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1、糖尿病常见问题的诊治 及围手术期的处理 南华大学附属第一医院 文 芳,一、糖尿病（DM）的诊断标准 1、糖尿病症状任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/L（200mg/dl)或 2、空腹血浆葡萄糖（FPG）水平7.0mmol/L（126mg/dl）或 3、OGTT试验中2hPG水平11.1mmol/L（200mg/dl)，无症状者需在另一天对上述结果核实。,二、DM的分型 （一）、1型糖尿病（T1DM） 1、免疫介导型 HLA易感基因 HLADQA、DQB、DR 自身抗体 GADAb、ICAs、IAA 伴随其它自身免疫病,有两种情况：青年起病型、成人迟发型自身免疫性DM称为LADA。LADA
2、特征：起病年龄15岁，起病6个月内无酮症发生，起病时非肥胖，自身抗体阳性，多具有T1DM的易感基因。,2、特发型：自发酮症起病，三个常见的自身抗体阴性，排除目前已知病因的DM。 （二）2型糖尿病（T2DM）95%胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足。,（三）其它特殊类型的DM 共有8类 （四）妊娠糖尿病：在妊娠期间首次发现的糖耐量减低（IGT）或糖尿病称为妊娠糖尿病，不包括妊娠前已确诊的DM患者（糖尿病合并妊娠）。,三、常见糖尿病急性并发症的诊治 （一）糖尿病酮症酸中毒（DKA） 1、特点： 糖尿病症状加重，恶心、呕吐 血糖、血酮、尿糖、尿酮阳性 血PHHCO3、BE的负值增大。 电解质紊乱。,2、
3、处理： 输液：是抢救DKA首要的、关键的措施。 量：在2h内输入10002000ml,第26h约输入10002000ml，24h约40005000ml，严重者可达60008000ml。 种类：血Glu13.9mmol/L 输0.9%NSRI 13.9mmol/L 可输5%、 10%GS，但需加入RI。 Glu：RI按24g：1u。,胃肠道补液：主动饮水，不能主动饮水者插胃管补液。开始每30分钟给温开水150200ml,以后视病人脱水的情况逐渐减少口服补液的量。 胃肠道补液量可占总输入量的1/31/2。若有呕吐，明显胃肠胀气或上消化道出血者，不宜采取胃肠补液。,胰岛素治疗：小剂量胰岛素治疗，0.
4、1u/Kg/h。可加用首次负荷量1020u静注。血糖下降速度一般以每小时约降低3.96.1mmol/L 为宜。每12 h查血糖、电解质、血酮等。有条件最好使用胰岛素泵。,纠正电解质及酸碱平衡失调 纠酸：PH7.1或HCO3-5mmol/L，给予5%碳酸氢钠84ml加注射用水250ml静滴。用双管输液，不能加入RI。 补钾：治疗前已低钾，开始治疗时即补，头24小时通过静脉输液每小时约补氯化钾1.01.5g。,治疗前血钾正常，每小时尿量在40ml以上，可在输液和RI治疗时同时开始补钾。若每小时尿量少于30ml，宜暂缓补钾，待尿量增加后再补。若治疗前高钾，暂不应补钾。治疗过程中，应定时监测血钾水平。
5、,处理诱发病和防治并发症 休克、严重感染、心衰、心律失常、肾衰竭、脑水肿、胃肠道表现等。 护理：口腔护理、皮肤护理，记录神志、瞳孔、R、BP、HR及出入水量等。,（二）、糖尿病非酮症高渗综合征（DNHS） 1、特点： 、老年及外科手术后多见。 、糖尿病症状加重，进行性意识障碍。 、严重脱水，出现舌干红、眼球凹陷等体征。,、严重高血糖，常33.3mmol/L。 、高血钠155mmol/L。 、高血浆渗透压350mOsm/L。公式2（K+Na+)+BuN+Glu 、无明显酮症,2、处理：基本同DKA。 补液： 0.9%NS10002000ml再根据血Na和血浆渗透压作决定。同时胃肠补液。如仍血钠1
6、55mmol/L，血浆渗透压 350mOsm/L，可输0.45%NS。 降糖：胰岛素0.1单位/h静滴，如果治疗后头4小时内每小时血糖下降少于2mmol/L,则应将胰岛素增加1倍，相反，如果头2小时内血糖下降超过5.5mmol/L,则将胰岛素剂量减半。但血糖16.7mmol/L，可开始输5%GS并加入RI。Glu：RI按34g：1u给药。,(三) 糖尿病低血糖症 特点：Whipple三联征 低血糖症状 发作时血糖3.9mmol/L 供糖后低血糖症状迅速缓解,低血糖的可能诱因和对策,胰岛素或胰岛素促分泌剂：从小剂量开始，逐渐增加剂量，谨慎的调整剂量。 未按时进食，或进食过少：患者应定时定量进餐，
7、如果进餐量减少应相应减少药物剂量，有可能误餐时提前做好准备。 运动量增加：运动前应增加额外的碳水化合物摄入。 酒精摄入，尤其是空腹饮酒：酒精能直接导致低血糖，应避免酗酒和空腹饮酒。,低血糖的诊治流程,怀疑低血糖时立即测定血糖水平，以明确诊断；无法测定血糖时暂按低血糖处理,意识清楚者,意识障碍者,口服15-20g糖类食品(葡萄糖为佳),给予50%葡萄糖液20ml静推,或胰高血糖素0.5mg-1mg,肌注,每15分钟监测血糖一次,血糖3.9 mmol/L,再给予15g葡萄糖口服,血糖在3.9mmol/L以上，但距离下一次就餐时间在一个小时以上，给予含淀粉或蛋白质食物,血糖仍3.0mmol/l,继续
8、给予50%葡萄糖60ml,低血糖恢复: 了解发生低血糖的原因,调整用药。可使用动态血糖监测。 注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病,监测生命体征 建议患者经常进行自我血糖监测，以避免低血糖再次发生 对患者实施糖尿病教育,携带糖尿病急救卡。儿童或老年患者的家属要进行相关培训,低血糖恢复: 了解发生低血糖的原因,调整用药。可使用动态血糖监测。 注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病,监测生命体征 建议患者经常进行自我血糖监测，以避免低血糖再次发生 对患者实施糖尿病教育,携带糖尿病急救卡。儿童或老年患者的家属要进行相关培训,四、OGTT+胰岛素释放试验，C肽释放试验 方法:空腹抽血测血糖、胰岛素，口服75g葡
9、萄糖以后30、60、120、180分别抽血测血糖和胰岛素。 正常人：Ins基础值520mU/L，3060达高峰，为基础值的510倍，34小时恢复到基础水平。,T1DM：胰岛素曲线低平。 T2DM：大多数胰岛素水平不低，高峰延迟。少数胰岛素水平低平，考虑葡萄糖的毒性作用，抑制了细胞胰岛素的释放，治疗后（36m）复查。 C肽：以等分子数从胰岛细胞生成及释放。由于C肽清除率慢，肝对C肽摄取率低，且不受外源性胰岛素影响，故能较准确反映胰岛B细胞功能。,五、中国2型糖尿病的控制目标,六. 口服降糖药物,一线用药和联合用药中的基础用药,禁忌症 肾功能不全（血肌酐水平男性1.5mg/dl,女性1.4mg/d
10、l或肾小球滤过率60mlmin-1） 肝功能不全 严重感染 缺氧 接受大手术的患者 作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍,常用剂型剂量,控制2型糖尿病患者高血糖的主要用药,有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮 患者依从性差时，建议服用每天只需服用1次的磺脲类药物 消渴丸是含有格列本脲和多种中药成分的固定剂量合剂,常用剂型剂量,禁忌症 心力衰竭纽约心脏学会(NYHA)心功能分级级以上 活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍以上 严重骨质疏松和骨折病史者,常用剂型剂量,未使用过罗格列酮及其复方制剂的糖尿病患者 只能在无法使用其他降糖药或使用其他降糖药无法达到血糖控制目标的情况下，才
11、可考虑使用罗格列酮及其复方制剂 已经使用罗格列酮及其复方制剂者 应评估其心血管疾病风险，在权衡用药利弊后决定是否继续用药,吸收快、起效快和作用时间短 需在餐前即刻服用 低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻 可单独使用或与其他降糖药联合应用（磺脲类除外）,常用剂型剂量,适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者 可与磺脲类、双胍类、TZDs或胰岛素合用 低血糖处理 合用-糖苷酶抑制剂的患者处理低血糖时需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差,常用剂型剂量,肾功能不全的患者应按照药物说明书减少剂量,释放 肠促胰岛激素,肠道,Endocrinology. 2004;145:
12、26532659; Lancet. 2002;359:824830; Curr Diab Rep. 2003;3:365372; Diabetes Metab Res Rev. 2002;18:430441; Curr Med Chem. 2003;10:24712483; Diabetes Care. 1996;19:580586; Diabetes Care. 2003;26:29292940. Curr Med Res Opin. 2009;25(10):25072514.,降血糖,活性GLP-1 和GIP,DPP-抑制剂,肠促胰素迅速被DPP-4酶灭活,常用剂型剂量,GLP-1受体激动
13、剂,禁忌症：有胰腺炎病史的患者禁用艾塞那肽,胃排空和胃酸分泌,GLP-1,饱腹感,摄食,GLP-1的作用,葡萄糖摄取 激活抗细胞凋亡酶 内皮功能,利尿 钠的排泄,胰岛素分泌/合成 胰高血糖素分泌,常用剂型剂量,皮下注射,七、胰岛素适应症及类型 适应症： 1、T1DM。 2、DKA、DNHS。 3、合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病、肝病、神经病变、急性心梗、脑卒中。,4、围手术期。 5、妊娠和分娩。 6、T2DM经饮食及口服降糖药未获良好控制者。新发的2型糖尿病患者空腹血糖13.9mmol/L、餐后血糖15mmol/L或者糖化血红蛋白10%。 7、全胰腺切除引起的继发性糖尿病,胰岛素的
14、分类,根据作用时间分 1、 超短效：诺和锐、优泌乐(胰岛素类似物) 2、短效：诺和灵R(诺和),优泌林R(礼来),甘舒霖R(国产) 3、中效：诺和灵N 4、长效：PZI 5、超长效：诺和平(类似物),来得时(甘精胰岛素) 6、预混胰岛素：诺和灵30R,50R,优泌林70/30,甘舒霖30R;诺和锐30.,胰岛素的分类,根据来源分 1、动物胰岛素(猪,牛) 2、人胰岛素 (1)诺和灵系列:诺和灵R 、诺和灵30R 、诺和灵50R 、诺和灵N (2)甘舒霖系列:甘舒霖R、甘舒霖30R (3)优泌林系列:优泌林70/30、优泌林R 3、胰岛素类似物(诺和锐、诺和锐30、优泌乐、优泌乐75/25、甘精
15、胰岛素、长秀霖等),人胰岛素向胰岛素类似物的飞跃,速效胰岛素类似物 诺和锐、优泌乐 长效胰岛素类似物 诺和平、甘精胰岛素 预混胰岛素类似物 诺和锐30、优泌乐75/25,胰岛素治疗,胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段 胰岛素治疗的患者需加强教育 坚持生活方式干预 自我血糖监测 低血糖危险因素、症状和自救措施 理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式 餐时胰岛素+基础胰岛素,八、 胰岛素注射装置和注射技术,胰岛素注射笔（胰岛素笔或者特充装置） 胰岛素注射器 胰岛素泵,胰岛素注射技术教育,胰岛素注射装置的合理选择和正确的胰岛素注射技术是保证胰岛素治疗效果的重要环节,注射部位的选择,根据可操作性、神经及主要血管之间的距离、皮下组织的状况，人体适合注射胰岛素的部位是腹部、大腿外侧、上臂外侧和臂部外上侧（如下图）,注射部位的轮换,包括不同注射部位之间的轮换和同一注射部位内的轮换,捏皮,当皮肤表面到肌肉间的推测距离短于针头长度时，捏起皮肤可以使该部位的皮下组织深度变深，能够有效提升注射安全性 正确手法是用拇指、食指和中指提起皮肤,进针角度,为保证将胰岛素注射至皮下组织，在不捏皮的情况下可以45角进行注射，以增加皮下组织的厚度，降低注射至肌肉层的危险 使用较短（4mm或5mm）的针头时，大部分患者无需捏起皮肤，并可90进针 使用
