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1、医护合作 提高危重患者的质量管理 江苏盛泽医院 门急重症科 张建凤,病人为什么会行此手术？,案例一,患者，男性，72岁，因“腹胀腹痛伴肛门排气排便减少三天”在全麻下行“右半结肠切除术”术后转入ICU，神志麻醉镇静中，带入经口气管插管，接呼吸机辅助呼吸。术后带入右半结肠引流管一根，带入左侧盆腔引流管一根，引流出血性液体。,目前最关注的护理问题是什么？,案例二,这是什么类别的心电图图谱？,对病人会有什么影响？,ICU医护之间的关系,2015年全国重症医学年会护理专场主题：医护合作,什么是医护合作,ANA:定义为医生护士之间的一种可靠的合作过程; 即双方都能认可和接受各自行为和责任的范围; 能保护双
2、方的利益和有共同实现的目标.,American Nurses Association. Nursing.s social policy statementM.Washington DC:American Nurse.s Publishing,1995:89.,2015 年，美国护士协会护理质量大会会议的主题是： 站在质量前沿，畅想健康照护的未来！,梁英政.医护关系的原则和角色期望J.实用护理杂志,2000,16(7):54. Hojat M,Nasca TJ,Cohen MJ,et al.Attitudes toward physician-nurse collaboration:A cros
3、s-cultural study of male and female phys-icians and nurses in the United States and MexicoJ.Nursing Re-search,2001,50:123-128.,医护合作的利害关系,观点1：医护合作是医护之间形成了有分工、有密切联系和信息交换、相互协作、补充和促进的共事过程。 观点2：对医护合作态度的理解和评估非常重要；因为态度和行为的选择是联系在一起的,且不良的态度一旦形成将难以改变。,医护合作的共同要素,平等自主,相互尊重,相互信任,共同分担责任,医护合作的起源,有关医护合作研究始于 20世纪60年
4、代的美国.,多学科协作和团队精神 质量改进的重要组成部分,为什么要加强医护合作？,医护合作的重要意义,加强医护合作 树立护理人员新形象； 提高整体护理质量的重要措施； 是现代医学模式的要求； 是护理继续教育的有效补充方式；,周满臻，张越江加强医护合作提高整体护理质量解放军医院管理杂志，（）：,医护合作的重要意义,在ICU病房 积极的医护合作,降低患者病死率,降低转出患者不良预后发生率,降低并发症的发生率,医护合作的重要意义,有研究报道：医护合作在对患者健康教育和护士专业培训中起着重要的促进作用；并对提高护士工作满意度、降低离职率等方面有积极作用。,管理人员应该重视：临床护士工作满意度,如何测量
5、医护合作关系 医护合作的测量工具有哪些,Ushiro R. Nurse-Physician Collaboration Scale：development and psychometric testingJ. J Adv Nurs，2009，65（7）：1497-1508.,医护合作量表（NPCS）,2009年，日本学者开发了医护合作量表（NPCS），通过考察在为患者提供医疗护理的过程中护士和医生合作行为的频率和程度，测量医护之间的合作状况，具有良好的信、效度。,医护合作量表（NPCS）,“患者信息的交流”（9个条目） “共同参与治疗或护理的决策过程”（12个条目） “护士和医生的关系”（6个
6、条目） 3个维度共计27个条目,NPCS量表为自评量表，医护通用，由日本学者Rei Ushiro基于信息管理理论的指导下研制开发，用于评价医护之间的合作状况。,维度1：患者信息的交流 1.护士和医生都能与患者就其治疗和护理的期望达成共识 3.护士和医生都清楚哪些是已经给患者解释过的病情或治疗情况 4.护士和医生对于患者未来的治疗方向有共同的认识 5.如需改变治疗方案，护士和医生对其原因有相同的认识 6.护士和医生能通过交流相关信息确认治疗效果 7.护士和医生能够互相核查,确认患者是否出现不良反应或并发症的迹象 8.解释了病情和治疗方案后，护士和医生能够交流患者对这些解释的反应 9.护士和医生能
7、通过交流了解患者独立进行日常活动的水平,患者结肠ca术后，吻合口用吻合器吻合；患者减少翻身和运动,案例一,患者，男性，72岁，因“腹胀腹痛伴肛门排气排便减少三天”在全麻下行“右半结肠切除术”术后转入ICU，神志麻醉镇静中，带入经口气管插管，接呼吸机辅助呼吸。术后带入右半结肠引流管一根，带入左侧盆腔引流管一根，引流出血性液体。,最关注的护理问题：由肛门排气-吻合口漏,医护合作的重要性,维度2：共同参与治疗或护理的决策过程 12.患者未来的治疗或护理方向是在护士和医生达成一致意见后决定的 13.如对患者治疗或护理的方向存在分歧，护士和医生能共同商讨并解决分歧 14.护士和医生能交换意见并解决患者治
8、疗或护理方面的问题 15.如遇到一个不易相处的患者，护士和医生能共同商讨解决方法 16.如患者不再信任某位工作人员，护士和医生能用一致的态度对待患者并解决这一问题 17.如患者出现意想不到的副作用或并发症，护士和医生能共同商讨对策 18.如治疗方案没有达到预期效果，护士和医生能共同商讨是否继续该方案 19.护士和医生能一起考虑各自提出的关于患者未来治疗或护理方向的建议 20.如患者即将出院，护士和医生能共同商讨患者继续就医的地点及患者须遵循的生活方式 21.护士和医生能共同讨论如何避免医疗事故的发生,案例二,医护合作的重要性：多问、勤思考,维度3：护士和医生的关系 24.护士和医生能够互相帮助
9、 26.当护士或医生一方出现疲惫时，另一方能表示对对方的关心 27.当共同制订治疗方案时，护士和医生能考虑到对方的日程安排,医护合作的影响因素,1、意识形态 2、社会文化因素 3、工作场所和工作年限 4、临床管理 5、破坏性行为,Porter的研究，将医护相处模式归纳为4种类型： 完全从属型； 非正式的秘密决策型； 非正式的公开决策型； 正式的公开决策型；,医护合作的影响因素意识形态,传统观念认为：医生是医院主力军,重医轻护的观念在我国的多数医疗机构中根深蒂固。,研究表明; 护士的合作态度普遍比医生更积极，而医生对合作现状的满意度优于护士 。,医护合作的影响因素社会文化因素,一位伟人曾说过：“
10、你的心态就是你真正的主人。要改变现状、克服困难，首先要做的就是端正态度，没有正确的态度，这一切就无从谈起。 那么，我们应该树立什么样的工作态度，才能享受到工作的乐趣，取得事业的成功呢？,敬业、勤奋、忠诚、进取是我们应有的工作态度。,已有研究表明: ICU因其环境的特殊性和复杂性，是医护合作研究最多的科室。但同时 ，ICU护士相比一般科室护士，在医护冲突上面临的压力也更大。,医护合作的影响因素工作场所,医护合作的影响因素破坏性行为,有研究显示：（上百家医疗机构近3000名医务人员），医生和护士是医疗机构破坏性行为的主体人群，破坏性行为已经成为医疗机构中影响医护合作、工作满意度、护士离职率、医护工
11、作质量和患者安全的主要隐患。,医护合作的影响因素破坏性行为,破坏性行为是指在医疗服务机构中 ，同事之间身体性、语言性或情感性的，具有侵略性、欺凌性、恐吓性或分裂性行为表现的总称。,Rosenstein AH，ODaniel M. Disruptive behavior and clinical out-comes：perceptions of nurses and physiciansJ. Am J Nurs，2005，105（1）：54-65.,团队建设的重要性：正能量OR负能量,促进医护合作的灵魂人物-护士长,女主人,急诊科医护合作不良的对策,保证人员编制,合理配备医护人员 提高医护人员整
12、体素质 加强医护沟通 加强护士自身建设 建立和谐工作氛围,案例分析： 感染性休克患者-医护合作该如何做？,2002年10月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲危重症会议上，ESICM和SCCM共同发表了巴塞罗那宣言，计划5年内将脓毒症患者的死亡率减少25%。,感染性休克指南更新,2012年10月更新了指南,2004年制定严重脓毒症和脓毒症休克诊疗指南；,2010年脓毒症患者的死亡率从38.8%下降至31%；下降20.1%,2013年重症医学：2012版SSC指南解读,2014年重症医学：脓毒症的集束化治疗-依从性是关键,2015年重症医学：糖皮质激素的应用-时机可能是关键,加强医护合作的关键：加强护士自
13、身建设,试问：作为护理人员，如果熟读专科指南， 医护合作关系会改善吗？,感染性休克,早期复苏目标 目标1 CVP8-12mmHg(1mmHg=0133kPa) MAP65mmHg 尿量0.5ml(kgh) 中心静脉压（上腔静脉）或混合静脉氧饱和度70 目标2 乳酸2mmol/L,快速启动集束化治疗策略 尽快实现复苏目标 改善预后，降低病死率,医护合作-护理目标与医疗目标一致,1h内目标 建立有效静脉通路，补液20-30ml/kg 抽取动脉血气标本 抗生素使用前留取病原学标本 使用抗生素 留置尿管,医护合作-护理目标与医疗目标一致,1-3小时目标 配合建立CVC 配合动脉置管或PICCO 复查动
14、脉血气分析 监测CVP 、SCVO2 、SVO2 、MAP 、尿量 调整补液量及速度，补液30ML/KG,医护合作-护理目标与医疗目标一致,3-6小时目标 监测CVP SCVO2 SVO2 MAP 尿量 复查动脉血气分析 调整补液量及速度,医护合作-护理目标与医疗目标一致,对治疗目标做到心中有数，加强医护合作,医护配合影响指南的实施,58%的急诊室主任和48%的护士长认为， 要求护士执行EGDT是影响指南实施的关键；,小 结,采用医护合作策略：医护共同参与培训、共同决策实施方法、采用多种形式的沟通方式及共同讨论差错隐患等，可以有效降低差错事故的发生，保证患者的医护质量。,谢谢大家，请批评指正！,
