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1、,呼吸机常用模式及应用 主讲：郭平,（一）有创呼吸机的模式及选择,有创正压呼吸模式发展简史（1）,1775年：Hunter 用风箱将气体吹入患者肺中，有创正压通气真正意义上诞生。 1775-1940年期间：由于技术落后和战乱，呼吸机发展缓慢，装置简易，多数采用间歇性正压通气模式（IPPV）。 1950S ：脊灰在世界范围大流行，定压型呼吸机被广泛应用，现代呼吸机技术有长足的进步。 1960S ：随着物理学发展，电子技术被引进机械通气中，人们设计出定容型呼吸机。 60年代末：越战爆发，许多伤员出现“ARDS”，临床上应用IPPV难以纠正低氧血症，1967年，Ashbaugh首次应用呼气末正压（P
2、EEP）治疗ARDS获得满意效果；1971年Gregory应用持续气道正压通气（CPAP）治疗新生儿呼吸窘迫综合征获得成功。,有创正压呼吸模式发展简史（2）,1970S： 陆续出现了间歇性指令通气（IMV），同步间歇性指令通气（SIMV）。分钟指令通气（MMV）等模式。 1980S： 人们开始重视定容型呼吸机易发生气压伤的缺点，又开发压力支持通气模式（PSV）。 1992年：由于微电脑技术的应用，压力调节容量控制通气（PRVCV）得以实现，使机械通气更符合人的生理状态，疗效更理想。 1992年至今：适应性支持通气（ASV），容量支持通气（VSV），比例辅助通气（PAV）等一系列新的通气模式不断
3、出现，有创正压通气前景光明。,各种通气模式的定义及其特点,机械呼吸类型可分为四类： 指令（控制） 辅助 支持 自主呼吸,由机器和患者控制时相的变化特殊结合来定义呼吸类型,通气方式 触发 限制 切换 指令（控制） 机器 机器 机器 辅助 患者 机器 机器 支持 患者 机器 患者 自主 患者 患者 患者,辅助通气（Assisted Ventilation AV）,AV是在患者吸气用力时依靠气道压的降低（压力触发）或流量的改变（流量触发）来触发，触发后呼吸机即按预设潮气量（或吸气压力）、频率、吸气和呼气时间将气体传送给患者。 正确应用AV的关键是恰当预设潮气量和触发灵敏度。预设潮气量过大或自主呼吸频
4、率过快可导致通气过度。压力触发敏感度一般设置于-0.5至-1.5cmH2O水平，采用流量触发时设置触发敏感度13L/min 。,控制通气（Controlled Ventilation CV）,CV又称指令通气，呼吸机以预设频率定时触发，并输送预定潮气量。即呼吸机完全代替患者的自主呼吸。换句话说，患者的呼吸方式（呼吸频率、潮气量、吸呼时比和吸气流速）完全由呼吸机控制，由呼吸机来提供全部呼吸功。,辅助控制通气（Assist-control Ventilation A-CV）,A-CV模式大多以容量转换型通气来实行，应用容量转换A-CV时，需预设触发敏感度、潮气量（VT）、频率（备用频率）、吸气流速
5、和流速波型。 近年来已有呼吸机以压力转换型通气来实现A-CV。此时需预设的呼吸机参数有：触发敏感度、压力水平、吸气时间（Ti）和通气频率（备用频率）。,同步间歇指令通气（SIMV）,临床上应用IMV和SIMV，主要是在撤机时，作为控制通气到完全自主呼吸之间的过渡。此外，在很多情况下，IMV和SIMV也已作为长期通气支持的标准技术。,间歇指令通气（Intermittent Mandatory Ventilation IMV）,大多数呼吸机的IMV模式，指令通气以容量切换方式来实现，此时需预设：潮气量（VT）、流速或（和）吸气时间（Ti）、指令通气频率和触发敏感度。已有少数呼吸机以压力切换方式来实
6、行指令通气。此时需预设：压力水平、Ti、指令通气频率及触发敏感度。,压力支持通气（PSV）,提供的气流方式可与患者的吸气流速需要相协调，可根据患者的病理生理及自主呼吸能力改变调整PS水平，提供恰当的呼吸辅助功。同步性能良好，通气时气道峰压和平均气道压较低，可减少气压伤等机械通气的并发症。,有创正压呼吸模式分类及选择,(一)根据吸气触发方式不同分为： （1）VIM(呼吸机启动的强制通气) CV(控制通气)：吸气动作由呼吸机触发（时间触发），其通气参数决定于呼吸机的预设值。包括VCV和PCV。但是VCV+PCV并不等于CV,因为VCV和PCV也可以由病人触发,即包扩辅助通气的部分。 主要适应症:
7、A、各种原因所致呼吸完全停止或极其微弱者； B、严重呼吸肌疲劳； C、呼吸频率过快或严重人机对抗使用镇静剂后； D、需对患者进行呼吸力学监测或实施特殊通气。,有创正压呼吸模式分类及选择,CV(控制通气) 优点： A、通气效果可靠； B、最大限度的缓解呼吸肌疲劳、降低氧耗； C、可进行呼吸力学监测。 缺点： A、易发生人机对抗； B、若参数设置不当会出现过度通气或通气不足； C、长时间应用易引起呼吸肌萎缩和呼吸机依赖。,有创正压呼吸模式分类及选择,（2）PIM（病人触发的机械通气） AV（辅助通气）：吸气动作由病人触发（流速/压力触发），即呼吸频率由病人决定，其他通气参数由呼吸机决定。 主要适应
8、症： A、有自主呼吸但通气不足者； B、撤机前过渡。 优点： A、人机同步，可减少机械通气对血流动力学的影响； B、有利于撤机； C、其他优点与CV类似。,有创正压呼吸模式分类及选择,AV（辅助通气） 缺点： A、触发灵敏度设置过高，呼吸频率过快，可导致过度通气；过低，患者吸气消耗的呼吸功增加，有时会出现通气不足甚至窒息； B、分钟通气量受自主呼吸频率影响，难以把握； C、单独应用不够安全。,有创正压呼吸模式分类及选择,Spont (自主呼吸）：吸气动作由病人触发，呼吸参数完全由病人自身情况决定。很少单独应用，常与其他呼吸模式（如IMV/SIMV、PSV、CPAP等）合用。,有创正压呼吸模式分
9、类及选择,（4）复合通气模式 目前临床上使用的有创正压呼吸模式大多数是复合通气模式，如： A/C、 IMV、 SIMV等。 A/C：是将CV和AV特点结合起来。简单地说，当自主呼吸频率超过预设频率时为AV，低于预设频率时为CV，具体CV和AV间如何转换不同类型呼吸机的设置可能会不同。 适用于各种原因引起的呼吸衰竭，兼顾CV和AV模式的优点，又减少了二者的缺点。,有创正压呼吸模式分类及选择,IMV（间歇性指令通气） 病人能自主呼吸，同时得到一些IMV频率下的预置潮气量（VCV）/压力（PCV）的机械通气支持。实际上就是Spont+IPPV模式。,10S,10S,IPPV,Spont,Spont,
10、IPPV,Spont,IPPV,时间,压力,IMV频率=6次/分,有创正压呼吸模式分类及选择,SIMV（同步间歇性指令通气） 与IMV类似，区别在于IPPV部分多数是由病人触发，实际上就是Spont+同步IPPV模式。,Tb,Tm,Ts,Tm,Ts,Tb,压力,时间,0或CPAP/PEEP,PIM,Spont,Spont,VIM,Spont,Tm(强制通气时间）内出现PIM，则在PIM结束时自动转为Ts(自主呼吸时间），直至Tb(呼吸周期）结束。若Tm内无PIM，则在Tm结束时给一次VIM，VIM结束时自动转为Ts，直至Tb 结束。,有创正压呼吸模式分类及选择,IMV和SIMV 适应症：适用范
11、围广，多用于患者有自主呼吸但通气不足的 情况，常用于脱机前过渡。 优点：A、降低平均气道压，气压伤减少； B、保证适量通气，避免通气过度和不足； C、有利于呼吸肌锻炼，避免呼吸肌萎缩和呼吸机依 赖； D、V/Q更适当； E、易与其他模式相结合，提高疗效； F、患者舒适度增加，SIMV更明显。 缺点：A、分钟通气量不固定，设置不当会出现过度通气或不 足； B、自主呼吸必须通过管道，阻力、无效腔增加。,有创正压呼吸模式分类及选择,（二）根据预设参数不同分类： （1）容量预设模式： 包括VCV、MMV等，这里只介绍VCV。 VCV（容量控制通气）：是时间启动、容量限定的通气模式，吸气时呼吸机产生正压
12、，将预设容量气体按流速方波或递减波形送入肺内；呼气时肺内气体依靠胸肺的弹性回缩排出。,流速,时间,流速,时间,方波,递减波,s1,s2,s1,s2,S1为预设潮气量， S1=S2,有创正压呼吸模式分类及选择,VCV（容量控制通气） 适应症： 基本同CV模式，目前应用非常广泛，适用于各种类型的呼吸衰竭。 主要优点： 潮气量恒定，通气效果可靠。 主要缺点： 气道压力还决定于胸廓、肺的顺应性，压力不 恒定，易出现气压伤。,有创正压呼吸模式分类及选择,（2）压力预设模式： 近年来发展较快,模式多,包括PCV、PSV、PLV、PAV、PRV等，重点介绍PCV和PSV。 PCV（压力控制模式）：呼吸机预设
13、气道压力和吸气时间，吸气开始后气道压力迅速上升到机械预设峰压，这时流速自动减慢但气道压仍维持在预设压力水平，直至到达预设吸气时间。,压力,流速,时间,预设压,吸气,呼气,有创正压呼吸模式分类及选择,PCV（压力控制模式） 适应症： A、新生儿、婴幼儿呼吸衰竭； B、ARDS； C、支气管哮喘、COPD合并呼吸衰竭； D、气胸合并呼吸衰竭。 主要优点： A、气道压预先设定，防止气压伤； B、有利于气体在肺内再分布，改善氧合。 缺点： A、压力设置不当可引起通气不足或过度，通气不足多见； B、通气量受胸廓、肺顺应性影响，需监测潮气量。,有创正压呼吸模式分类及选择,PSV（压力支持通气模式）：以患者
14、自主呼吸为前提，每次吸气时呼吸机提供一恒定的气道正压，吸气时间、呼气时间、流速由患者自身决定，当流速下降到峰值的25%时压力支持停止。,压力支持水平,PEEP,触发水平,0,25%峰流速,与PCV比：PSV吸气时间、呼气时间、流速由患者自身决定,压力,流速,有创正压呼吸模式分类及选择,PSV（压力支持通气模式） 适应症： A、各种急、慢性呼吸衰竭； B、脱机前准备； C、人机对抗时。 优点： A、减少呼吸作功，减少氧耗； B、人机对抗少； C、减少了气压伤的发生，对循环影响小； D、不易出现呼吸肌疲劳和呼吸机依赖。 缺点： A、潮气量不稳定； B、无自主呼吸或呼吸中枢驱动受抑制时不能单独使用。
15、,有创正压呼吸模式分类及选择,（三）附加通气模式： （1）PEEP（呼气末正压通气）：在控制或辅助通气时，利用特定装置，使呼气末气道压力不降到0，从而使整个呼吸过程中气道保持正压。 （2）CPAP（持续气道正压通气）：在自主呼吸过程中，给予一定的正压气体，维持气道压在预设的CPAP水平上变化。,PIM,Spont,Spont,VIM,Spont,PIM,0,时间,压力,PEEP/CPAP,PEEP,CPAP,CPAP,PEEP,CPAP,PEEP,SIMV,有创正压呼吸模式分类及选择,PEEP和CPAP比较：,有创正压呼吸模式分类及选择,PEEP/CPAP临床应用适应症： 两者相似，适用于弥漫性肺实质/间质病变引起的呼吸衰竭，特别低氧血症时； 但CPAP还可用于OSAS患者和无创通气中。 PEEP/CPAP临床应用禁忌症： 严重循环功能衰竭； 低血容量； 气胸或支气管胸膜瘘。,ICU中的机械通气,呼吸机模式 模式 应用百分比 医生的喜好 VCV 47% 62% SIMV、PSV或SIMV+PSV 46% 36% SIMV 6% 8% PSV 15% 4% SIMV+PSV 25% 24% 其他模式
