2014年6月夷陵医院输血培训卢

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1、急性失血病人 的输血及血液保护,三峡大学仁和医院输血科 卢建明,医疗机构临床用血管理办法,第十九条 医务人员应当认真执行临床输血技术规范，严格掌握临床输血适应证，根据患者病情和实验室检测指标，对输血指证进行综合评估，制订输血治疗方案。,一、急性失血病人的输血评估 围手术期输血 创伤病人的输血,1、围手术期输血,术前评估：贫血？凝血功能？缺氧耐受？纠正贫血？ 术前准备 手术部位 评估术中出血量、备血？ 术中和术后失血与输血 监测失血并评估：直观法、称重法 监测生命体征和器官灌注 监测红细胞输注指征 肉眼评估手术野和检测凝血指标 凝血障碍的处理,2、创伤病人的输血,一、初期评估与复苏（在最短时间内

2、完成） 目的：评估/治疗危及生命的情况并复苏病人 处理顺序： A.保证气道通畅和稳定颈椎； B.注意呼吸系统变化； C.控制出血并注意循环系统情况； D.暴露全身进行检查。,2.1、 失血的病理生理,1.2.1.2、失血后的代偿机制和液体转移 a.血流重新分布：转向心和脑 b.组织间液迅速向血管内转移 失血1000ml，120ml/h 失血2000ml，5001000ml/h c.组织间液向细胞内转移 急性失血时血容量，组织间液。,7,体液间隙和体液分布,体液（约占体重60%) 细胞外液20% 细胞内液40% 血管内 组织间液 （细胞内间隙） 5% 15% 血容量 约体重 7% 正常成人血容量

3、为7075ml/kg体重,2.1、 失血的病理生理,2.1.1、失血量和休克分度 临床症状取决于失血量和速度。 失血量15%血容量，心率，无休克症状。 20%早期休克 30%明显休克 40%重度休克 大量出血：数小时内失血量40%血容量。 治疗的关键在于及时扩容。 病程早期Hb和HCT不能反映失血量。,成人低血容量分级,2.2 、失血的扩容治疗,2.2.1、静脉通道 立即建立两条较粗的静脉通道； 不要在损伤的肢体上建立静脉通道； 必要时迅速静脉插管或静脉切开； 在建立静脉通道的同时，取血标本作基础血 液学和生化测定及交叉配血。,2.2 、失血的扩容治疗,2.2.2、首批晶体液扩容 早期有效扩容

4、是改善预后的关键； 失血性休克补充血容量和组织间液都很重要； 经验证明首批扩容液应“先晶后胶”； 晶体液用量至少为失血量的3倍； 首批2000ml林格氏乳酸钠液已作为常规复苏措施（见表1）,表1 首批2000ml林格乳酸钠液20min内输入后的反应,12,2.2 、失血的扩容治疗,扩容复苏的策略： 根据具体病情采用： 非限制性液体复苏：短时间内大量补液 限制性液体复苏：对出血未控制的休克患者，早期用小容量液体复苏，使血压维持在可允许的相对低的水平，保证重要器官的血液灌注，直至彻底止血,2.2.3、胶体液扩容 失血量30%或晶体用量3-4000ml,加用胶体液。 扩容的规律: 先盐后糖，先晶后胶

5、。 “晶”与“胶”的比例：3-4:1。 注：有些胶体液的COP血浆，加重组织间隙脱水 人造胶体分子量大小不等，大分子扩容，小分子利尿，医生误认为血容量已补足。,一、输血适应征及评估,2.2 、失血的扩容治疗,2.3、复苏后的再评估,血容量恢复正常的征象为: 心率下降,血压恢复正常, 毛细血管再充盈时间缩短, 意识水平改善, 脉搏恢复正常,尿量增加, 中心静脉压缓慢上升, 动脉血pH值正常。,一、输血适应征及评估,2.4、早期复苏后的进一步的治疗措施,快速改善:失血量10%, 缓慢输液维持血容量,不需要输血,可配血备用,定期再评估,进行详细的检查。 暂时改善:失血量达20% -30%或仍有出血,

6、 快速输液,开始输红细胞,稳定后再检查并早期手术。 无改善者: 继续快速输液,紧急输红细胞,并立即手术控制出血。,一、输血适应征及评估,2.5、贫血时的代偿机制,心肺功能正常，机体对贫血耐受力很强。 代偿机制有三方面： 2.5.1、氧吸取率 成人DO2约:1 000ml/min, 实际需氧量VO2约:250ml/min, 氧提取率(O2ext)约为25%。,2.5、贫血时的代偿机制,心肺功能正常，机体对贫血耐受力很强。 代偿机制有三方面： 2.5.2、氧吸取率 正常人静息时有75%的氧未被摄取； 未被吸取的氧可通过摄取率被机体利用； 严重贫血时氧运送量降低一半，由于摄取率，氧耗量维持恒定。,2

7、.5、贫血时的代偿机制,2.5.3、心输出量（CO）（交感-肾上腺轴） Fick公式:DO2=1.34SaO2HbCO10 (DO2:氧输送;SaO2:动脉血氧饱和度;CO:心输出量), 影响DO2的因素:CO和Hb。 CO所带来的威胁Hb, 急性失血病人首先要维持CO,其次才是纠正贫血。,2.5、贫血时的代偿机制,2.5.4、心输出量 影响CO的因素： 急性贫血时，最初心输出量的增加靠心率；血容量补足后，心肌收缩力，每搏输出量； 血液稀释血粘度外周血管阻力心输出量 心脏贮备力好的贫血病人，心输出量可增加5倍；,一、输血适应征及评估,2.5、贫血时的代偿机制,2.5.5、氧离曲线右移,2.5、

8、贫血时的代偿机制,2.5.5、氧离曲线右移 Hb90100g/L开始右移 Hb65g/L明显右移，有利于组织摄氧。 * 有心肺疾患的病人对贫血的耐受力差； * 严重创伤或感染代谢率氧耗量， 耐受力。,2.5、贫血时的代偿机制,2.5.6、急性失血的其它代偿反应 通气量的增加： 激素反应：ADH尿量，醛固酮保钠保水 EPO 血液粘度（慢性贫血） 血浆蛋白合成移动,1、目前认为，输血指征应根据病情综合考虑 推荐以碱缺失值和血清乳酸浓度评估和监测失血及休克程度，并指导液体复苏 严重创伤或合并感染，代谢率和氧耗量，HCT提高到0.3以上，可降低死亡率。 摘自中华创伤外科杂志2013年8月，“严重创伤输

9、血专家共识”指南,二、输血指征,2.、急性失血（手术科室）病人的输血指征 不以单次Hb或红细胞压积决定是否输血； 不推荐单独以某个常规凝血指标指导输血治疗， 复苏后， Hb70g/L和（或）Hct0.21,推荐输注红细胞，并维持在70-90g/L或Hct在0.21-0.27 复苏后， Hb在70-100g/L，Hct在0.21-0.3，根据贫血程度（缺氧情况）、心肺代偿功能，有无代谢率增高及年龄等因素决定。 输注速度、剂量、保存。,2.、急性失血（手术科室）病人的输血指征 血浆输注：指征、剂量、速度、保存。 血小板的输注： 冷沉淀的输注： 止血药物：氨甲环酸尽早使用,3、大量输血。 大量输血：

10、 24h内输注超过20URBC; 或输注的血液制品自身血容量1-1.5倍； 1h内输注血液制品50%自身血容量; 或输血速度1.5mlkgmin-1 当失血量达30-50%时需要大量输血。,3.1、大量输血方案(MPT),适用于严重创伤合并大出血的患者 方案一：红细胞、FFP、血小板考虑按6:4:1;（12:8:1） 方案二：红细胞、FFP、血小板考虑按1:1:1; 摘自中华创伤外科杂志2013年8月，“严重创伤输血专家共识”指南,失血病人的输血治疗方案,输血速度,成人一般2ml/min（1悬浮红细胞输注时间约105分钟左右） 老年或心脏病人约1ml/min，小儿10滴/min;,对大量出血输

11、入速度宜快，根据血压、中心静脉压、每小时尿量、病人意识状态调整输血速度,输血速度,心肺功能正常但快速大量输血、输液,血浆胶体渗透压降低或肺血管渗透性增加,心肺功能不全,循环 超负荷,三、大量输血病理改变,DIC,血管内沉积大量微血栓及纤维蛋白,消耗PLT、纤维蛋白原及其他各种凝血因子,血小板数量及质量下降,过量使用血浆增量剂,库存血中含有大量促凝物质,局部缺氧激活纤溶系统,继发性纤溶,损伤组织也释放组织促凝物质,凝血功能紊乱,三、大量输血病理改变,低体温,酸碱平衡紊乱,代谢性酸中毒,代谢性碱中毒,库存血葡萄糖分解，红细胞代谢产生乳酸、丙酮酸。 2,3-DPG下降，氧释放能力下降，组织灌注，供氧

12、不足。,枸橼酸盐代谢产生碳酸氢钠，大量输血可致代谢性碱中毒。,快速大量输入库存血,体温降低3 ,三、大量输血病理改变,三、大量输血病理改变,炎症加重 呼吸窘迫 呼吸衰竭,肺微血管栓塞,阻塞毛细血管,补体、巨噬细胞,血管活性物质释放,细胞毒性代谢产物,肺小血管和细支气管收缩,三、大量输血病理改变,酸碱平衡紊乱,循环超负荷,枸橼酸盐中毒 与低血钙,低钾血症,肺微血管栓塞,高钾血症,高血氨症,低体温,大量输血 并发症,三、大量输血病理改变,立即停止输血，积极抢救。 保持端坐体位、高流量给氧、应用速效利尿剂和强心药物，症状不缓解采用放血疗法。,大量输血患者应谨慎使用碳酸氢钠 根据血气分析结果并结合病情

13、纠正紊乱,停止或放慢输血速度 适当补充钙剂,停止输血、停用一切含钾的药物 必须继续输血者改输洗涤红细胞,循环超负荷,酸碱平衡紊乱,枸橼酸盐中毒与低血钙,高钾血症,四、大量输血并发症处理原则,参考血钾浓度确定补钾量 口服补钾较静脉补钾安全,采用谷氨酸、精氨酸等制剂纠正氨代谢紊乱。 促进肝细胞的再生恢复,控制炎症，纠正缺氧。 给予利尿剂、强心药防治心衰。 必要时采用抗凝和溶栓治疗。,使用输血加温器将血液加温输注,低钾血症,高血氨症,肺微血管栓塞,低体温,四、大量输血并发症处理原则,大量输血治疗原则,恢复血容量,恢复组织供氧,纠正凝血障碍,维持内环境稳定,第 40 页,大量输血,PLT,TEG,AP

14、TT,PT,Fib,严密监测MT 患者凝血功能,42,第二节、产科DIC输血治疗,43,2.1.2、输血治疗 在DIC低凝状态时应在病因治疗和抗凝治疗的基础上及时补充被消耗的血小板及凝血因子，使其恢复或接近正常的止血水平。,44,2.1.2.1成分血 红细胞 凡因DIC出血致显著贫血，大量输注悬浮红细胞或洗涤红细胞时，要注意体温变化。,45, 血小板 血小板50109/L时应在抗凝的基础上输足 够剂量的血小板。 DIC患者输注血小板要同时应用肝素，如果 血小板计 数达 到预期的效果可不增加肝素的用量，如果未达到 预期的效果或血小板输入后迅速减少，则可将肝素用 量提高到10U/（kgh），如效果

15、好可以重复使用。,46, 注意事项 不能只单独考虑一种成分的输入； 补充血小板及凝血因子一般应在肝素治疗基础上进行，否则会加重栓塞现象；原发病因能及时去除，或疾病本身是短暂自限性的，不必应用或短期应用肝素； 大剂量输入库存全血或不相应的成分会加重患者凝血功能和血小板功能障碍，则需要更大剂量的血液，形成恶性循环。,第三节、 自体输血 (autologous blood transfusion),回收式自体输血,预存式自体输血,稀释式自体输血,47,一、回收式自体输血 (salvaged autotransfusion),外伤性脾破裂、异位妊娠；大血管、心内直视手术及门脉高压手术患者等,腹腔出血、6小时内引流血,血液回收机（去除血浆和有害物质,48,一、回收式输血,49,(一) 、分类,按时间分类： 术中回收： 德国应用率：67%，美国：82% 术后回收：指术后引流血液，经过处理或不处理 按回收后处理方式 非洗涤血液回输法 洗涤血液回输法,50,(二) 、适应证与禁忌证,适应证 腹腔出血，如外伤肝、脾及动脉瘤破裂等 术中失血较多者，心脏及大血管手术