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1、产前咨询 边旭明 北京协和医院妇产科,产前咨询,定义： 针对各种高危因素，评估本次妊娠发生出生缺陷的风险 根据不同的适应征，进行产前诊断；解释产前诊断的结果以及可能的妊娠结局,造成出生缺陷的因素,遗传性 胚胎胎儿期获得性,遗传性因素,染色体病 单基因病：如DMD 多基因病：如NTD,遗传病的特点,多呈临床综合征的形式，常表现为智力低下、发育异常、死产与新生儿死亡率高 有胎次效应、年龄效应和性别效应 具有家族性、先天性和终生性,染色体病,定义：因先天性染色体数目异常或结构畸变而发生的疾病 占早孕流产的50，死产的0.8，新生儿死亡的0.6，活产新生儿的0.051，一般人群的0.5。,染色体病:分
2、类,染色体数目异常 染色体结构异常,染色体数目异常,常染色体数目异常 主要为三体综合征，少量的单体综合征和多倍体以及嵌合体 性染色体数目异常 主要表现为性发育不全或两性畸形,46，XY，21,染色体结构异常,染色体发生断裂后，断片的缺失或断片的异常重接，或双亲之一是染色体平衡易位或倒位的携带者,染色体结构异常：分类,常染色体结构异常：如猫叫综合征（5p-综合征） 性染色体结构异常：如等臂X染色体,45, XY, t (13;14),单基因病,由单个突变基因引起 符合孟德尔式遗传,单基因病：分类,常染色体显性遗传：如短指（趾）症 常染色体隐性遗传：如PKU 性连锁遗传 X连锁显性遗传：如抗维生素
3、D性佝偻病 X连锁隐性遗传：如DMD Y连锁遗传：如外耳道多毛症,常染色体显性遗传,致病基因在常染色体上，遗传与性别无关，男女患病机会均等 患者双亲之一常常是患者，且一般为杂合体发病 患者同胞中约有1/2也为患者 患者子女的发病率约为1/2 具有连续性，每代都可出现患者,常染色体隐性遗传病,致病基因在常染色体上，遗传与性别无关，男女患病机会均等 患者双亲的表型往往正常，但均为致病基因的肯定携带者 患者同胞中有1/4患病，每个正常同胞各有2/3的概率为携带者 多为散发或隔代遗传，系谱中一般看不到连续传递 近亲婚配时，子代中发病风险增高,X连锁隐性遗传病,群体中男性患者远多于女性患者 双亲无病时，
4、儿子可能发病，女儿不发病 在非突变家系中，由于交叉遗传，患者的男性亲属中有可能患病,X连锁显性遗传病,女性患者多于男性患者，约呈2:1，但女性患者病情常较轻 患者双亲中必有一方为本病患者 女性患者的子女中，各有1/2为患者 男性患者的后代中，女儿都患病，儿子都正常 可见连续遗传,Y连锁遗传病,控制某种性状或疾病的基因位于Y染色体上 大多与睾丸形成、性别分化有密切关系 系谱中可见明显的男性到男性的遗传，所有女性均无此症状,多基因病,遗传基础不是一对主基因，而是多对基因 各对基因之间呈共显性 每一对基因的作用微小，若干对基因的作用累加可形成一个明显的表型效应 受环境因素的影响 生理特性由遗传和环境
5、多种因素共同决定,多基因病,包括一些常见病和常见的先天畸形 有家族倾向性 发病率有种族（或民族）差异 随亲属级别降低，患者亲属的发病风险降低 患者双亲、同胞和子女的亲缘系数相同，有相同的发病风险 近亲婚配时，子女的发病风险也增高，但不如常染色体隐性遗传病明显,多基因病的再发风险,一般不超过510 影响多基因遗传病再发风险的因素 疾病的严重程度 一级亲属患病人数 患者性别 群体发病率,多基因遗传病举例NTD,膳食中叶酸缺乏与其发病有关 同型半胱氨酸代谢异常也与NTD发病有关 补充叶酸可以纠正同型半胱氨酸的异常代谢状态，从而降低NTD的发生与再发风险,胚胎胎儿期有害因素,生物致畸：主要为TORCH
6、感染 非生物致畸：指一些理化因素，如药物、电离辐射、射线、吸烟、酗酒等,TORCH,T：弓形体（toxoplasma） R：风疹病毒（rubella virus） C：巨细胞病毒（cytomegalo virus，CMV） H：单纯疱疹病毒（herpes simplex virus，HSV）,先天性风疹综合征,人类是风疹病毒的唯一宿主 胎龄越小，损害程度越重，畸形发生率越高 包括心血管畸形、眼睛畸形、中枢神经系统异常、耳聋以及其他器官的先天性畸形 无法治愈,风疹疫苗的接种,妊娠期间对风疹易感的妇女产后应免疫注射MMR（麻疹腮腺炎风疹） 2001年10月，美国联邦疾病预防和控制中心将推荐的风疹疫
7、苗接种至妊娠的间隔由以往的3个月缩短到了1个月,风疹疫苗的接种,哺乳期没有接种MMR的禁忌症 妊娠期间接受风疹免疫不是终止妊娠的指征,先天性CMV感染,最常见的宫内感染微生物 约90出生时无症状，但2年后，约515陆续出现神经性耳聋、小头畸形、运动障碍、智力低下、脉络膜视网膜炎等各种出生缺陷,先天性弓形体病,以猫为终宿主的原虫病 孕妇多为隐性感染，约50的孕妇弓形体病可传播给胎儿 患儿有多种组织器官的损害和功能障碍 脑积水、小眼畸形和脉络膜视网膜炎是经典的弓形体病的临床表现,TORCH的诊断,主要为血清学检查 IgG IgM,药物与妊娠,药物致畸分期 卵子期：全或无 胚胎期：致畸最关键阶段 胎
8、儿期：不会引起结构上的畸形,药物的FDA分类,A类:对照性人体研究证实无胎儿危险性，例如：多种维生素或产前维生素 B类:动物实验提示无胎儿危险，但缺乏人体研究；或对动物有不良影响，但在良好控制的人体研究中对胎儿无不良影响，如青霉素。 C类:或缺乏动物及人体的足够研究，或在动物实验中对胚胎不利，但缺乏对人类的资料。 D类:有证据表明对胚胎有危险，但利大于弊。如：酰胺咪嗪和苯妥英。,用药原则,除非药物的疗效明显大于对胎儿所产生的潜在危险，否则孕妇及哺乳妇女不宜用药 若有可能，在怀孕的前三个月内应避免用任何药物 药物对胎儿的作用可能与预期发生在母亲身上的药理作用不同 禁止在孕期试验性用药,已知的致畸
9、剂,ACE抑制剂a 阿维酯 酒精 异维甲酸 氨喋呤 锂 雄激素 他巴唑 白消安 氨甲喋呤 酰胺咪嗪,青霉胺 二氯苯 苯妥英 香豆素 放射性碘 环磷酰胺 四环素 丹那唑 三甲双酮 乙烯雌酚（DES） 2-n-丙基戊酸,孕期常用抗生素分类,B类 地丹诺辛、叠氮胸苷、呋喃妥英、红霉素、磺胺、甲硝唑、利福布丁、两性霉素、林丹、青霉素、头孢菌素、制霉菌素 C类 Zalcitabine(ddC)、氨曲南、叠氮胸苷、氟康唑、氟喹啉、更昔洛韦、甲苯咪唑、甲氧苄啶、氯奎、噻嘧啶、万古霉素、无环鸟苷、亚胺培南、伊曲康唑、Stavudine(d4T) D类 奎宁、四环素、氨基糖甙,电离辐射引起的出生缺陷,妊娠期接受
10、腹部放疗，可能对胚胎产生有害影响，吸收剂量超过0.5Gy，有致畸影响 孕妇接受一般X线照射，引起胚胎发育异常的危险度很低 小头畸形是主要畸形表现，其他包括智力低下、生长迟缓和致癌作用（如儿童白血病）,金属毒物与出生缺陷,铅：具有明显的神经毒作用，发育未成熟的神经系统对其尤为敏感 汞：先天性水俣病（胎儿甲基汞中毒）出生后6个月出现症状，表现为严重精神迟钝、协调障碍、语言困难和生长发育不良等。,预防接种与妊娠,原则上，妊娠期不进行任何预防接种 但在疾病的爆发期，可接种细菌疫苗。,常用的疫苗,活病毒疫苗：如麻疹、风疹、脊髓灰质炎等 灭活的细菌菌苗：如肺炎球菌、脑膜炎双球菌、伤寒杆菌、炭疽杆菌等 类毒
11、素：如破伤风类毒素 免疫球蛋白：如乙肝、狂犬病、破伤风、水痘等,流感疫苗,每年，美国卫生部门会选出3种最有可能在次年流行的流感病毒，研制针对这些病毒的疫苗。由于免疫系统建立免疫反应需要时间，所以接种流感疫苗的时间最好是10月份前后，这样等到次年3月份流感高发期，人体就已经具备较强的免疫力。 不建议在妊娠期注射流感疫苗；如果要注射，也绝对不要在妊娠的前3个月注射。,产前诊断,产前诊断(prenatal diagnosis)，又称宫内诊断 (intrauterine diagnosis)，是指在胎儿出生前用各种方法诊断胎儿是否患有某种遗传病或先天性疾病的一种手段，是由人类细胞遗传学、分子遗传学、生
12、物化学和临床医学实践紧密结合的一门学科。,产前诊断的范畴,染色体病 单基因病 多基因病 各种环境因子所致的出生缺陷,产前诊断的指征,高龄孕妇 曾生育过染色体异常患儿者 夫妇之一是染色体平衡易位或倒位者 有脆X综合征家系的孕妇 曾生育过神经管缺损儿的孕妇 夫妇之一为某种单基因病患者 曾有不明原因的自然流产史、畸胎史、死产或新生儿死亡史的孕妇 孕妇有环境致畸因素接触史，尤其是孕妇活动性TORCH感染史的孕妇,产前诊断的技术,超声检查 介入性手段 羊膜腔穿刺 绒毛活检 脐静脉穿刺 胎儿镜检查 植入前遗传学诊断,超声检查,正常结构缺如：如无脑儿 赘生物的形成：如畸胎瘤 组塞所致的脏器扩张：如脑积水 疝
13、的形成：如脑膨出 胎儿结构的大小异常：如小头畸形 胎儿脏器运动异常：如胎心结构缺陷 其他：羊水过多或过少,胎儿染色体异常的筛查,早孕期筛查 游离-HCG 和PAPP-A是最好的早孕期生化筛查指标 NT是独立的早孕期筛查指标 游离-HCGPAPP-A+NT可以检出85的胎儿染色体异常 中孕期筛查 血清AFP游离-HCG 可以检出60的胎儿染色体异常,羊膜腔穿刺,最常用的侵袭性产前诊断技术 时间：孕1620周 用于胎儿染色体病和先天性代谢病的产前诊断 安全：与之相关的流产率仅0.5,绒毛活检（CVS）,活检时间：孕9周以后 方法：B超引导下经腹CVS，或经宫颈CVS 用于胎儿染色体和基因分析 染色
14、体制备方法：培养法，直接法已经淘汰 安全：B超引导下经腹CVS的流产率不到1,脐静脉穿刺,中孕期产前诊断技术 直接进入胎儿循环 主要用于快速胎儿核型分析、胎儿宫内感染的诊断、胎儿血液系统疾病的产前诊断和风险估计以及对羊水或绒毛检查失败的补救 安全：与之相关的流产率1.9,胎儿镜检查,时间：孕1720周 直接观察胎儿外形和体表结构 宫内治疗 与之相关的流产率为3,植入前遗传学诊断（PGD）,在胚胎的卵裂期获取12个细胞进行遗传学检查，选择没有遗传学问题的胚胎进行植入 可用于胚胎染色体病和单基因病的诊断 IVF只有2030的妊娠率,PGD进一步降低成功率 只有少数中心能进行PGD，且存在误诊和伦理
15、学问题 目前尚不能在临床常规开展,产前诊断的标准,行产前诊断的疾病应有明确的定义，并为不可治愈或严重影响患儿生活质量的出生缺陷 疾病有连续遗传的高风险 有可靠的诊断方法及标准 知情选择与知情同意,产前诊断的局限性,产前诊断通常只针对某种高风险的出生缺陷，结果正常者不能保证胎儿无缺陷 在胎儿生长发育中，有些出生缺陷发生比较晚 不是在任何孕周都能进行产前诊断 介入性产前诊断可能对母胎造成影响 少数不可避免的人为错误,部门构成及工作流程,产科门诊,产前咨询门诊,儿科遗传咨询门诊,生化筛查,超声,介入性产前诊断,细胞遗传学,酶学,基因诊断,SARS过后尽欢颜 与南京同道欢聚一堂 030621,谢谢大家!,
