临床合理用血的判断标准

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1、2019/4/19,1,临床合理用血的判断标准,南京大学医学院附属鼓楼医院 输血科 李平 2014.06,2019/4/19,2,临床合理用血的判断标准,标准的来源： 卫生管理法律法规； 部门规章； 诊疗护理规范与常规； 医疗机构临床用血管理办法 临床输血技术规范 “部”编教材 “医学会”的治疗指南 江苏省输血科建设规范,2019/4/19,3,临床合理用血的判断标准,标准的分类： 一种是医学层面的合理用血； 一种是法律层面的合理用血； 医学标准与行政标准的关系： 指南与强制； 对立与统一； 标准的形式： 书面 口头,2019/4/19,4,醉酒的医学分类与诊断标准,1、单纯性醉酒：诊断标准(

2、根据CCMD-R)； （1）有饮酒史，由症状可推断为饮酒所引起。 （2）饮酒后急性发生，至少出现以下症状之一： 意识水平下降或意识范围狭窄，或出现嗜睡、昏睡，甚至昏迷，情绪兴奋，言语动作增多，自知力减弱，易激惹，易怒或行为轻佻，无事生非，不顾后果，似轻躁狂状态，情绪抑郁， 少语或悲泣。 （3）行为状态改变，可有吐字不清、共济失调、步态不稳、眼震和面部 潮红等。 （4）除外躯体疾病或其他精神障碍所致。 一般来说，根据其表现可分为两期，即兴奋期和抑制期。在急性中毒后尚可有较长时间的不适，称为延续效应。 2、复杂性醉酒：诊断标准根据(CCMD-R)； 3、病理性醉酒：诊断标准根据(CCMD-R)；,

3、2019/4/19,5,酒后驾车的行政分类与标准,饮酒驾车： 车辆驾驶人员血液中的酒精含量大于或者等于20mg/100ml，小于80mg/100ml； 醉酒驾车： 指车辆驾驶人员血液中的酒精含量大于或者等于80mg/100ml的驾驶行为。 饮酒驾车饮酒驾车； 醉酒驾车醉酒驾车；,2019/4/19,6,2019/4/19,7,临床合理用血的行政标准,临床输血管理核心制度或实施细则，内容至少包括： 临床用血原则 输血指征 用血申请 知情告知； 血液入库、发血、取血 相容性检测； 配合性输血 急救输血 大量输血； 输血记录 血液保护 输血不良反应监测 用血评估等相关管理要求或原则。,血液保护：是指

4、在围手术期的各个不同阶段采取不同的技术或联合使用多种技术进行血液质和量的保护,减少失血，做到少输异体血，甚至不输异体血。具体包括: 样本采集控制 术前预储式自体输血技术 术前升血药物如促红细胞生成素和铁剂的应用 手术中稀释式自体输血技术 手术中自体血的回收再利用技术 术中血液代用品的使用 严格输血指征 成分输血技术 联合使用控制性低血压、低温等麻醉技术 术中良好的止血 减少出血技术应用（微创、激光、超声刀等技术、术中抬高手术部位） 止血药物的合理使用 其它节血技术,2019/4/19,8,临床合理用血的行政标准,输血管理委员会用血评估分析： 评估目前医院各科室用血模式 针对血液的来源、数量、质

5、量进行血液保障安全性评估 探讨减少异体输血机会的方案 评估现有输血指证控制标准 评估术前贫血管理的有效方法 评估自体输血采用标准 医院及重点科室年度用血分析 评估控制目标和管理措施的效果,科室用血评价指标： 输血量的统计比较 平均每次输血数量 输血前的检测比例 输血前检测指标的平均值 不同输血指标的用血比例 患者输血百分比 不同输血量的患者比例 红细胞输注不合理输血的百分比 FFP 输注不合理输血的百分比 血小板输注不合理输血的百分比 血液发出的库存天数的比例,2019/4/19,9,临床合理用血的行政标准,临床输血技术规范： 附件四 内科输血指南 一、红细胞：血红蛋白60g/L或红细胞压积0

6、.2时，可考虑输注。,2019/4/19,10,临床合理用血的行政标准,附件三手术及创伤输血指南 四、浓缩红细胞 用于需要提高血液携氧能力，血容量基本政常或低血容量已被纠正的患者。低血容量患者可配晶体液或胶体液应用。 1、 血红蛋白100g/L，可以不输。 2、 血红蛋白70g/L，应考虑输。 3、血红蛋白在70100g/L 之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。 九、 全血： 用于内科急性出血引起的血红蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧症状。血红蛋白70g/L或红细胞压积0.22，或出现失血性休克时考虑输注，但晶体液或并用胶体液扩容仍是治疗失血性休克的主要治

7、疗方案。（50%）,2019/4/19,11,临床合理用血的行政标准,二、新鲜冰冻血浆（FFP） 新鲜冰冻血浆含有所有的凝血因子和抗凝血酶III，主要用于凝血因子缺乏的患者。如果可能，输注FFP前应监测凝血功能，如PT、APTT、INR。以下情况应考虑输注新鲜冰冻血浆： 1、因凝血因子缺乏所致先天性或获得性凝血功能障碍，严重肝脏疾病，DIC或维生素K缺乏。 2、在患者体温基本正常，且酸中毒已被纠正的前提下， PT1.5倍正常值，APTT2倍正常值或 INR2.0，创面弥漫性渗血。 3、患者因急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于患者自体血容量） 出现的稀释性凝血障碍。

8、4、一般用量为1015 ml/kg即可满足凝血需要，使用前后应监测凝血功能（PT、aPTT、INR或血 栓弹力图等）。 5、紧急对抗华法令的抗凝作用（一般用量为58 ml/kg）。 6、治疗抗凝血酶III缺乏性疾病（肝素抵抗）。,2019/4/19,12,临床合理用血的医学标准,临床上由于病人病情不同，制定单一的血红蛋白数值作为输血指征并不合理； 慢性贫血的输血目的 : 通过提高血红蛋白水平，以保证组织供氧。 慢性贫血的输血原则 ： 临床上输注红细胞主要是消除或减轻缺氧症状，只要将Hb水平提高到能保证足够的组织供氧即可，不需要通过输血将患者的Hb水平提升到某一水平值。 贫血的治疗输血治疗,20

9、19/4/19,13,临床合理用血的医学标准,2019/4/19,14,临床合理用血的医学标准,血红蛋白58克/L的住院患者，临床申请输24个单位的红悬； 肾内科：肾性贫血； 中医科：缺铁性贫血； 血液科：自身免疫性溶血性贫血； 肿瘤科：癌性贫血； 消化科：消化道出血； 诊疗护理规范与常规： 心脏手术麻醉手册、贫血治疗指南、血液肿瘤的诊断与化疗标准 血友病治疗的共识、,2019/4/19,15,合理用血的行政标准与医学标准,中南大学湘雅医院输血科主任说：依据卫生部颁布的临床输血规范、医疗机构临床用血管理办法、外科输血指南及国外一些用血规范，在一些省、市综合性医院病历抽查时发现，临床不合理用血的

10、比例超过50%。”通过对国内30多家医院共5000多份病历的调查发现，临床用血不合理主要表现为过度输注红细胞、“安慰血”、“搭配血”、滥用血浆等现象严重，还有些医生对大失血的输血抢救专业知识缺乏，外科病人合理用血的比例不到10。 她举了个例子：42岁的王某患胃癌并已经转移到骨髓，他的血红蛋白和血小板值均下降到了正常值的1/4。他每天的输血量是红细胞2袋3袋（每袋1.5单位，即300毫升），间或输入血小板1袋2袋。整个治疗过程共输注红细胞85袋、血小板23袋。 病人最后死于溶血反应，属于一种输血并发症。,2019/4/19,16,合理用血的行政标准与医学标准,邢x，女，21岁。住院号429949

11、1，108病区25床。 血型A，Rh阳性。 产后5分钟内， 瞬间出血已达1100毫升，不到6小时出血量达7800毫升，之后腹腔引流出血性液体达9190毫升。产后第二天，再次出现阴道大出血，第三天，鼻腔、阴道、腹腔出现大量的出血，连扎血管输液的针眼也在出血。先后进行了“宫腔水囊压迫”、“宫腔纱布填塞”、“DSA下双侧髂内动脉栓塞术”、紧急“次全子宫切除术”、紧急“剖腹探查术”及“盆腔纱布取出+冲洗引流术”。 16天内，两次意识障碍 ，一次心跳骤停，共输注成分血冷沉淀凝血因子281单位，单采血小板24个治疗量，新鲜冰冻血浆21540毫升，悬浮红细胞29700毫升。,2019/4/19,17,201

12、9/4/19,18,临床合理用血的医学标准,在过去40年里，输血治疗从开始的以输注全血为主向成分输血的转变。 出于对血液资源的合理利用和安全性的考虑，成分输血成为主流。成分输血的确有着后勤保障、财政、库存管理等方面的好处。 可惜目前没有强有力的证据表明，对大量输血患者采用成分输血的疗效优于全血输注。回顾性资料显示，输注全血的疗效优于成分输血。 这些全血需要经过核准和调剂，难以得到。,2019/4/19,19,临床合理用血中 行政标准与医学标准的应用,1、不同的血型不同的标准； 2、不同的季节不同的标准； 3、不同的病人不同的标准； 4、不同的病情不同的标准； 5、不同的医生不同的标准； 6、不

13、同的种族不同的标准； 7、,2019/4/19,20,临床合理用血中 行政标准与医学标准的应用,与血站的关系； 库存血的保存期； 1、多发； 2、停手术；,2019/4/19,21,临床用血中 合理标准的应用,2019/4/19,22,2019/4/19,23,2019/4/19,24,南京鼓楼医院2014年度 第二十一个医疗质量月活动,卫生部医疗机构临床用血管理办法：医疗机构应当建立临床用血申请管理制度。 同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。 同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上

14、专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。 同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。 以上第二款、第三款和第四款规定不适用于急救用血。,一、输血治疗知情同意书 1、已知的ABO血型； 2、输血前的相关传染病因子检测； 3、自身输血的权利； 4、互助献血的权利与义务； 二、提前一天备血 1、送备血申请单； 2、送备血标本； 三、 输血病程记录 1、用血前指征评估； 2、用血后疗效评价；,2019/4/19,25,国家优质医院评审标准,输血治疗病程记录完整

15、详细，至少包括： 1、输血原因； 2、输血目的； 3、输注种类、血型和数量； 4、输注过程观察情况：有无输血不良反应的征兆、症状、体征、实 验室检查等输血反应内容； 5、输血后的疗效评估。,2019/4/19,26,临床合理用血的判断标准,标准的分类： 一种是医学层面的合理用血； 一种是法律层面的合理用血； 医学标准与行政标准的关系： 指南与强制； 对立与统一； 标准的形式： 书面 口头 标准的应用： 科室与个案；,2019/4/19,27,临床输血技术规范,新鲜冰冻血浆（FFP） 作用：补充凝血因子。 适用： 补充凝血因子； 大面积创伤、 烧伤。 禁止用FFP作为扩容剂； 禁止用FFP促进伤

16、口愈合； 禁止FFP用于营养支持；,2019/4/19,28,冷沉淀凝血因子（Cryo）,规格：血浆20ml；1个单位是由200ml血浆制成； 含有：因子80100单位； 纤维蛋白原约250mg； 适用：甲型血友病；（轻型） 血管性血友病(vWD) 纤维蛋白原缺乏症 要求：受血者ABO血型相同或相容,2019/4/19,29,临床合理用血的判断标准,张，男，45岁，307病区，06床，住院号4303818， 肝癌入院治疗。 于2014年6月11日行肝移植术。 患者：AB型Rh阴性，抗体筛查阴性。供者： O型Rh阳性。 备： AB型Rh阴性红悬40单位（冰冻）； AB型Rh阳性血浆6000毫升； AB型Rh阳性冷沉淀凝血因子40单位； AB型Rh阳性机采血小板2个治疗量； 2014年6月16日夜里输血17.5单位（ AB型Rh阴性红悬1.5单位， AB型Rh阳性红悬10单位，冰冻AB型Rh阴性红悬6单位）；,2019/4/19,30,临床合理用血的