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1、识时达变，择道而行 2型糖尿病治疗之路何去何从,延长生命,良好控糖， 减少并发症,提高生活质量,Diabetes Care. 2013; 36(Suppl 1): S11S66. 中国2型糖尿病防治指南（2013版）.,现在,糖尿病治疗 目标需求的演变,糖尿病患者对胰岛素治疗的需求不断提高,纪立农, 等. 中国糖尿病学杂志.2011;19(10):746-51.,中国2型糖尿病患者胰岛素使用比例,一项开放、非随机、非干预性多中心临床观察性研究，纳入68家医院口服降糖药血糖控制欠佳的T2DM患者（n=4,847），了解起始胰岛素治疗现状。,30.6%其他,38.1%预混人胰岛素,31.3% 预混
2、胰岛素类似物,我国糖尿病患者胰岛素使用现状：预混胰岛素使用比例高,第1代胰岛素,第2代胰岛素,第3代胰岛素,动物胰岛素 补充外源性胰岛素 - 控制血糖,人胰岛素 改善免疫原性 减少过敏反应 短效/中效人胰岛素 预混人胰岛素,胰岛素类似物 更好地模拟生理 安全性更高、更方便 速效/长效胰岛素类似物 预混胰岛素类似物,人胰岛素和动物胰岛素的临床使用专家意见,药品评价.2014;11(15):8-10.,人胰岛素历史悠久，临床上仍拥有重要地位,一项对比门冬胰岛素30与人胰岛素30R的Meta分析发现： 预混人胰岛素和预混胰岛素类似物在血糖控制上无显著差异,CADTH, OPTIMAL THE THE
3、RAPY REPORT. 2008, 2(1). Davidson et al. Clin Ther. 2009;31:164151.,多项头对头比较的研究发现：2型糖尿病患者中， 预混人胰岛素与预混胰岛素类似物HbA1c控制无显著差异,预混人胰岛素与预混胰岛素类似物均能实现良好的血糖控制,Rathmann, W. and K. Kostev, Diabetes Obes Metab, 2013. 15(4): 358-63.,收集德国2000年至2011年使用门冬胰岛素和人胰岛素治疗的患者数据，比较门冬胰岛素和人胰岛素治疗患者的大血管和微血管疾病发生情况。,CI, 置信区间; TIA, 短暂
4、性脑缺血发作. p 0.05. ：初诊为冠心病、心肌梗死、中风、外周血管疾病（PVD）或心脏衰竭. ，新诊断视网膜病变，肾病，神经病变或足部并发症。,远期临床结局：胰岛素类似物较人胰岛素显著降低大血管并发症风险,血糖波动较大,低血糖事件,餐后血糖控制不佳,生活质量降低,经济负担,不同的 远期结局,尽管实现了相似的血糖控制， 但患者经历了不同的治疗之路，造成远期临床结局的差异,治疗方案调整,相似的 血糖控制,胰岛素治疗之路,McSorley PT, et al. Clin Ther 2002; 24 (4): 530-9,门冬胰岛素30 人胰岛素30R,预混胰岛素类似物无需餐前30min注射，减
5、少低血糖发生，提高生活质量,预混胰岛素类似物峰浓度高，有效降低餐后高血糖，减少血糖波动,预混胰岛素类似物峰值回落迅速，与中效部分叠加较少，减少低血糖风险,预混胰岛素类似物更好模拟生理性胰岛素分泌， 有效控制餐后血糖，减少低血糖发生，灵活的注射时间,与预混人胰岛素相比， 预混胰岛素类似物降低大多数并发症发生率，节约长期医疗成本,Xiao Jianzhong et al. Value Health, 2014, 17(3): A250,预混人胰岛素控制不佳的中国T2DM患者转为门冬胰岛素治疗，长期（终身）累积总医疗成本降低79,628元（29%）,预混人胰岛素控制不佳的中国T2DM患者转为门冬胰岛
6、素30治疗，多数并发症累计发生率降低,-29%,糖尿病胰岛素治疗，预混胰岛素类似物 or 预混人胰岛素？,优势： 历史悠久，疗效确切，短期治疗较经济,优势： 更好模拟生理性胰岛素分泌； 有效降低餐后血糖及低血糖风险； 血糖波动较小 灵活的注射时间； 可以每日3次强化治疗 节省长期治疗费用,预混人胰岛素,预混胰岛素类似物,国道： 分布广、车多、 路况拥挤，车速不高等,高速公路： 车速高、通行能力大、行车安全、降低能源消耗等,不足： 普及率略低，短期治疗费用稍高,不足： 不能很好模拟生理性胰岛素分泌； 增加低血糖及餐后高血糖风险； 血糖波动较大 注射时间不灵活； 不能每日3次强化治疗 长期治疗费用
7、高,建议对以下患者选择预混胰岛素类似物治疗,警惕低血糖带来的危害,影响血糖达标 84%的糖尿病患者担心会发生重度低血糖1 医生和患者对低血糖的担心是阻碍血糖达标的重要障碍3,降低依从性 相比无低血糖患者，重度低血糖患者依从性下降24%4,增加心血管和死亡风险 使胰岛素治疗患者患心血管事件的风险增加60%2 相比非低血糖患者，死亡风险增加2-2.5倍3,增加住院风险 低血糖增加糖尿病患者住院率达11.7%5,1. Leiter LA,et al.Can J Diabetes 2005;29(3):186-192. 2. Gimnez M et al.Diabetes Care 2015;38:3
8、16322. 3. Briscoe VJ et al.Clin Diabetes 2006;24: 11521. 4. Walz L. Patient Prefer Adherence. 2014 Apr 30;8593-601. 5. Lipska KJ et al.JAMA Intern Med. 2014 Jul;174(7):1116-24.,相似的治疗剂量， 预混人胰岛素带来更高的夜间低血糖和严重低血糖风险,Davidson JA, et al. Clin Ther. 2009;31 (8):1641-51.,总体,RR(95% Cl),利于预混胰岛素类似物,研究,P,利于预混人胰岛
9、素,总体,RR(95% Cl),利于预混胰岛素类似物,研究,P,利于预混人胰岛素,夜间低血糖风险,严重低血糖风险,人胰岛素低血糖发生率高，影响血糖达标,陆菊明, 等.中国糖尿病杂志.2013;21(9):803-806.,人胰岛素治疗低血糖的发生影响HbA1C达标率,纳入全国范围内314家三级甲等医院内分泌专科门诊，80407例用人胰岛素单用或联用口服降糖药治疗方案的T2DM患者，取相关信息，目的是了解我国城市地区医院门诊T2DM患者人胰岛素使用情况、HbA1C达标率及相关影响因素。,预混胰岛素类似物充分调整剂量，低血糖发生率未明显增加,剂量（U/kg）,1707 研究是为期24周、多中心、随
10、机、平行组治疗达标研究，共纳入321例未经胰岛素治疗的中国2型糖尿病患者，口服药治疗血糖控制不佳（FPG7.8 mmol/l，HbA1c7.5%)，停用口服药，随机(1:1)接受门冬胰岛素30 BID或TID治疗。,门冬胰岛素30 BID治疗期间HbA1c不断下降，低血糖风险在治疗数周后更趋平稳,Yang WY, et al. Diabetes Care. 2008;31:852-6.,0,0.82,0.40,剂量（U/kg）,9.52,7.21,7.01,建议对以下患者选择胰岛素类似物治疗,大部分中国T2DM患者伴有餐后血糖升高,50% 新诊断糖尿病患者 单纯PPG升高2,80% 新诊断T2
11、DM患者 存在餐后高血糖1*,*平均餐后2小时血糖13.5mmol/L,Yang et al. N Engl J Med 2010;362:1090101. 母义明, 等. 中国糖尿病杂志. 2016; 24(5)385-92.,人胰岛素治疗餐后高血糖控制不佳比例高,陆菊明, 等.中国糖尿病杂志.2013;21(9):803-806.,纳入全国范围内314家三级甲等医院内分泌专科门诊，80407例用人胰岛素单用或联用口服降糖药治疗方案的T2DM患者，取相关信息，目的是了解我国城市地区医院门诊T2DM患者人胰岛素使用情况、HbA1C达标率及相关影响因素,使用人胰岛素血糖控制不达标的患者中，餐后血
12、糖控制不佳比例达76.7%,76.7%餐后血糖控制不佳,23.3%餐后血糖控制良好,预混胰岛素类似物较人胰岛素能更好控制餐后血糖,Qayyum R et al. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2008 Sep.,加权均数差= -18.6 mg/dL; 95% CI: -31.1 mg/dL to -6.0 mg/dL; p = 0.004;,一项对比门冬胰岛素30与预混人胰岛素控制餐后血糖疗效的Meta分析发现： 预混胰岛素类似物较预混人胰岛素能更好控制餐后血糖,指南和共识推荐预混胰岛素类似物可
13、更好控制餐后血糖,2011 IDF Guideline for Management of PostMeal Glucose in Diabetes 内分泌学分会.药品评价.2016;13(9):5-11.,2011年IDF餐后血糖管理指南,Biphasic premixed human insulins / insulin analogues,Biphasic insulin analogues are associated with some advantages compared with biphasic human insulin preparations in controllin
14、g postmeal glucose.117,118,相比预混人胰岛素，预混胰岛素类似物可更好控制餐后血糖,预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版),若低预混人胰岛素每日2次治疗的患者 餐后血糖11.1mmol/L，考虑改为预混胰岛素类似物,建议对以下患者选择胰岛素类似物治疗,低血糖事件和餐后血糖升高是影响血糖波动的重点,24小时血糖波动示意图,餐后血糖升高,低血糖事件,HbA1C相似的DM患者血糖波动可能不同,相同HbA1c下血糖水平的波动,Derr et al. Diabetes Care.2003;26(10):2728-33. Suh S, Diabetes Metab J. 201
15、5 Aug;39(4):273-82.,低血糖事件、餐后血糖波动及血糖水平的轻微波动共同构成并影响血糖变异性,ADVANCE-ON： 长期血糖波动可预测大血管和微血管不良事件,Hirakawa Y et al. Diabetes Care 2014;37:23592365,主要大血管事件,复合大血管和微血管事件,CI, confidence interval; HbA1c, glycosylated haemoglobin; HR, hazard ratio; SD, standard deviation,8.0,4.0,2.0,1.0,0.5,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,Ten
16、ths of SD-HbA1c,Hazard ratio (95% CI),SD-HbA1c,HR (95% CI): 1.06 (1.01; 1.12); p=0.02,8.0,4.0,2.0,1.0,0.5,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,Tenths of SD-FPG,Hazard ratio (95% CI),SD glucose and outcomes,HR (95% CI): 1.12 (1.08; 1.16); p0.001,胰岛素类似物稳定性更好，有利于减少个体血糖变异,速效胰岛素类似物在各注射部位的吸收不具有特异性， 可在任何注射部位给药，有效减少个体血糖变异,Rmax：最大葡萄糖注入速度；Tmax：最早达到峰值注射速度时间,TRmax(min),tmax(min),EDITH W.DIABKTES CARE 1996;19(12)1437-1440 中国糖尿病药物
