关节炎诊断与治疗

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1、关节炎的鉴别诊断与内科治疗,广州中山医科大学附属第一医院内科风湿免疫专科 杨岫岩,关节疼痛是很常见的临床症状，很少人毕生中未感受过关节疼痛，它是风湿病的主要表现之一。 由于相当多临床医生未系统地学习风湿病学知识，以致无法鉴别各种关节炎，错误地只将其简单地分为“风湿性”和“类风湿性”两类，把许多骨关节炎、强直性脊柱炎误诊为“风湿性”关节炎（风湿热），甚至错误地长期给予注射长效青霉素。 下面首先从症状学特征、实验室以及放射检查的角度，讨论关节炎的鉴别诊断。 然后再讨论关节炎，尤其是类风湿关节炎的内科治疗。,症状学特征,晨僵现象: 有明显晨僵者，往往提示为炎症性，多与自身免疫相关； 骨关节炎多无晨僵

2、，少数出现继发性滑膜炎或特殊类型的骨关节炎也可有晨僵，但晨僵时间短暂，一般不超过30分钟。,关节肿胀,关节肿胀提示疾病活动期。按压有波动感提示关节腔积液。手指关节按压柔韧感提示滑膜增厚，关节肿胀见于各种炎症性关节病变； 肿胀和压痛部位在关节的边缘或上下方，提示肌腱骨附着点炎症，是血清阴性脊柱关节病的特征。,疼痛特点及持续时间,夜间加重提示有炎症性或神经性疼痛，如类风湿关节炎、血清阴性型脊柱关节病、骨关节的继发性滑膜炎、痛风、化脓性关节炎、骨转移癌、骨肿瘤等。 活动后症状减轻，提示自身免疫介导的风湿病。 活动后症状加重，则多是骨关节炎和非风湿病性骨关节疼痛。,关节肿痛超过6周者，多考虑侵蚀性的风

3、湿病，如类风湿关节炎、血清阴性型脊柱关节病，也需排除肿瘤和感染性关节炎； 反应性关节炎和继发滑膜炎的骨关节炎关节肿胀多持续1-3周，严重者也可超过6周； 风湿热的关节痛多呈游走性； 红斑狼疮的关节疼痛可为固定性，也可呈游走性，但很少出现骨质破坏。,年龄与性别,青少年男女注意风湿热，青少年男性多注意强直性脊柱炎； 青壮年女性多注意系统性红斑狼疮，青壮年男性多注意瑞特综合征； 中年男性痛风常见，中老年女性骨关节炎常见； 40岁以后起病极少强直性脊柱炎；生育年龄女性极少痛风。,病变部位,中轴骨关节 累及脊柱的风湿病主要是: 血清阴性型脊柱关节病； 骨关节炎； 等等。,强直性脊柱炎,主要是下腰部、颈部

4、疼痛，颈椎腰椎受累表现为颈部活动和弯腰受限； 外周大关节，尤其是下肢大关节也常常受累，并常导致误诊； 骶髂关节损害是强直性脊柱炎的早期表现、确诊条件和鉴别诊断的关键； 基本病理改变是肌腱骨附着点炎症。,脊柱的骨关节炎：放射学常显示骨质增生或椎间盘变性，除局部症状外，常刺激神经引起坐骨神经痛、肩或手部放射性疼痛、头痛等。 其它：外伤等也常引起脊柱病变，如椎间盘脱出、压缩性骨折等。 少见的脊柱疼痛病因包括脊椎结核、肿瘤、骨髓炎等，一般有原发病的相应表现。,手部关节,最常见的是类风湿关节炎 其次是骨关节炎 其它：银屑病关节炎、系统性硬化症、瑞特综合征、痛风、肺性骨关节病等也常累及手部骨关节。,类风湿

5、关节炎： 滑膜炎疼痛压痛肿胀畸形功能障碍,RA的靶关节 - RA主要侵及周围小关节和大关节，以近端指间关节、掌指关节和腕关节最常见，几乎所有RA病人均或迟或早会累及这三组关节中的至少一组，我们将这三组关节称为RA的靶关节。 其它依次为足、肘、肩、踝、膝、颈、颞颌及髋关节等。 呈对称性多关节炎。 急性发作期，呈现程度不一的红、肿、热、痛和功能障碍。 关节炎迁延不愈或反复发作，可形成关节畸形，如鹅颈畸形、尺侧偏斜、钮扣花畸形等。,手部关节,骨关节炎： 远端指间关节（Heberden结节） 近端指间关节（Bouchard结节） 第一腕掌关节 极少累及掌指关节和整个腕关节；,银屑病关节炎：常累及远端指

6、间关节，但多伴有甲周皮肤或指甲的损害，全身皮肤也或多或少可找到典型的银屑病的皮肤改变； 其它：系统性硬化症、瑞特综合征、痛风、肺性骨关节病等也常累及手部骨关节。,下肢大关节,青少年男性下肢大关节不明原因肿痛，而局部X线检查阴性者，应注意强直性脊柱炎，建议检查骶髂关节。,髋关节,最常引起髋关节病变的是强直性脊柱炎，由于圆韧带附着于股骨头，所以髋关节是强直性脊柱炎最常侵蚀的外周关节，而且容易导致残废； 后期的类风湿关节炎也常损害髋关节。 激素治疗等原因可引起股骨头坏死。 髋关节是继胸椎之后骨关节结核的好发部位。,膝关节,膝关节疼痛很常见，几乎所有关节疾病都可累及膝关节，临床上应根据所伴随的各种特征

7、加以鉴别。 老年的膝关节疼痛，最常见于骨关节炎； 青少年膝关节疼痛，需注意强直性脊柱炎。,踝关节和足跟,各种风湿病都可累及踝关节。 足跟的骨刺样疼痛在中老年考虑骨质增生； 在青少年考虑强直性脊柱炎。,跖趾关节,第一跖趾关节红肿热痛应考虑痛风。 现代女性的第一跖趾关节疼痛考虑骨关节炎。 类风湿关节炎、瑞特综合征、银屑病关节炎等也常引起足趾小关节损害。,强直性脊柱炎,骶髂关节的放射学检查是诊断强直性脊柱炎的必须条件。 值得注意的是，早期AS虽然有明显的腰部、颈部、膝关节、踝关节症状，但这些部位多无异常放射学改变；而有放射学改变的骶髂关节炎，却很少成为病人的主诉。,类风湿关节炎,与强直性脊柱炎不同，

8、放射学的骨关节改变只是类风湿关节的诊断指标之一，而不是必备条件。 定期X线检查有助于了解病变的进展，客观评价疗效。,关节炎的内科治疗主要原则,以类风湿关节炎为代表的关节侵蚀性结缔组织病 以系统性红斑狼疮为代表的非侵蚀性结缔组织病 以骨关节炎为代表的退行性病变 以痛风为代表的代谢性关节病变,类风湿关节炎的内科治疗,70年代以前，用药混乱，无章可循； 70年代后期形成了“金字塔”治疗模式； 80年代“金字塔”策略被认为是最合理的RA治疗方案； 1989年“金字塔”治疗模式受到抨击，； 应该早期联合使用慢作用药和免疫抑制剂，已逐渐成为全球风湿病学家的共识。,非甾体类抗炎药,非倾向性COX抑制剂： 双

9、氯芬酸，布洛芬 倾向性COX-2抑制剂： 美洛昔康，萘丁美酮，尼美舒利 特异性COX-2抑制剂： 塞来昔布,罗非昔布,一个划时代的 非甾体抗炎药 西乐葆（ Celebrex）,抗炎镇痛药的几个里程碑：,用杨柳树皮提取的水杨甙治疗关节炎已超过200年的历史。 乙酰化水杨酸（阿司匹林）也已在临床应用了100年。 1948年，第一个非水杨酸类非甾体抗炎药（NSAIDs）保泰松问世。 此后，有许多抗炎作用较强的NSAIDs，如布洛芬、双氯芬酸等上市。,抗炎镇痛药的几个里程碑：,1971年，Vane JR等提出环氧化酶（COX）理论，解释了NSAIDs的作用机制。但这个理论使抗炎镇痛效果与胃肠道反应等副

10、反应混在一起，均由抑制COX所致。 20年后的1991年，实验室的研究发现COX存在不同的异构体，从而提出了COX异构体的新理论，这个理论揭示了NSAIDs之间的内在区别。,抗炎镇痛药的几个里程碑：,此后，有许多药物公司和科研机构研究针对COX-2的抑制剂。 1996年，我们在中华内科杂志第12期，以“非甾体抗炎药与环氧化酶异构体”为题目，首先在国内介绍了环氧化酶异构体理论。,抗炎镇痛药的几个里程碑：,环氧化酶异构体理论被提出以后，第一个针对该理论研制的NSAID，真正的COX-2抑制剂 西乐葆于1998年12月，获得美国FDA的认可。2000年底进入中国市场。 因此，可以说西乐葆是NSAID

11、s历史上的又一个里程碑。,花生四烯酸,环氧化酶,前列腺素,X,炎症、疼痛,维护肾及 血小板功能,抗炎 镇痛 胃肠毒性 肾毒性,现有的NSAID,传统NSAID的作用机制：,针对NSAIDs的副作用，多年来一直着眼于：,胃肠道方面：肠溶片、缓释剂、前药、与米索前列醇混合为复方制剂等，试图通过改变剂型，减少副作用，但均难于避免药物经体循环到达胃粘膜产生副反应。 肾脏方面：舒林酸以非活性的产物经肾脏排泄，减轻肾毒性，其它没有办法。 血小板：只能在药物说明书上告戒慎用。,环氧化酶异构体理论,环氧化酶存在2个异构体： 一个为构建型， 称COX-1 另一个为诱导型，称COX-2,花生四烯酸,COX-1 (

12、基础性),COX-2 (诱导性),胃 肠道 肾 血 小 板,发 炎 部 位 巨 噬 细 胞 滑 膜 细 胞 内 皮 细 胞,(-),NSAID 非甾体抗炎药,前列腺素,前列腺素,抗炎药的新目标：COX-2,糖皮质激素 (封闭mRNA的表达),(-),COX-2 特异性抑制剂,X,2019/4/19,在 120 位置的 精氨酸 (Arginine),C-端 活性 片断,花生四烯酸,前列腺素,Adapted from Kurumbail et al, 1996,N-端,COX-1：前列腺素的产生,2019/4/19,亲水的 侧袋,N-端,C-端 活性 片断,CSI 亲水的磺胺基与“侧袋”内的513

13、 位精氨酸 、90位组氨酸形成氢键,CSI 结构 中的苯基与疏水 的通道结合,在120位置的 精氨酸(Arginine),Adapted from Kurumbail et al, 1996,COX-2：前列腺素的产生,花生四烯酸,前列腺素,2019/4/19,COX-1,N-端,NSAID 的羧基端 与120位 精氨酸以 盐键结合,C-端 活 性 片 断,COX-2,N-端,NSAID 的羧基端 与120位 精氨酸以 盐键结合,C-端 活 性 片 断,传统 NSAID 的羧基端与 COX-1 和 COX-2 在120 位的精氨酸结合,Adapted from Kurumbail et al,

14、 1996,花生四烯酸,传统 NSAID：无选择性抑制COX-1和COX-2,花生四烯酸,Penning et al, J.Med.Chem. 40:1347, 1997,能够与 COX-2 亲水侧袋接合 的磺胺侧链,能够和疏水通道 接合的甲苯基,没有可以和 COX-1 120 位精氨酸结合的 羧基末端,塞来昔布 (Celecoxib)： 一个以目标结构为设计基础的“COX-2特异性抑制剂”,C-端 活 性 片 断,花生四烯酸,前列腺素,化学结构中较大的磺胺侧链阻碍 CSI 进入 COX-1 的通道,化学结构没有可以与120位精氨酸结合的羧基,COX-2 特异性抑制剂与COX-1,2019/4

15、/19,亲水的 侧袋,N-端,C-端 活性 片断,CSI 亲水的磺胺基与“侧袋”内的513 位精氨酸 、90位组氨酸形成氢键,CSI 结构 中的苯基与疏水 的通道结合,花生四烯酸,在120位置的 精氨酸(Arginine),磺胺端侧链与亲水侧袋紧密结合,Adapted from Kurumbail et al, 1996,COX-2 特异性抑制剂与COX-2,WHO最新药物ATC分类,WHO 最近认定了新一类的抗炎药 NSAIDs 的亚类： M01AH COX-2 特异性抑制剂 =“COXIBS”(昔布类) 塞来昔布(Celecoxib) 第一个昔布类药物(coxib)，排名为：M01AH01,西乐葆：,第一个真正的COX-2特异性抑制剂，在治疗剂量时只特异性抑制COX-2，不抑制COX-1 治疗骨关节炎的疼痛与最大剂量的双氯芬酸的疗效相似 治疗类风湿关节炎的疼痛和炎症与最大剂量的双氯芬酸的疗效相似 降低传统NSAID溃疡并发症的年发生率达8倍 良好的胃肠道耐受性 不增加高血压和外周水肿的发生率 可与大多数药物(包括低剂量阿司匹林)同时使用,类固醇激素,具有较强的抗炎作用，只要正确使用，不但可避免副反应，而且是治疗RA良药。 进展侵蚀型RA治疗初期可以用小剂量中效激素。泼尼松，10mg，每日1次，上午8时顿服。 激素必须与免疫抑制剂或慢作用药联合使用，