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1、监控医生、护士会议,市三院 院感科,内容,反馈卫生局专家组检查情况 下一步工作开展,现场提问内容,监控医生（护士）的岗位职责 科室季度会议（检查时上一季度会议）的主要内容 医院感染定义、院感暴发定义、处置流程、配合工作 医院感染常见部位、前五位病原菌（前一季度） 重点部位（血管导管、导尿管、呼吸机和手术部位）感染预防控制SOP 多重耐药菌定义、分类、处置流程措施和转运、检查时的注意事项 根据化验单结果，如何判断是MRSA？ 洗手的指征（时机） 类手术切口预防用药的原则 针刺伤的处理、报告 科室的高危因素和重点环节风险评估的内容 护士做了哪些监测工作？（使用中消毒液、紫外线、消毒物品） 空气消毒
2、机的整机寿命、保洁及过滤网清洗 可重复使用器械使用后处置及个人防护装备 环境卫生学采样内容及方法,感染部位构成比,第一季度感染例次率3.76%。,2013第一季度前五位病原体,现场提问内容,提问护工： 消毒液浓度配制方法，护士长或者监控护士对应要有质控记录； 对血迹处理的程序；（戴手套的细节未描述到） 未戴外科口罩；（重点科室的护工如洁净手术室、感染性疾病科） 打扫房间未穿隔离衣；（耐药菌感染病人的房间） 提问是否了解工作区域的性质、是否接受过培训？接受哪些部门培训； 每日打扫房间的顺序、抹布使用后清洁消毒； 针刺伤处置流程； 医疗垃圾如何称重； 病区护工日常保洁方法、一个拖把拖地的面积、处理
3、方法； 耐药菌患者的环境处理、保洁用具处置方法及保洁人员个人防护措施。,现场考核,医生的外科手消毒方法演示 医护人员穿脱隔离衣演示（且含有洗手的演示） 注：演示过程中需要对没有具体操作的细节部分进行描述，如洗手时间等。 透析室医护人员要掌握透析仪器消毒的方式,调查我院的外科手消毒不规范现象,存在消毒时间不够（4分钟）； 外科免洗液消毒方法不正确（第三部双手揉搓未做，第一步操作不规范，未将五指立于掌心揉搓）； 免洗液消毒手部后未干燥，就进入了手术间；,检查资料,监控手册（季度会议、月学习等） 手卫生监测记录本：每月要有三率的统计 本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、相关风险评估：每季度要及
4、时对本科室的风险优先级的项目控制效果进行评价、总结。（各科室的风险评估具体资料要交到院感科一份，作为资料备份） 科室使用中消毒液记录本，配置人员和监测人员应为不同人签名，且每季度要有生物监测资料 科室的周自查内容较简单 科室的培训记录要有考核记录（试卷或提问）建议在月学习后面写提问记录；每季度出试卷考核 科室制定的制度要符合实际，能够落实，及时更新 手消毒剂的领用、使用量，科室要有体现（有相关记录） 三根管子的拔管要有评估记录，超过72小时的每天要进行评估 医疗废物转运单-每次交接一张转运单，不能一天两次交接记录在一张单子上 层流设备维护记录（过滤网更换、清洁保养等） 从电脑中调记录，检查每日
5、诊疗人次和内镜条数、其消毒时间记录是否吻合 护工培训要有记录（提问或考试试卷）,各科室在每月统计表格的最下面对当月调查的手卫生三率进行统计汇总； 手卫生依从率：执行手卫生次数/应该执行手卫生数（调查总次数） 手卫生正确率：操作正确/执行手卫生次数 手卫生知识知晓率：掌握人数/调查总人数,现场查看,正确佩戴口罩 外科手消毒的物品准备 感染性废物垃圾桶未盖盖子；损伤性废物盛放的利器盒要有开始时间（在瓶身上注明） 有的办公区域未贴洗手图示、水池旁放着肥皂 检查病历（手术病历临时医嘱抗生素使用执行时间、预防性用药情况等） 速干手消剂瓶身未注明使用时间 明确要求毁型的物品要有记录资料 非临床科室配备防护
6、用品箱，应添加消毒棉签、双氧水、消毒剂、创可贴等（针刺伤处理用品） 科室多重耐药菌感染病人的血压计、体温表是否专用,风险优先级项目的管理措施,项目一：以提高手卫生依从性为监测目标 管理措施： 1、手卫生考核：院感科每季度考核各科室； 2、依从性调查：不定期暗访科室人员手卫生执行情况； 3、消耗量统计：每季度统计分析各科室手消剂使用达标情况； 4、科室内定期考核：每月监控医生或护士对科内人员手卫生情况进行检查。 5、加强手卫生知识的宣传，在病区及医疗场所张贴宣传画，达到公众参与并监督的目的。 项目二：手术切口感染 管理措施： 1、开展手术切口感染目标性监测； 2、手术部位感染的预防与控制措施，加
7、强手术室、CSSD的医院感染管理，加强消毒隔离管理； 3、和相关部门协作，加强抗菌药物合理使用； 4、手术科室完善病人术前准备工作，如皮肤准备、控制血糖等； 5、参加手术的人员遵守手卫生规范，严格执行无菌技术操作； 6、不定期督查术后换药是否规范； 7、每季度进行感染率统计反馈。 项目三：多重耐药菌感染监测 管理措施： 1、建立多重耐药菌感染监测体系； 2、接到微生物室报告，院感科填写“多重耐药菌阳性病例监测表”和“多重耐药菌感染临床隔离措施执行及指导情况表”，下临床指导监督； 3、各种标识明确，如床头卡、病历和腕带等； 4、各级人员执行接触隔离各项措施； 5、相关职能部门定期督查，在每季度协
8、调会上反馈；,手卫生依从性低原因分析图,手术切口感染目标性监测,院感科专职人员定期去病房了解、登记被监测手术患者的情况，与手术医生确定换药时间，查看手术切口愈合情况，督促医生对异常切口分泌物送检，及时追查送检结果并要求医生合理应用抗菌药物。,关于术前备皮的细化要求试行的通知（医务处、护理部、院感科）,根据卫生部外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）“感染预防要点：正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。术前备皮应当在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发”的规定，结合我院实际情况，特做以下要求： 1、术前一天清洁皮肤，可使用
9、抗菌皂淋浴，特殊情况不能淋浴者行抗菌皂清洁手术部位皮肤。 2、皮肤毛发不影响手术切口的，原则上不进行备皮。 3、毛发较长，影响手术切口的，应在手术当日备皮，最好术前即刻备皮，原则上距离手术时间不超过6小时，应选择剪毛或脱毛膏的方法进行备皮。 此细化要求自公布之日起执行。（4.10）,风险优先级项目的管理措施,项目四：ICU呼吸机相关肺部感染 管理措施： 确定监测对象：住ICU48H和转出ICU48H的患者使用了呼吸机； 每天阅读电子病历，每周定时到病房进行现场监督及完成在科患者的病情分级评估； 医务人员正确及时留取痰标本； 严格执行呼吸机相关肺部感染的标准操作流程； 临床监控人员进行操作质量监
10、控并填写ICU日志； 每季度进行感染率统计反馈。 项目五：ICU导尿管相关尿路感染 1、确定监测对象：住ICU48H和转出ICU48H的患者使用了导尿管； 2、每天阅读电子病历，每周定时到病房进行现场监督及完成在科患者的病情分级评估； 3、医务人员正确及时留取尿标本； 4、严格执行导尿管相关尿路感染的标准操作流程； 5、临床监控人员进行操作质量监控并填写ICU日志； 6、每季度进行感染率统计反馈。,下一步工作重点,对应评审标准内容，做好自查与迎评工作； 尽快完善科室手卫生检查，每月三率的统计、汇总； 在5月10日前将科室的重点环节、重点人群与高危因素的清单、相关风险评估资料、每季度科室的风险优先级的项目控制效果进行评价、总结等交到院感科一份； 科室院感核心制度要认真梳理，符合科室实际，能够落实； 掌握科室相关的重点部位感染预防与控制的SOP； 掌握院感暴发概念、流程； 掌握多重耐药菌概念、相关处置流程、转运及检查的配合等； 标准预防的概念； 口袋书的院感内容要人人掌握、SOP和科室相关内容要掌握。,下一步工作重点,监控医生要对科室医院感染率发生较高的部位进行分析、评估，在科室季度会议上有记录； 科室手卫生检查情况内容，手消剂领用和使用情况，在科室季度会议上有记录； 科室的消毒监测情况在科室季度会议上有记录； 科室风险评估情况总结等，在科室季度会议上有记录；,谢谢支持！,
