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1、（示范文本）附件计算机编码：取 水 许 可 申 请 书编号：（ ）申字 第 号取水许可申请人：金雀房地产公司（签 章） 中华人民共和国水利部监制以下栏目由取水许可申请人填写取水许可申请人名称*有限公司法定代表人*职 务董事长单位性质有限公司行业类别建筑申请日期2007 年 9 月 1 日通讯地址邮政编码050000联 系 人*工作部门办公室职务（职称）副主任联系电话*传真电话*电子信箱*申请取水理由及依据我公司是一家以经营房地产为主的股份制公司，还兼营混凝土搅拌等，因#需要取用地下水，现取水许可证有效期届满，提出延续取水申请。 你局批准我公司年取水量为#万立方米，实际年取水量为#万立方米。按照
2、取水许可和水资源费征收管理条例的有关规定，能够按时足额缴纳水资源费，退水做到了达标排放，原水水质符合用水需要。年申请取水总量20万m3地表水水源类型江河湖泊水库其他年申请取水量（万m3）取水地点取水方式蓄引提计量方式最大取水流量(m3/s)或日最大取水量（m3/d）地下水 20 万m3水源类型普通地热水矿泉水其他年申请取水量（万m3）20取水地点厂区内取水方式单井（）井群（）自流（ ）单井（ ）井群（ ）自流（ ）单井（ ）井群（ ）自流（ ）单井（ ）井群（ ）自流（ ）计量方式远传最大取水流量(m3/s)或日最大取水量（m3/d）42m3/h申请取水期限#年#月#日至#年#月#日取 水 标
3、 的城镇生活取水生活用水供水人口年取水量公共用水年取水量一般工业用水年取水量生活取水（自备井）供水人口* 用水定额 * 升/人.日年取水量 3 万m3工业取水主要产品建筑混凝土搅拌设计年产量70000m220万吨用水定额1.0m3/平方米0.5t/ m3年取水量17万农业取水设计灌溉面积 亩有效灌溉面积亩主要作物品种灌溉定额（P=50%） m3/亩灌溉定额（P=75%）m3/亩年取水量（P=50%）万m3年取水量（P=75%）万m3发电取水发电分类（以标示）水电：一般水电（ ）；抽水蓄能发电（ ）火电：空冷（ ）；闭式循环水冷（ ）；直流水冷（ ）；其它：机组台数与装机容量年发电量Kwh设计年
4、利用小时h年取水量万m3水电分类的最小机组发电流量万m3/s火电分类的最高小时用水量米m3/h其他取水年取水量万m3用途：取水量年内分配（万m3）1月0.24月27月210月12月0.55月38月311月13月16月39月312月0.3设计日最大取水量：0.1万m3 出现月份：5 6 8 9水 井 工 程井号水源地点凿井深（m）孔径（m）日开采量（m3/d）出水流量（m3/s）备注1#厂区东南角950.45500.02补充说明提 水 工 程工程名称设计扬程（m）水泵型号单台设备取水能力（m3/s）台数设备总取水能力（m3/s）年取水总量（万m3）备注机井100SQ-W320.020.0220补
5、充说明引 水 工 程取水建筑物名称取水建筑物主要特征值（m）设计引用流量（m3/s）年取水总量（万m3）备注补充说明14蓄 水 工 程 （一）（水电站专用）工程名称水源名称集雨面积(km2 )库 容 特 征水库调节方式最小下泄流量(m3/s)发电引水口至尾水口河道长度(m)总库容(万m3)正常蓄水位(m)库容(万m3)防洪限制水位(m)库容(万m3 )死水位(m)库容(万m3 )工程设计任务蓄水期、运行期水量调度方案（原则）等补充说明蓄 水 工 程 （二）（非水电站）工程名称水源名称集雨面积(km2 )库 容 特 征设计供水情况备 注总库容(万m3)正常蓄水位(m)库容(万m3)防洪限制水位(
6、m)库容(万m3 )死水位(m)库容(万m3 )年供水总量(万m3)供水保证率(%)最小下泄流量(m3/s)补充说明水资源论证情况论证报告书名称论证报告书编制单位单位资质编号论证报告书审查单位审查时间论证报告书主要结论有论证报告请填写论证报告书主要审查意见节水措施非常规水源使用情况（万m3）污水处理回用量再生水矿坑水微咸水海水其他1主要节水技术、节水设施#（根据采取的节水措施填写）污废水处理措施处理设施#（根据实际情况填写）处理规模#（根据实际情况填写）处理工艺#（根据实际情况填写）退水量# t/d退水地点#（根据退水地点填写）退水水质要求（包括主要污染物名称和总量）见排放证明和检测报告（需提供退水检测报告） 取水许可申请人：金雀房地产公司 （签章）注：退水包括工业废水、生活污水、农业灌溉尾水等以下栏目由审核、审批部门填写取水口所在地县级水行政主管部门初审意见： 主管负责人 （单位印章）（签章） 年 月 日取水口所在地地（市）级水行政主管部门复审意见： 主管负责人 （单位印章）（签章） 年 月 日取水口所在地省级水行政主管部门审查意见： 主管负责人 （单位印章）（签章） 年 月 日审批机关审批意见： 主管负责人 （单位印章）（签章） 年 月 日
