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1、无创机械通气,必须掌握：,呼吸系统解剖 呼吸生理 动脉血气分析 呼吸衰竭 水、电解质、酸碱平衡紊乱,大纲：,什么是机械通气？ 什么是无创机械通气？与有创通气的区别？ 无创通气的常见模式 无创通气的实施 撤机 无创通气的适应征,机械通气（mechanical ventilation，MV）,工作原理：建立气道口与肺泡间的压力差。 分类：正压通气 负压通气,呼吸机基本结构,无创机械通气,因体外负压通气的种种弊端在应用过程中逐渐暴露出来。到了20世纪50年代以后，“铁肺”逐渐让位于技术得到很大改进的有创正压通气技术。一直到现在，有创通气技术得到了蓬勃发展。 1981年瑞思迈公司创始人之一，世界著名呼
2、吸病学家Collin Sullivan(沙利文）教授 发明了现代无创正压呼吸机，成为无创通气发展史上的里程碑。 我国的无创通气技术是从近十年左右发展起来,现代无创正压通气发展的各阶段,无创机械通气（non-invasive ventilation,NIV),无创通气的常见模式,基本知识,机械通气呼吸周期：,二、无创通气的呼吸模式,无创通气常见模式,S，S/T，T： S：PSV+PEEP模式，需调节IPAP和EPAP T：为压力控制通气 S/T：PSV+PCV+PEEP。 自主呼吸频率大于预设频率时，为S/PSV模式；自主频率小于预设频率时，为T/PCV模式。 与PC-SIMV和P-A/C模式相
3、比，S/T转换有利于控制通气和“辅助（自主）呼吸”的平稳过渡。,双水平呼吸模式的压力输出,无创机械通气的实施,无创通气基本操作程序,患者体位与呼吸机连接,患者的体位：常用半卧位(3045) 开启呼吸机，初始参数设置，待机（等待连接病人） 佩戴好面罩 面罩连接到呼吸机上，呼吸机开启工作,通气界面选择,鼻罩？面罩？ -是否张口呼吸 有排气孔？无排气孔面罩？ -经典无创呼吸机和涡轮有创/无创一体化呼吸机 不同尺寸和设计的面罩，接触压迫面部不同的位置 -避免面部压伤 不同流体力学的面罩：排气量差异和呼气阻力差异 -I型、II型呼衰选择不同CO2排泄和呼吸末流速的面罩 排气孔的位置影响CO2排放和重复呼
4、吸 舒适同时漏气少 流体力学特性与呼吸机输出流速和压力相关联 -在呼吸机菜单中选择面罩类型,Position of exhalation port and mask design affect CO2 rebreathing. during noninvasive positive pressure ventilation. Crit Care Med 2003; 31:2178 2182,怎样佩戴面罩,面罩佩戴的原则：两条原则进行平衡 -比较紧，不漏气或少漏气 -不能太紧，以免造成压伤和明显不舒适感 指南提示：一般以扣紧头带后能于面颊旁轻松插入一至两指为宜。 面罩佩戴的评价方法： -用手指、
5、棉签感知漏气的位置 -面罩佩戴评分 -查看监测漏气情况,面罩佩戴,面罩佩戴评分,按压mask fit/开关键至少2秒以上直到压力开始输送，进行面罩评分。,持续按压mask fit/开关键3秒以上,ResMed 面罩数据库技术 实时上，不同型号的面罩或即使同一面罩在不同压力状态下的漏气量也是不同的。选择相应的面罩类型后，呼吸机自动调用面罩漏气基础数据，并以此为基础进行自动调节。,关于NIV气道湿化的影响因素,Is Humidification Always Necessary During Noninvasive Ventilation in the Hospital? Respir Care
6、2010;55(2):209 216.,湿化,文献关于有创通气湿化温度调节,有创通气湿化器的温度设置分别是 :35、低于体表温度 (以腋温为准 ) 1、低于体表温度2、低于体表温度 3、低于体表温度 4。结果 经统计学分析 ,5个组之间存在显著性差异。结论：低于体表温度 2为设置呼吸机湿化器的最佳温度 -李文涛，何晓明，等。吉林大学三院，实用护理杂志2001 有创通气湿化方法： A组呼吸机回路吸气端Y型接头处温度3236为止调节加湿器温度；B组加湿器上面温度为3235。结果 A组气道湿化明显优于B组。结论 （1）不同呼吸机回路对加湿器温度需求是不同的，而且加湿器温度设定受环境的影响。（2）呼吸
7、机回路吸气端Y型接头处温度3236为止调节加湿器温度对病人的体温无影响。 从以上研究考虑：有创通气进入体内（Y接头）气体温度应该达到3236,文献关于NIV湿化温度调节？,对于建立人工气道的机械通气（NIPPV）患者。通常湿化器温度设定为3235。而患者常诉不舒服，闷热，出汗，在关掉加热器后患者主诉减少。较舒适。为了证实停止加温是否会影响气道湿化及有效排痰，本研究进行了相关探讨。 方法：A组湿化器加无菌蒸馏水，将加温器关掉；B组加无菌蒸馏水后，将湿化器温度设置为3235，室温维持在2226，相对湿度60。 结果：两组治疗效果、痰液粘稠度没有差异，而B组舒适度更好。 通常情况下呼吸道内温度和湿度
8、是稳定和恰当的，机体自身即具有加温、滤过和湿化气体的功能，气体进入鼻腔，可加温达3034，相对湿度达8090，到达气管隆突时，温度已接近体温(37)，相对湿度达95以上，到肺泡时，温度达37，相对湿度100。应用NIPPV治疗的患者，气体仍经上呼吸道进 入患者气管，因此NIPPV治疗的患者湿化器不必加温。 注意（1）全麻清醒后患者；（2）入选病例术前均无发热、咳嗽、咯痰,赖亚云，王小英，邬爱东。无创正压通气患者湿化器温度设定的研究 。中国实用护理杂志。 2006；22(4)：7 8。,文献关于NIV湿化温度调节,对ALI/ARDS患者进行无创正压通气时不同湿化加热方式的效果。方法：随机分为三组
9、进行无创正压通气。 结论：对ALI/ARDS患者进行无创通气时,湿化同时对湿化罐和输气管道进行加热,相比单纯湿化或湿化罐加热方法更能提高输入气体的温度、患者舒适度和绝对湿度,并可降低痰液黏稠度。 -陈凤佳，曾勉。 ALI/ARDS患者无创正压通气不同湿化方式选择的研究。中山大学一院内科ICU，中国危重病与急救杂志，2010,关于NIV湿化器调节,H2i、H3i、H4i -先放在中档，根据湿化情况再调整 H5i -管内加热 -反馈控制温度 使用其他品牌的外置湿化器：Stellar压力超过25cm H2O -温度控制在?度左右,赖亚云，王小英，邬爱东。无创正压通气患者湿化器温度设定的研究。中国实用
10、护理杂志。 2006；22(4)：7 8。,根据需要可以添加氧气,据SaO2或PaO2调节氧流量，氧流量不宜过大，一般不超过10L/min。注意加氧可能影响流速/压力输送，影响潮气量和分钟通气量计算。同样流量对面罩吸氧和呼吸机吸氧FiO2的差异,根据需要可以添加氧气,多种低压氧源： -中心供氧 -氧气瓶 -制氧机,低压氧流量与面罩氧浓度大致对应关系,氧气流量 2 4 6 8 10升 /分 面罩氧浓度 29% 37% 39% 50% 61%,21%+4 氧气流速，这是吸氧的算法 呼吸机条件下肯定要低得多：受压力、流速、呼吸频率、漏气、加氧位置等因素影响,初始参数的调节,通气参数的初始化和适应性调
11、节,参数的初始化是指刚开始治疗时设置的参数 由于患者从完全的自主呼吸过渡到正压通气，需要有一个适应的过程，因此，初始通常给予比较低的吸气压力 调节过程是指当患者逐渐适应正压通气后，需要逐渐增加吸气的压力，以保证辅助通气的效果，此程序有利于提高舒适性和依从性和保证足够的辅助通气效果 具体方法：从CPAP（4-5 cm H2O）或低压力水平（吸气压：6-8 cm H2O呼气压：4 cm H2O）开始，经过5-20 min逐渐增加到合适的治疗水平 整个NPPV治疗过程还需要根据患者的病情的变化随时调整通气参数。最终以达到：（1）缓解呼吸困难，减慢呼吸频率，心率可能有相应改变；（2）增加潮气量和分钟通
12、气量；（3）改善动脉血气,32 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,IPAP和EPAP,增加IPAP将增加潮气量；IPAP-EPAP=PS,PS越大，潮气量越大。 测定血气PaCO2或测定经皮PCO2或者呼末CO2，判断通气量（潮气量和/或分钟通气量是否足够或过度） I型呼衰：增加EPAP，增加FRC，复张肺，改善氧合； II型呼衰：增加EPAP，对抗内源性PEEP,减少FRC，改善触发,怎样设定IPAP,提高或降低吸气压力将增加或减少潮气量，所以当临床需要增加潮气量时，就提高IPAP，当临床需要减少潮气量（或当前潮气量过大），就降低IPAP； 初始
13、压力可以设置为8-10 cmH2O，然后根据患者的耐受性逐渐从低往高调节，每次增加1-2 cmH2O，最终以达到： -缓解呼吸困难，减慢呼吸频率，甚至心血管系统症状改善； -增加潮气量：6-12ml/kg； -改善血氧饱和度和动脉血气； 常用的IPAP设定范围：8-25 cmH2O。国内有些专家以及德国一些医学中心可能使用高达30 cmH2O。,怎样设定EPAP,对于II型呼吸衰竭，EPAP主要维持一定的呼气流速，冲刷管路和面罩里的CO2，同时，对抗并降低内源性PEEP。由于内源性PEEP大致在7-11 cmH2O，所以最常见的EPAP设定范围为4-7 cmH2O； 对于I型呼吸衰竭，需要根据
14、氧合情况，适当增加EPAP压力，一般不超过10 cmH2O； 对于重叠综合征或肥胖低通气患者，白天（清醒）和晚上（睡眠）需要不同的EPAP水平，晚上EPAP需要根据睡眠压力滴定的结果适当提高，消除或减少睡眠呼吸暂停/低通气，同时IPAP也需要适当提高，保持恰当的IPAP/EPAP差值，保证适当的通气水平，避免CO2储留。,怎样调节吸气触发敏感度设定(Trigger),最佳触发水平：不出现假触发的最敏感触发水平设置,怎样设定吸气触发灵敏度,吸气触发灵敏度决定患者自主呼吸触发呼吸机同步呼吸的难易程度，有两条相互矛盾的原则需要遵循： （1）设置越敏感越好，因为患者越容易触发呼吸机，触发做功越小； （
15、2）设置越敏感则假触发可能性越大。 因此，需要平衡这两条原则，也就是不（少）出现假触发的最敏感设置就是最佳触发设定。 可以采用滴定的方式：将触发敏感度初始设定为较不敏感水平，逐渐提高敏感度，直到出现假触发再略回调。 对于瑞思迈VPAP III STA QuickNav无创呼吸机，具有高（HIGH）、中(MED)、低(LOW)三档可调的吸气触发灵敏度，一般先设定为高，如果出现假触发，则依次降低。,0%? 25%? 50%?,怎样调节呼气灵敏度设定,怎样设定呼气触发灵敏度,呼气触发灵敏度：是指吸气流速降低到峰流速的一个设定的百分数时，呼吸机从吸气相切换到呼气相。决定呼吸机的吸气/呼气切换的早晚，也
16、就是决定呼吸机吸气时间的长短，在同样的条件下，呼气灵敏度越高，吸气时间相对越短。 设定合适的呼气灵敏度，使得呼吸机的吸气时间与自主呼吸的吸气时间匹配，达到最佳的呼气同步性。 对于瑞思迈VPAP III STA QuickNav无创呼吸机，具有高（HIGH）、中(MED)、低(LOW)三档可调的呼气触发灵敏度，一般来讲，阻塞性通气障碍患者如COPD需要较高的呼气灵敏度，而限制性通气障碍患者如肺纤维化、胸廓畸形、神经肌肉疾病等需要较低的呼气灵敏度，而肺力学条件正常的患者一般设定为中档。,怎样调节呼气灵敏度,COPD设置高，限制性肺疾病/ARDS设置低，肺力学条件正常的患者一般设定为中档,怎样调节吸气时间控制窗（Timin & Timax） -S和S/T模式,怎样设定Ti Min和Ti Max,在S、ST模式
