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1、,安徽省糖尿病专科护士 袁红,优化胰岛素注射技术,2010首个注射日,每年11月7日设立为“糖尿病规范注射日”,三位一体优化胰岛素治疗,“三位一体”优化胰岛素治疗胰岛素,胰岛素是人体胰岛细胞分泌的一种主要降血糖的肽类激素。 胰岛素并不直接进入细胞内，而是与细胞表面特异性受体结合而发挥生物效应，促进葡萄糖、氨基酸和脂肪的摄取、利用和储存，促进合成代谢，抑制分解代谢，主要作用于肝脏、肌肉和脂肪组织。,认识胰岛素,胰岛素就像一把钥匙，开启葡萄糖进入细胞的大门。 糖尿病均存在胰岛素不足 ，没有钥匙则葡萄糖无法利用，因此需要补充胰岛素。,认识胰岛素,升糖激素 皮质醇 甲状腺素 生长激素 肾上腺素 胰高糖
2、素,胰岛素体内唯一的降糖激素,胰岛素是由51个氨基酸组成的双链多肽激素 分子量为5734道尔顿 A链：21氨基酸；B链：30氨基酸 酸性，等电点为5.3 不同物种的胰岛素，氨基酸序列组成不同,胰岛素的结构,S,S,胰岛素的结构,胰岛素的分泌模式,正常人生理性的胰岛素的分泌存在两种模式：分为基础量和应激量 基础量在24小时均匀释放，约1u/小时，控制空腹及两餐间的血糖； 应激量由进食刺激的餐时胰岛素的分泌，控制餐后高血糖。进餐后血浆胰岛素浓度可比基础浓度升高5-10倍，总量也约24u。 低血糖时 (30mg/dl ):停止分泌,种类,（一）按照来源可分为：动物胰岛素、人胰岛素和人胰岛素类似物,（
3、二）按作用时间长短可分为：超短效、短效、中效、长效以及预混胰岛素,短效 诺和灵R 黄色,中效 诺和灵N 绿色,预混 诺和灵30R 红棕色,预混 诺和灵50R 灰色,长效,超短效,种类,种类,（三）按胰岛素浓度分类 （1）U-40: 40U/ml，用于常规注射。 （2）U-100: 100U/ml，常专用于胰岛素笔。 患者在用注射器抽取胰岛素之前必需搞清楚自己使用的是哪种浓度的胰岛素，否则后果严重。,“三位一体”优化胰岛素治疗胰岛素注射装置,胰岛素注射装置发展,瓶装胰岛素： 应使用专用胰岛素注射器 普通1ml注射器与胰岛素注射器的比较,正确选择注射器材,死腔的危害,s,注射剂量不准确 血糖波动大
4、 不利于病情的控制,易产生并发症 浪费药液(普通1ml注射器每次注射浪费4U) 经济损失,1.洗干净手,2.将空气注入瓶中，将注射器及药瓶翻转过来，拉动针栓,3.用手指轻弹注射器，推动针栓，排除气泡,18,如何抽取瓶装胰岛素,1.洗干净手，用酒精擦拭橡皮塞，将中效胰岛素药瓶在两手间搓动,2.先将一定量的空气注入中效胰岛素药瓶中,3.拔出注射器，向短效胰岛素药瓶中注入空气，将注射器及药瓶翻转过来，抽取短效胰岛素,如何抽取混瓶装胰岛素,4.用指轻弹注射器，使气泡上浮，推动针栓，排除气泡。,5.拔出注射器，将注射器插入中效胰岛素药瓶中，翻转注射器及中效胰岛素药瓶，缓慢向下拉动针栓，抽取中效胰岛素,2
5、0,如何抽取混瓶装胰岛素,要点,要点：先抽短效胰岛素，再抽中、长效胰岛素，原因在于中、长效胰岛素中含有鱼精蛋白锌，若先抽会污染瓶内的短效胰岛素而影响其速效性。,“三位一体”优化胰岛素治疗胰岛素注射技术,强调了胰岛素注射技术中的关键因素：注射部位、注射方法、注射深度、捏皮手法、针头使用、胰岛素保存等。,优化胰岛素注射技术 第一、二届国际“胰岛素注射技术”研讨会,胰岛素注射部位的选择,- ThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc.,优先选择腹部 皮下组织层较厚 易捏起
6、皮肤 胰岛素吸收快、吸收速度恒定，不易受温度、运动影响 注射方便是速效、短效、预混型胰岛素，最合适的注射部位 。,大腿 内侧有较多的血管神经分布,注射应避开大腿内侧 需要捏起皮肤或使用超细超短型笔用针头。适合睡前注射的中长效胰岛素。,臀部 臀部的皮下层较厚，无须捏起皮肤也无注射至肌肉风险。适合注射中长效胰岛素。如果存在脂肪增生、皮肤移植或躯体残障（如关节炎、瘫痪等）可选择臀部代替大腿。,手臂 皮下组织较薄，易注射至肌肉层 自我注射时无法自己捏起皮肤 成人患者使用5mm针头无需捏起 皮肤可安全使用，或由医护人员及家人协助注射,腹部 在肚脐两侧5cm以外的一个手掌的距离内注射.越往身体两侧皮下层越
7、薄,越容易扎 至肌肉层 大腿外侧 只能由前面或外侧面进行大腿注射,内侧有较多的血管和神经分布 手臂外侧四分之一部分 臀部外上侧,胰岛素注射部位,腹部,大腿外侧,双上臂外侧,臀部,胰岛素吸收的最佳组织 皮下组织,理想吸收区域,人体吸收胰岛素最稳定的组织是皮下组织，所以正确的胰岛素注射应将胰岛素注射到皮下组织。, 胰岛素注射过深至肌肉会导致: 胰岛素吸收的加快，引起体内血糖控制不稳定 胰岛素注射过浅至表层（真皮）会导致: 胰岛素渗出，注射剂量不准，体内血糖控制不稳定，容易引起免疫反应， 过敏、皮疹等。,形成皮下脂肪硬结： 由于胰岛素杂质或同一部位反复注射引起 不易用肉眼观察，但手触摸可感觉得到 影
8、响胰岛素的吸收，所需胰岛素的剂量会越来越大。 影响个人外观形象，加大精神压力。 引起对注射的恐惧或抵抗不利于控制血糖。,7岁儿童皮下组织增生,同一部位多次注射的弊端,胰岛素注射部位的轮换原则,选左右对称的部位注射，并左右对称轮换注射。这样可避免因不同部位胰岛素吸收不同而造成的血糖波动 同一注射部位内注射区域的轮换要有规律，两个注射点距离不能小于1cm（一指宽的距离） 不同部位胰岛素吸收由快及慢，依次为：腹部、上臂、大腿、臀部 如果偶尔吃饭时间可能提前，则选腹部注射胰岛素；如果推迟，则选臀部注射,胰岛素注射的深度,正确的胰岛素注射应是皮下注射 为确保胰岛素的吸收稳定可靠,就要真正做到皮下注射 所
9、有常用注射部位处的表皮-真皮厚度约为1.2-3mm，因此，正确使用5mm的针头不会存在注射到肌肉层内的风险,选择适当的针头长度确保安心注射,目前世界上最短的笔用针头更安全、更方便 BD 31G5mm 针头比 30G8mm 针头短38! 降低了注射至肌肉层的风险注射更安全 注射时无需捏起皮肤操作更简便,5mm不捏起皮肤,使用 8mm 和 5mm针头对照,皮下组织,肌肉,真皮层,表皮层,通配 BD胰岛素注射笔针头通配与目前市场上所有的胰岛素注射笔，方便了患者和医护人员,优伴经典,万邦笔,东宝笔,诺和笔3,诺和笔4,诺和特充,来得时预 填充装置,优伴II,BD 31G5mm胰岛素注射笔针头,儿童和消
10、瘦成年人,正常体重成年人,肥胖成年人,45 角 腹部或大腿 捏起皮摺,90 角 腹部或大腿 捏起皮摺,90 角 大腿: 捏起皮摺 腹部: 不需捏皮摺,注射的角度,注射前的准备,洗手；准备注射装置，将胰岛素放在室温内复温（放在冰箱内不复温会产生局部刺激），胰岛素瓶放在手腕内侧皮肤确定胰岛素温度适宜。 根据不同的剂型确定吃饭时间，甘精或地特胰岛素每天固定时间注射。 用75%酒精消毒，消毒前检查注射部位皮肤应无感染、损伤、脂肪增生等；消毒后，应等到酒精完全挥发后再进行注射，否则会引起注射部位的刺痛。 核对胰岛素剂型、日期、开启时间，仔细检查药液质量，预混制剂、中效、长效胰岛素外观为均匀的混悬液，必须
11、轻轻滚动和来回颠倒20次，直至溶液变成云雾状均匀液体；短效、速效胰岛素或超长效胰岛素均为一清亮、无色、透明液体。 出现下列情况不应使用： （1）轻轻摇晃后瓶底有沉淀物。 （2）轻摇后，在瓶底或液体内有小的块状物体沉淀或悬浮。 （3）有一层“冰霜”样的物体粘附在瓶壁上。 安装笔芯和针头 注射前需排净药液和针头中的气体,胰岛素注射的方法注射部位的评估,注射部位皮肤应无感染、损伤、脂肪增生。 使用BD31G x 5mm超细超短针头可垂直进针，无需捏起皮肤。 使用其他较长的针头，需要捏起皮肤，将针头以90或45角，快速地插入皮下层进行注射,胰岛素注射方法推注及拔出针头,缓慢注射，确保推杆（注射器）或拇
12、指按钮（胰岛素笔）已完全压到底。 完成注射后，应等待至少10秒后再将针头拔出，以避免漏液现象的发生。 注射完成后应立即将针头从注射笔上取下，以免空气或其它污物进入胰岛素笔芯内，导致再注射时注射时间的延长，也能防止药物漏出，影响注射剂量的准确性。,正确的捏皮方法,保证皮下注射，避免误入肌肉层,正确捏起皮肤的方法： 用拇指和食指捏起皮肤,不正确捏起皮肤的方法： 用多个手指捏起皮肤可能 会捏起肌肉层,问题: 您在临床上建议患者针头的使用频率？,n=557,557份中国医护人员的问卷式调研报告，2008年11月,胰岛素注射技术在医护中的认识缺乏 只有38的医生建议让患者1针1换,重复使用会造成针尖的变
13、形，甚至部分折断在体内。 而通常用肉眼是很难发现这些变化的,使用前,使用一次,使用两次,使用六次,针头重复使用安全吗？,针头重复使用-危害1,注射疼痛 会造成肉眼不易发现的针尖弯曲成钩形，导致注射部位流血,擦伤,增加了患者注射的疼痛感。 针头折断 多次重复使用使针尖部分可能折断在人体内而引起严重后果。 针管堵塞 使用过的针管内残留的胰岛素形成结晶,阻塞针管，阻碍下一次注射。,针头重复使用-危害1,下腹部皮下组织增生,上腹部皮下组织增生,导致皮下脂肪组织增生产生硬结,未采用正确的部位轮换模式,重复使用针头,一项最近的欧洲研究发现30%的胰岛素注射患者在注射部位发生了皮下脂肪营养不良1,针头重复使
14、用-危害1,胰岛素吸收不稳定，无法平稳有效地控制血糖；,所需的胰岛素剂量将越来越大；,影响个人外观形象，加大精神压力，不利于糖尿病病情的控制。,皮下组织增生的不良后果,采用正确的注射部位的轮换模式；,避免重复使用胰岛素注射器/针头；,定期用指尖或掌心轻按每一个注射部位,如感觉有肿块或表皮凹陷,应避免再在该部位注射,直至该现象消失。,A,C,B,如何避免或减少皮下组织增生,22岁的患者有效地使皮下硬块减少并将每日胰岛素剂量由76单位降低至32单位,针头重复使用-危害2,注射部位感染 重复使用针头，会在笔芯和外界间建立起了开放的通道，从而导致细菌可通过针管进入笔芯，既污染了药液，也增加了注射部位感
15、染的机会，同时还会影响到胰岛素注射剂量的准确性。 预混胰岛素浓度改变,温度降低时，胰岛素体积收缩导致空气进入笔芯，产生气泡，影响注射剂量的准确性1,温度升高时，胰岛素体积膨胀而从笔芯泄漏，浪费胰岛素并会改变混合胰岛素的浓度,针头重复使用-危害3,造成医护人员被污染的针尖刺伤，感染疾病，导致职业伤害。在重复使用的操作中，医护人员需要将使用过的针头回套针帽，这很容易造成医护人员手被污染了HBV / HIV病毒的针尖刺伤而感染疾病。 增加医疗纠纷，激化医患关系 如果在病房里由于医护人员在重复使用的过程中将针头折断在患者体内，其结果就是患者将责任完全归咎于医护人员，并由此产生一系列的医疗纠纷和赔偿问题
16、。,AIDS离我们越来越近,临床案例 一组数据: 美国的440万医务人员中,估计每年有80万人次受针头等刺伤,其中受HIV感染者污染针头等刺伤者约1600人.自1981年-1999年,美国有54名医务工作者被证实是由于在对病人实施医疗行为时而感染了HIV,其中48人是因为污染的针头刺破皮肤而遭至感染,胰岛素的保存及携带,胰岛素的不良反应,低血糖反应 水肿（4-6周） 眼屈光不正 体重增加 过敏 皮下脂肪萎缩、或增生、肥大。 胰岛素耐药，即在没有酮症酸中毒的情况下，每日胰岛素需要量超过200单位。,随身携带急救卡,定期监测血糖，并记录,患者需注意的问题,避开儿童,毁型,禁混用,使用后的注射器如何处理？,问题,胰岛素注射前的消毒应该采用
