采取脑复苏，头部置冰袋或冰帽以保护脑细胞。 7.抢救期间护士严密观察患者的生命体征、意识、瞳孔的变化，及时报告医生采取措施，并有其他护士随时做好抢救记录。 8.若患者心肺复苏成功，神志清楚，生命体
8、征逐渐平稳后，护士要做好患者的基础护理，保持口腔、皮肤清洁。关心、安慰患者和家属，做好心理护理。 9.抢救结束后，有医生补开口头医嘱。整理、补充急救车。,急性心肌梗死应急预案,适用范围： 发生典型或者不典型的急性心肌梗死（AMI）的患者。 目的： 维持心脏功能，改善心肌供血，防止梗死范围扩大。 抢救步骤： 1.评估：典型AMI为： （1）胸骨后持久而剧烈的疼痛，呈压榨性、窒息或濒死感。 （2）特征性的心电图改变，即异常Q波及持续、进行性的ST段弓背向上抬高。 （3）血清心肌酶显著增高。上述3条中具备2条即可认为患者已发生AMI。对确诊或可疑的AMI患者，应就地处理。 2.患者平卧，绝对休息，用
9、最短的时间检测患者的生命体征，包括血压、脉搏、呼吸，初步判断有无心律失常、心力衰竭或休克，通知医生。,3.吸氧。保持呼吸道通畅，必要时建立人工气道，呼吸机辅助呼吸。 4.切实迅速止痛，遵医嘱皮下注射吗啡5-10mg，或肌肉注射哌替啶50-100mg，必要时2-4h重复一次。 5.建立静脉通路，遵医嘱：（1）再灌注治疗，应用尿激酶100-150万U，30min滴完，或用链激酶、重组组织纤溶酶原激活剂行静脉溶栓。（2）抗凝治疗。肝素每小时750-1000U静滴，共用2d，保持凝血时间在正常值的1.5-2倍。（3）防治心律失常，如心率超过70次/分，有室性期前收缩或短阵室速，立即用利多卡因50-10
10、0mg加葡萄糖20ml静脉注射，然后按1-4mg/min静脉滴注,（4）防止梗死面积扩大，缩小缺血范围。静脉滴注改为极化液，以10%葡萄糖液500ml加10%氯化钾10-15ml和胰岛素8U及25%硫酸镁5-10ml静脉滴注。 6.控制休克与心力衰竭。准确记录24h出入量，严格控制输液速度，限制入量。有心律失常时备好临时起搏器和除颤仪。 7.监测血氧饱和度进行性降低，通知麻醉科行气管插管，呼吸机辅助呼吸。 8.做好冠状介入治疗的术前准备，通知介入医生和导管室护士。 9.严密观察病情变化，及时做好抢救记录。,快速性心律失常应急预案,适用范围： 发生室上性心动过速、房颤或房扑及室性心动过速和室颤的
11、患者。 目的： 尽快纠正心律失常，维持心脏射血功能，改善心律失常对循环功能的影响。 抢救步骤：1.严密观察病情，评估心律失常类型、血压、症状及既往有效治疗措施。 2.根据心律失常不同类型，采取相应抢救措施。 a.室上性心动过速、房颤或房扑： （1）立即给患者吸氧，建立静脉输液通路； （2）遵医嘱静脉滴注抗心律失常药物，观察用药效果； （3）药物转复效果不佳，准备除颤仪，进行转复。,b.室颤： （1）评估患者意识状况，如意识丧失，立即叩击心前区。 （2）立即行非同步电除颤，同时呼叫医生。 （3）垫心脏按压板，行胸外心脏按压、气管插管、呼吸机辅助呼吸。 c.快速性心律失常发作间歇期 抗心律失常药物
12、治疗的护理，做好心理护理，必要时行射频消融术，安装埋藏式心脏复律除颤器。 3.迅速建立静脉通道，遵医嘱应用药物。 4严密观察患者生命体征，准确做好抢救记录。,急性左心衰应急预案,适用范围： 继发于心脏功能异常而在短期内出现左心衰症状和体征的患者。 目的： 减轻心脏前、后负荷，减少血容量，增加心排血量，减轻肺淤血，改善肺通气。 抢救步骤： 1.病情评估。（1）症状：突然呼吸困难，端坐呼吸，咳大量泡沫样或血性泡沫痰；（2）体征：表情恐惧，烦躁不安，面色苍白，口唇发绀，大汗淋漓，四肢湿冷，双肺布满湿罗音，可有心脏扩大，心动过速，舒张期奔马律。 2.取坐位或半卧位，两腿下垂。立即减慢液体输入速度。 3
13、.给予心电、血压、氧饱和度监测，通知医生，同时准备好急救车、负压吸引装置等。,4.吸氧，面罩给氧，4-6L/min，氧气流经20%-30%乙醇或1%二甲基硅油，以降低泡沫表面张力，使泡沫破裂，改善肺通气功能。 5.镇静，遵医嘱应用吗啡5-10mg或盐酸哌替啶（度冷丁）50-100mg肌肉注射，严重发绀、COPD、呼吸抑制、老年人、心动过缓、房室传导阻滞、昏迷患者慎用或禁用。 6.利尿，遵医嘱静脉推注呋塞米（速尿）20-40mg，注意防止低血压及电解质紊乱。对急性心肌梗死所致者应慎用，因为这样可能会引起血容量不足，使梗死面积扩大。 7.扩血管，遵医嘱应用（1）硝酸甘油片或异山梨脂片（消心痛）舌下
14、含化，也可用硝酸甘油静脉滴注。（2）酚妥拉明10mg加入5%葡萄糖液200ml静脉滴注，由0.05-0.1mg/min渐增至1.0mg/min，或硝普钠10mg加入5%葡萄糖液200ml静滴，从15-20ug/min渐增，直到症状缓解或收缩压降至100mmHg后逐渐减量停用。,8.加强心肌收缩力，根据医嘱静脉滴注多巴酚丁胺2-20ug(kg.min)或多巴胺3-5ug(kg.min)。西地兰0.2-0.4mg加入5%葡萄糖液20ml缓慢静脉注射，必要时2h后再静脉注射0.2-0.4mg。二尖瓣狭窄所致左房衰竭慎用。 9.解痉，0.25g氨茶碱加入5%葡萄糖液20ml缓慢静脉注射。 10.症状不
15、缓解，氧饱和度持续低，配合进行气管插管、呼吸机辅助呼吸。 11.必要时遵医嘱应用地塞米松10mg静脉注射或静滴。 12.配合医生积极治疗原发病，消除诱因，纠正心律失常。应用抗生素预防肺部感染。观察患者生命体征，尿量，机械通气护理，基础护理。 13.严密观察病情变化，做好抢救记录。,肺动脉栓塞的应急预案,适用范围： 脂肪栓、空气栓、羊水、骨髓、寄生虫、胎盘滋养层、转移性癌、细菌栓、心脏赘生物及静脉血栓致大面积肺栓塞及肺梗死患者。 目的： 抗凝治疗，必要时溶栓，防止栓子移位、脱落，及早救治。 抢救步骤： 1.严密观察病情，及时发现患者的肺栓塞症状：胸痛、呼吸困难、咯血等。通知医生，准备抢救。 2.
16、使患者安静，绝对卧床休息，防止活动促使静脉血栓脱落，发生再次肺栓塞。保持大便通畅，避免增加腹压动作。 3.吸氧。立即给予高流量氧气（4-6L/min）吸入。并注意保持气道通畅，必要时配合医生建立人工气道行呼吸机辅助呼吸。,4.止痛。胸痛症状轻，能够耐受，可不处理；但对胸痛较重，影响呼吸的患者，遵医嘱给予吗啡或盐酸哌替啶肌肉注射等止痛治疗，以免剧烈胸痛影响患者呼吸。 5.监测生命体征、心电图、中心静脉压及血气等。 6.建立静脉通路，遵医嘱进行溶栓、抗凝等治疗。复查凝血功能，观察是否有出血症状。 （1）密切注意患者有无出现剧烈头痛、血压急剧升高甚至意识障碍等颅内出血的症状，一旦发生要立即做好术前准备。 （2）严密观察患者有无皮肤黏膜、口腔牙龈出血和肉眼血尿等。,（3）紧急备血。做好输血准备。 7.遵医嘱用药，为缓解迷走神经张力过高引起的肺血管和冠状动脉痉挛，予阿托品0.5-1mg或罂粟碱30mg肌肉注射，观察用药反应。 8.定期复查动脉血气及心电图。 9.积极抗休克治疗，补充血容量，维持血压。 10.需要进行手术治疗的患者，应做好术前准备，尤其是抢救
