周荣斌-容量复苏的进展

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1、容量复苏的进展,北京军区总医院 周荣斌,概述,低血容量指的是细胞外液容量的减少，主要是指有效循环血容量减少。容量复苏的 根本目标是纠正低血容量，增加有效循环血量，以保证有效心输出量和器官的血流灌注。容量复苏是一种诊断和治疗低血容量的有效方法之一。容量复苏的失败往往会导致病人发生多器官功能不全综合征(MODS)，甚至死亡。,低血容量分为绝对和相对血容量不足 绝对血容量不足指细胞外液的实际丢失量 - 创伤、烧伤、外科手术等导致的失血失液 相对血容量不足指体液分布不均所导致的有效循 环血容量减少 - 重症急性胰腺炎、脓毒血症等,低血容量的病因,低血容量的评估-血容量的检测,低血容量诊断的金标准是血容

2、量的直接检测，原理是将放射性同位素作为标记物稀释于血液中。 临床上绝大多数紧急治疗实施之前，这些技术并不能迅速、准确提供结果。此外，采用该方法准确评估血容量，需要在标记物分布到血循环外之前就得出结果。 采用一氧化碳标记红细胞是一种有前途的方法，但检测技术还不完全成熟，尚不能应用于临床。,王春亭, 王可富. 现代重症抢救技术. 北京:人民卫生出版社, 2007:50-55.,低血容量的评估,主要依靠 病史、症状、体格检查 有创血流动力学指标 无创血流动力学指标,低血容量评估-监测,非敏感不特异,一般临床检测 - 皮温与色泽 - 心率 - 血压 - 尿量 - 精神状态,有创血流动力学 监测 - M

3、AP - CVP和PAWP - CO和SV SPV、SVV、 PPV、EVLW、 ITBV可能比传 统方法更为可靠 和有效,氧代谢监测 - SPO2 - ABG - DO2 - SvO2 - 动脉血乳酸 - pHi 和PgCO2,有效的监测可以对低血容量的程度和治疗反应做出正确及时的评估和 判断，以利于指导和调整治疗计划，改善患者的预后。,具有较大的临床意义,实验室监测 - 血常规 - 电解质与 肾功能 - 凝血功能,低血容量评估,必须重视血流动力学的综合评估 任何一种监测方法所得到的数值都是相对的 单一指标的数值有时并不能正确反映血流动力学状态 实施综合评估时应注意： - 结合症状、体征综合

4、判断 - 分析数值的动态变化 - 多项指标的综合评估,重症医学分会. 低血容量休克复苏指南(2007). 中国实用外科杂志, 2007, 27(8):581-587.,低血容量评估-组织灌注指标,目前心脏前后负荷、心肌收缩力的间接测定常作为指导液体复苏的准确指标，从而达到氧的供需平衡。 -SvO2 -动脉血乳酸 -碱缺乏 -胃粘膜内pH值 以上指标的监测与评估具有较大的临床意义,1Nguyen HB, Rivers EP, Havstad S, et al. Critical care in the emergency department:a physiologic assessment a

5、nd outcome evaluation. Acad Emerg Med, 2000, 7(12):1354-1361. 2重症医学分会. 低血容量休克复苏指南(2007). 中国实用外科杂志, 2007, 27(8):581-587.,低血容量评估-组织灌注指标,SvO2 - 被认为是早期复苏治疗达到血流动力学稳态的可靠指标 - 可作为低血容量休克早期复苏效果评估的良好指标，动 态监测有较大意义 - 尚缺乏有力的循证医学证据,Pearse RM, Hinds CJ. Should we use central venous saturation to guide management in

6、 high-risk surgical patients? Crit Care, 2006, 10(6):181.,低血容量评估-组织灌注指标,动脉血乳酸 - 动脉血乳酸浓度是反映组织缺氧的高度敏感的指标之一， 其增高常比其他的休克征象出现早 - 持续动态的监测对休克的早期诊断、判定组织缺氧情况、 指导液体复苏及预后评估有重要意义 - 创伤后失血性休克患者血乳酸水平及高乳酸持续时间与 器官功能障碍的程度及死亡率相关,1Moomey CB, Melton SM, Croce MA, et al. Prognostic value of blood lactate,base deficit, an

7、d oxygen-derived variables in LD50 model of penetrating trauma.Crit Care Med, 1999, 27(1):154-61. 2McNelis J, Marini CP, Jurkiewicz A, et al. Prolonged lactate clearance is associated with increased mortality in the surgical intensive care unit. Am J Surg 2001, 182:481-485.,低血容量评估-组织灌注指标,碱缺失(BE) - B

8、E可间接反映血乳酸的水平 - 休克导致组织供血不足时BE下降，提示乳酸血症的存在 - BE与血乳酸结合是判断休克组织灌注较好的方法,1Singhal R, Coghill JE, Guy A, et al. Serum lactate and base deficit as predictors of mortality after ruptured abdominal aortic aneurysm repair. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2005, 30(3):263-6 2Englehart MS, Schreiber MA. Measurement of a

9、cid-base resuscitation endpoints: lactate, base deficit, bicarbonate or what? Curr Opin Crit Care. 2006, 12(6):569-74.,低血容量评估-组织灌注指标,胃粘膜内pH值 - 胃黏膜是休克时出现灌注不足最早、恢复最晚的部位之一 - 胃黏膜是测量局部灌注情况的理想部位 - 能够反映全身组织的氧合状态 对评价胃肠道黏膜内的代谢情况，评估复苏效果有一定的价值,李春盛, 顾伟. 危重病患者的液体复苏治疗. 急诊医学分会全国第11届创伤复苏中毒学术会议论文集, 2005:214-217.,低血容

10、量的评估-组织灌注测定,组织氧合水平 - 对灌注是否充分的最终评价是细胞水平的组织氧合情况 - 组织氧合水平是一项非常有前途的参数，创伤最小，具 有吸引力 - 所有的方法均与氧转运指数相关，把它作为金标准需更 多的研究,李春盛, 顾伟. 危重病患者的液体复苏治疗. 急诊医学分会全国第11届创伤复苏中毒学术会议论文集, 2005:214-217.,出血性休克 - 少于30min的院前转运患者，最好的策略是控 制出血，尽快转运 - 对出血未控制的失血性休克患者，早期采用控 制性复苏，收缩压维持在8090mmHg以保证 重要脏器的基本灌注，并尽快止血 - 出血控制后进行积极容量复苏,液体复苏时机,液

11、体复苏时机,合并颅脑损伤的多发伤患者宜早期输液以维持收缩压90mmHg（或平均动脉压60mmHg） 老年人、高血压及脓毒症休克应尽快进行积极容量复苏,Cotton BA, Jerome RM, Collier BR, et al. Guides lines for prehospital fluid resuscitation in the injured patient. Trauma, 2009, 67(2):389-402.,一旦临床诊断循环血容量不足，应尽快积极液体复苏， 6h内达到复苏目标（目标导向性治疗，EGDT）：CVP812 mmHg；平均动脉压（MAP）65mmHg；尿量0.

12、5 ml/kg/h；中心静脉血氧饱和度（ScvO2）或混合静脉血氧饱和度（SvO2）70。若液体复苏后CVP达812 mmHg，ScvO2或SvO2仍未达到70，需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到30%以上。 这种对早期目标的要求有利于休克的最终复苏,液体复苏终点,液体复苏终点,传统复苏终点 心率120次/min MAP60mmHg 神志改善 尿量0.5ml/kg/h 满足上述目标后，仍可发生组织低灌注，长时间低灌注可导致MODS,液体复苏目标,心指数4.5L/(minm2) 氧输送600ml/(minm2) 氧消耗170ml/(minm2) 曾把上述指标作为包括低血容量休克在内的 创伤高危患者

13、的复苏目标，研究证明该指标 并不能降低创伤患者的病死率,1McKinley BA, Kozar RA, Cocanour CS, et al. Normal versus supranormal oxygen delivery goals in shock resuscitation: the response is the same. J Trauma, 2002, 53:825-832. 2Velmahos GC, Demetriades D, Shoemaker WC, et al. Endpoints of resuscitation of critically injured pat

14、ients: normal or supra- normal? A prospective randomized trial. Ann Surg, 2000, 232:409-18.,液体复苏目标,血乳酸 碱缺失 胃黏膜pH值 与患者预后密切相关，复苏时应持续监测。但作用和不 足都是并存的，并不能完全作为复苏的最终目标。,1Singhal R,Coghill JE, Guy A,et al.Serum lactate and base deficit as predictors of mortality after ruptured abdominal aortic aneurysm repa

15、ir. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2005 Sep;30(3):263-266 2阳孟选，刘保池，可妮，等. 动脉血碱缺失指标变化在脓毒症液体复苏早期的临床意义.河南职工医学院学报，2007,19(1):4-6. 3Eachempati SR, Barie PS, Reed RL. Serum bicarbonate as an endpoint of resuscitation in critically ill patient. Surg Inf, 2003,4:193-197. 4Hameed SM, Cohn SM. Gastric tonometry: th

16、e role of mucosal pH measurement in the management of trauma. Chest, 2003,123(5 Suppl):475S-81S. 5陈进,严静,龚仕金. 胃粘膜pH值在老年感染性休克患者EGDT治疗中的应用.第11届全国内科学术会议论文汇编， 2007:431.,液体选择 - 晶体溶液 生理盐水 等张平衡盐溶液 高张盐液 - 胶体溶液 人工胶体：明胶 羟乙基淀粉 右旋糖酐 天然胶体：白蛋白 血浆和血制品,液体复苏,液体复苏-晶体液,等渗晶体液 - 最常用的复苏液体之一 - 较快时间内提升血压 - 输入后仅有25%存留在血管内 使用安全性： - 大量输注有可能进一步增加细胞和组织水肿的机会 - 增加休克病人因炎症反应产生的晚期并发症发生率,Rhee P, Koustova E, Alam HB. Searching for the optim