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1、儿童发热处理,发热:一个常见的主诉,来之美国加州洛杉矶大学（UCLA）的经验 每年有37,000 个急诊病人 每年有5,500个儿科病人 每年有1,400个儿科病人 - 3 岁以下并且发热 在美国,1/3儿科门诊患儿以主述发热就诊,婴儿发热 = 难题,3 岁以下伴发热的儿科病人尤其难诊断 不会说话由家长代述病史 免疫系统未健全 机体不能很好局限病灶 体检常缺失典型症状,讲习中心内容,发热的定义 发热的原因和利弊 发热患儿的临床评估 发热的临床处理原则 美国儿科学会发热处理的临床指南,发热的定义,体温38 C 经直肠测定 无过度包裹的 4-6小时内未服过退热剂 近日无免疫接种史,发热的定义,正常
2、体温38 C 直肠 36.937.9 C (Core Temperature) 口腔 36.637.6 C 腋下 36.237.2 C,发热的定义,生物钟昼夜节律，日差1 C ，最高点6PM,最低点6AM. 4% 38.3 C 1（1341 个例） 10.5% 3-24月的婴儿最高体温38.2 C 2 （ 1068 个例）,发热的定义,准确体温建立在核心体温的准确测量上 经直肠测定：最精确，可作权威标准 经食道测定：精确，但不实用 经耳测定：快速， 3 岁以下不准确 经体表或腋下：不准确，受环境温度影响,发热的机理,发热的机理,Pyrogenic activators 外源性致热原,Endog
3、enous pyrogen producing cells 内源性致热原产生细胞,EP production and releasing 内源性致热原产生释放,Thermoregulatory center 体温调节中枢,Central mediators releasing 中枢性介质释放,SP elevated 调定点上移,Shivering 寒颤 Skin vasoconstriction 表皮血管收缩,Heat production 产热,Heat loss 散热,发热的定义,无局部病灶的发热 (Fever Without a Source, FWS) 儿童持续发热1周或少于1周,详细
4、询问病史和全面查体之后仍无恰当的解释 不明原因的发热 (Fever of Unknown Origin,FUO) 儿童发热超过38C至少8天,在医院或门诊经过一周详细询问病史和全面查体之后仍没有明确诊断,发热：利弊,机体炎症反应中的组成部分，在抗感染方面起一定作用 在体温38-40C时，白细胞吞噬功能最强，并杀灭大部分细菌。 中性粒细胞制造更多的过氧化离子，更具活性的干扰素。 细菌和病毒的复制直接受到抑制。,发热：利弊,发热的不利 代谢率增加 氧耗增加 二氧化碳产生增加 对心血管和呼吸系统需求增加（由其对休克或心肺异常的儿童则是个问题） 加重脑损害 使病人不舒服 易致高热抽搐,如何正确评估发热
5、患儿,如何正确评估发热患儿,诊断要点 年龄 中毒性表现 详细问病史 仔细查体征 选择性化验,是否住院？ 如何查验？ 如何治疗？,儿科发热的诊治指南,儿科发热的诊治指南,年龄是诊断要点 1) 致病原不同 2) 临床检查不同 3) 免疫系统能力不同 因此， 不同年龄段儿童的发热处理原则亦不同！,出生-28天（新生儿期）,免疫功能不全，易感染扩散 临床体征常不可靠 新生儿脑膜炎10% 体检正常，只有15%前囟凸出， 10-15% 颈项强直， 约20%不以发热为前驱症状 高度怀疑是重症细菌感染的诊断要点,新生儿期诊断要点,重症细菌感染的前驱症状： 拒奶，溢奶，吐奶 低热或体温不升 嗜睡或烦躁 呼吸暂停
6、或困难 黄疸 血压偏低 腹部膨胀，腹泻 抽搐,新生儿期诊断要点,大部分新生儿发热系非特异性病毒感染 12%系重症细菌感染(SBI) 常被条件致病菌感染 常导致严重感染结果 B族链球菌系最常见的致病菌，新生儿脑膜炎(39%),脑外病灶 (10%), 败血症 (7%) 最常见细菌感染为泌尿系感染，败血症,新生儿期常见的致病菌,新生儿期感染的危险因素,早产儿 胎膜早破 12 小时 绒毛膜羊膜炎或产妇产前发热 泌尿系感染 多胎妊娠 缺氧 Apgar score 6 贫穷或年龄20岁 1/3-1/2新生儿感染并非有危险因素！,新生儿期感染的危险因素,筛查指标: 白细胞20,000, 多核细胞 10,00
7、0 血小板1, 肝功能指标升高 (提示单纯疱疹病毒感染),新生儿期感染的处理原则,任何新生儿 38C 入院 血培养 尿培养导尿或膀胱穿刺 腰穿脑脊液培养，细胞计数，蛋白和糖定量 静脉抗生素 氨卞青 + 庆大霉素(或头孢噻肟), 慎用阿昔洛韦,29-90天婴儿发热,大部分儿童发热是自限性病毒感染或可明确来源的细菌感染 患儿发热39C 细菌性占 3-11% 肺炎链球菌 70% 嗜血性流感杆菌 15% 大肠杆菌 11% 非细菌性(病毒?)占 89%,29-90天婴儿不明原因的发热 （38C)的处理,处理：,外表健康,血检白细胞15,000，尿检阴性，脑脊液白细胞记数8,否,是,血、尿、脑脊液培养 胸
8、部X线片,如果疑有肺炎 静脉应用抗生素,门诊处理,选择其一,选择1 血、尿、脑脊液培养 头孢曲松钠50mg/kg 24小时后重新评估,选择2 血、尿培养 24小时后重新评估,入院,29-90天婴儿发热的诊断要点,婴儿发热后就诊的时机和临床表现是关键 婴儿发热并且表现中毒性外表 收住院 全套婴儿感染系统诊治 静脉抗生素 婴儿发热表现健康并无中毒性外表 满足Rochester 标准 门诊治疗较为“安全” 1-2.9% 仍发展为重症细菌感染, 0.7%败血症, 0.14%脑膜炎.,Rochester标准/低危标准,无毒性外表最关键亦最困难 既往健康, 足月儿，出生体重2.5公斤 检体未发现细菌感染体
9、征，除非中耳炎 白分正常 5,000-15,000/mm3 杆状核1500/mm3 尿常规及革兰氏染色正常 如果腹泻，必为非血性，白细胞 WBC5/hpf. 如果有呼吸系统症状，胸片必为正常 阴性预测率98.9%,28-90天婴儿发热的诊治要点,如能满足Rochester 标准, 院外观察 1)血, 尿培养，腰穿,头孢曲松50mg/kg肌注， 24小时内复查 2)血, 尿培养， 24小时内复查 家庭条件：成熟，具判断力的父母，能够在30分钟内急诊，家中有体温表和电话 如果没有作腰穿，则勿给头孢曲松，因为患儿复诊时仍有发热，将会影响复查，掩盖症状,24小时内复查要点,如果所有培养阴性: 体温正常
10、,无毒性外表，继续仔细随访观察 如果血培养阴性：无毒性外表而继续发热，可以仔细随访观察，考虑再次给头孢曲松 如果血培养阳性：收住院，全套婴儿感染系统诊治，全疗程静脉抗生素治疗 如果尿培养阳性:如患儿继续发热，收住院，全套婴儿感染系统诊治，静脉抗生素。如患儿体温正常,无毒性外表，抗生素院外治疗,儿童体格检查,一般情况 舒服程度：安静，焦虑，害羞 健康状态：正常，有病表现，萎靡不振 活动水平：安静，警觉，活跃，烦躁 外表：整洁，不整洁 行为和态度：高兴，悲伤，易激惹，好斗 体质：超重，体重低，个子矮，个子高 营养状况：营养不良，正常，肥胖,发热儿童体格检查,整体表现 呼吸方式Breathing p
11、attern 皮肤颜色Skin color 中毒或病态表现Toxic or ill appearance 心率Heart rate 呼吸频率Respiration rate 毛细血管再充盈Capillary refill 神志状态Mental status,如果儿童看起来有病,注意病人的自主体位 完全安静地躺在检查床上 言语上有反应 试着变换体位时有退缩表现，可能表明急腹症 取坐直前倾位表明哮喘加重,如果儿童在哭,注意哭的程度和强度 狂暴的使劲的大哭，可以放心 虚弱的倦怠的哭，表明严重疾病 高调尖叫，表明颅内压增高,神志状态,清醒 对声音有反应 只对疼痛有反应 无反应 更严重的低灌注在意识水平
12、方面产生更大的变化,神志状态,需要立即对儿童进行评估的变化： 氧供、通气和灌注状况 以下是脑灌注降低的征象： 迷糊 易激惹 萎靡不振 兴奋,皮肤检查,正常微循环灌注致甲床、黏膜、手掌和足底是粉红色且温暖 如果低氧或灌注不足，皮肤可变凉、苍白、网纹甚至灰色 当心博出量下降时，皮肤从外周末梢开始变凉，延伸至近心端,毛细血管再充盈,抬高肢体在心脏水平之上来评估小动脉毛细血管再充盈，不是静脉淤血 轻压使甲床变白 去掉压力，计算甲床颜色恢复时间 正常 3 秒,发热和皮疹,很常见的症状群 通过仔细询问病史和查体，找到可能的病因 与感染性疾病强烈相关 儿童时期疾病：麻疹、水痘、风疹、感染性红斑、婴儿玫瑰疹、
13、猩红热、急性风湿热、川崎综合征、非脊髓灰质炎肠道病毒、手足口病,治疗发热,发热不总是需要处理 在以下情况发热才需处理 休克儿童 有神经系统或心肺系统疾病的儿童 高热 任何可能导致发热疾病的情形 为了使病人舒服,对症治疗的选择,应用能恢复下丘脑体温调节中枢调定点的药物 布洛芬：较其它退热剂更有效和疗效时间更长；临床重要性；对全身有抗炎效果 对乙酰氨基酚：没有全身的抗炎效果 阿司匹林：因为易致Reye综合症，禁止用于婴儿或儿童 对乙酰氨基酚和布洛芬联合治疗：可以减小用药的有效剂量,可以交替给药,对症治疗的选择,物理降温： 宽衣松裹 温水擦浴 不用酒精 不用冰敷,退热剂的毒性和剂量,布洛芬 易致胃炎
14、和胃肠道出血？过量时，比对乙酰氨基酚和阿司匹林容易处理 每6小时用10 mg/kg 对乙酰氨基酚 除非过量，几乎无毒性 每4至6小时用10-15 mg/kg,3月-36月婴儿发热,婴儿败血综合症 Infant sepsis syndrome: 年龄 3月-36月 发热 39.5C 白细胞总数15000 或 中性粒细胞绝对值 10,000,3月-36月婴儿发热的诊断要点,如果婴儿达到该3项标准，3%可能会发展成肺炎，如未及时治疗， 3%可能会发展成脑膜炎 8-12月婴儿是菌血症发病高峰年龄 肺炎链球菌菌血症发病高峰在1岁，逐渐减少 肺炎链球菌脑膜炎发病高峰在3-5月 经济状况与此发病高峰年龄无显
15、著关联 其他原因；婴儿玫瑰疹HHV6(15%), 尿路感染（女孩3%，男孩0.6%),流脑双球菌菌血症(0.1%), 沙门氏菌菌血症(0.2%),嗜血流感杆菌菌血症(0.05%), 肠道病毒（7月至10月）,3月至36月婴儿不明原因的发热 （38C)的处理,处理：,外表有无中毒性表现？,是,否,血、尿、脑脊液培养 胸片：如果疑有肺部体征 静脉应用抗生素,体温39.5C？,尿培养：男孩6月，女孩 2岁 大便培养：脓血便，白细胞5/hpf 胸片：如果疑有肺部体征 血培养和用抗生素： 所有体温39.5C的患儿 所有体温39.5C，白细胞15000的患儿 24小时后重新评估,门诊处理 退热剂 不用化验
16、或抗生素 24小时后重新评估,入院,否,是,3月-36月婴儿发热的诊断要点,尿常规加革兰氏染色镜检， 血常规加手工分类，血培养 腰穿：如果有脑膜刺激症，出血点或斑，中毒性表现，立刻作腰穿 胸部X片：如有以下表现必须排除肺炎 氧饱和度 39.50 C 和白细胞 20,000,3 月以上婴儿发热的治疗要点,抗生素选择: 如疑为中耳炎或肺炎: 需针对肺炎链球菌，非分型嗜血流感杆菌，莫拉氏菌: 采用阿莫西林加克拉维酸, 头孢曲松 如疑为尿路感染或无明显病灶：需针对肺炎链球菌和流脑双球菌，采用阿莫西林(80-100mg/kg/day), 头孢曲松 肺炎链球菌菌血症: 尽快重新评估, 如果外表尚可，至少需用一剂头孢曲松治疗,24小时内复查要点,如果所有培养阴性: 体温正常,无毒性外表，继续仔细随访观察 如果血培养阴性：无毒性外表而继续发热，可以仔细随访观察，考虑再次给头孢曲松 如果血培养阳性：收住院，全套婴儿感染系统诊治，全疗程静脉抗生素治疗
