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1、冠状动脉介入培训,北京大学国际医院,心内科 王光亮,第十八章 支架的选择以及植入技术 一 冠脉支架的分类和特征 （一）冠脉支架的分类 1. 根据支架的置入的方式分类 （1）自膨胀支架 支架由保护鞘固定于支架释放装置上，定位后回撤保护鞘，支架自行膨胀至设计直径或靶血管直径。既往曾用于桥血管病变、不累及分叉的右冠病变，也可以用于直径相差较大的长节段病变。缺点：对分支影响较大，再狭窄率较高等缺点，目前较少用于冠状动脉病变，但在外周血管介入中仍在使用。 （2）球囊扩张支架 支架固定于球囊导管上，定位后，加压扩张球囊使支架膨胀，随后将球囊减压并回撤球囊，而支架则留在冠状动脉内。目前临床使用的冠状动脉支架
2、几乎全是这一类型。,2. 根据支架的结构、设计分类 （1）缠绕支架 由弹股金属丝按照特殊形状缠绕而成。如Gianturco-Roubin（GR I&II），Cross Flex，Wiktor，AngioStent等。 （2）环状支架 将无缝金属管经激光切割成金属环，再把金属环压成预定的几何结构。由数个至10多个金属环相互焊接而成，如AV E Mic r o S tn e t I I、AV E G F X、Bard XT、Driver。 （3）管状支架 由无缝金属管经激光切割、抛光而得，临床使用的支架多为此种类型。 （4）网状支架 由多条金属丝编织呈网状，如Magic Wallstent。 （5
3、）多重设计的支架 由一块金属薄板经激光切割后卷成圆筒状再焊接而成，如NIR、 NIROYAL、Navius。 （6）特殊用途的支架 如用于分叉处的病变的Jostent B、Bard Carina Bifurcate Stent，用于分支病变的NIR Side、Jostent S，用于开口病变的Devon Ostial Stent，以及用于动脉瘤和穿孔部位的Jostent Coronary Stent Graft。,3. 根据X线下的可视性分类 （1）高可视性 （2）中可视性 （3）低可视性 4. 根据支架的材料分类 （1）医用不锈钢支架（316L） 目前市场上绝大部分冠脉支架都是由经过退火处理
4、的316L不锈钢制成。 （2）钽金属支架 已退市。 （3）带有铂金属核心的钴合金 现已退市，Wallstent （4）镍钛合金支架 （5）铂铱合金支架 （6）新型钴合金支架 由不同比例的钴、铬、镍等金属制成合金，强度优于316L不锈钢，在保证同样径向支撑力的前提下可以减少金属用量，将支架的金属丝做得更细，支架的性能能明显改善，同时使制造很小直径的支架成为可能。 （7）金属被膜支架 在两层金属支架之间夹入一层薄膜材料，用于封闭血管瘤或很小的血管穿孔，如Jostent Coronary Stent Graft。,5. 根据支架表面是否经过特殊涂层处理分类 （1）金属裸支架 （2）涂层支架和药物洗脱
5、支架 在支架基础上附着特殊药物材料，支架置入人体后所携带的药物在一定时间内释出，用以降低支架术后血栓形成和再狭窄率。如早期的磷脂酰胆碱涂层的Biodiv Ysio支架、肝素涂层支架；近期的雷帕霉素或紫杉醇涂层支架，所携带的药物可以抑制细胞增殖、有效降低再狭窄率。,（二）冠脉支架的特性 1. 生物相容性 2. 柔软性：目前大多数的支架柔软性都较好且外形轮廓（profile）较小，基本满足临床需要。 3. 跟踪性 支架系统在推送过程中依导引钢丝方向顺利转向、循着导丝的轨迹前进的能力，与支架的硬度、球囊尖端的行状及球囊导管与导丝间的紧密程度有关。 4. 跨越性 支架跨过严重狭窄、成角、钙化病变的能力
6、，与外形轮廓、球囊尖端形状、球囊导管的推送性有关。 5. 可视性316L的支架多为中可视性，而钽金属支架的可视性较好。目前多数支架释放系统的标记是在释放支架的球囊导管上而不是在支架上。支架释放前应特别注意标记与支架的关系，及早发现支架移位等问题。理想的支架应该是低（中）可视性，在支架的两端有X线下清晰可见的标记。,6. 可靠的伸展性能。 球囊扩张支架的直径从2mm到5mm，支架释放后的大小取决最终扩张球囊所达到的直径。 7. 金属表面积 指支架释放后围成的圆柱体面积中金属丝面积所占的比例，它直接影响支架术的即刻和远期疗效，金属面积过小有可能不能完全覆盖冠脉病变，遗漏撕裂片或短病变，或缺乏足够的
7、径向支撑力，不能抵抗动脉壁的弹性回缩；金属面积过大易引起亚急性血栓形成并增加再狭窄。目前多数支架的金属面积在7%20%，不同类型支架的金属表面积不同，需要根据病变的特点来选择适宜的支架。 8. 径向支撑力 支架释放后对血管壁支持作用的强弱。支撑力除受金属丝的直径和间距的影响外，也与支架结构有关。总体来说，管状支架的支撑力强于缠绕和环状支架。支撑力和柔软性是矛盾的两个方面，而这很难两全。,9. 缩短率 支架释放后长度缩短的程度，一般直径越大的支架释放后缩短越明显。多数常用支架的缩短率在5%以下，而Magic Wallstent的缩短率高达15%20%。 10. 球囊通过已释放支架的可能性 有时支
8、架释放后，球囊、另一个支架或其他器械须通过刚释放的支架到其血管远端病变部位进行操作，已释放支架的特性可能会决定该操作成功的机会。 11. 弹性回缩率 与释放术中球囊扩张到的最大直径相比，支架释放后直径缩小的比率。 12. 预装支架命名压 指将支架扩张到标称直径所需的压力，不同结构和设计的支架的命名压有较大的差异，在选择和释放支架时，应对所选的支架的命名压十分了解；此外，还应该清楚不同压力所对用的球囊（支架）直径。 13. 概率破裂压和平均破裂压 概率破裂压是指达到此压力时，0.1%的球囊将破裂；而平均破裂压是指达到此压力时，50%的球囊姬娜果破裂。,二 冠脉内支架的置入技术 （一）支架的适应症
9、 冠脉内支架从用于处理急性闭塞并发症到预防再狭窄，从大血管、短病变到小血管、长病变，从病情稳定、无血栓形成的择期介入治疗患者到病情凶险、有血栓形成的急性心肌梗死患者，适应症范围不断拓宽。支架置入术占总介入治疗病例数的比例在多数导管室为80%以上，国内多数医院甚至高达90%以上。药物洗脱性支架面市后，支架内再狭窄的发生率明显降低，适应症范围进一步扩大，但须注意DES面临内皮修复缓慢、亚急性甚至晚期血栓形成、需要长期服用抗血小板药物，可能诱发动脉瘤形成等新问题，因此不可以不加选择的盲目应用。,用于处理球囊扩张后急性闭塞或有急性闭塞危险的病变是支架应用早期最主要的适应症。支架可以永久地支撑于冠脉壁，
10、有效地对抗血管弹性回缩、预防血管塌陷，使内膜和中层撕裂膜片重新贴附于血管壁，保持前向血流的通畅，是治疗急性血管闭塞最重要的手段。 目前使用支架的主要适应症是：降低介入术后的参与狭窄，获得足够大的管腔直径，防止血管弹性回缩，预防再狭窄。有研究表明，血管直径小于2.6mm或大于3.4mm时，支架置入在再狭窄率和临川事件发生率方面与单纯球囊扩张相比并无明显优势。因此，在球囊扩张满意、无明显内膜撕裂时，可以不必植入支架。但前降支近段病变、开口病变、完全闭塞病变、桥血管病变、分叉病变的主支血管等一班主张植入支架治疗。 对无保护的左主干病变尤其是不涉及主干分叉的病变进行支架治疗，可以考虑，但应首选DES且
11、不宜作为常规推广。对于LAD、LCX直径都较大的或左主干分叉病变或左主干+多支病变，仍建议选择CABG。 支架置入在AMI患者，尤其是直接PCI治疗中，也取得了令人满意的效果。但血栓负荷重、梗死相关血管细小、血流缓慢等情况，不建议草率置入支架；DES在AMI急诊介入治疗中的使用尚有争议。,（二）支架置入技术要点 （1）导引导管的选择 综合导管直径和支撑力； （2）导引钢丝的选择 （3）病变的球囊预扩张 病变狭窄严重、迂曲成角、钙化时为减少支架前进的阻力、避免支架脱落，一般应进行预扩张。预扩张的球囊一般比靶病变的血管直径小0.5mm。球囊不能扩张的病变不适宜植入支架。对严重钙化病变可先行旋磨，然
12、后再酌情植入支架。一般病变可直接植入支架。 （4）支架的选择 分叉病变需选择网孔较大的管状支架；对于开口、LAD近端、小血管病变，建议首选DES。 支架的直径要照顾到病变近端和远端血管的直径、释放系统的顺应性，一般支架与血管直径之比为1.1：1为宜，在病变不长时，支架最好能够覆盖病变全长。使用DES，建议完全覆盖病变段血管。,（5）支架置入前的准备 （6）支架的植入 （7）同一血管植入多个支架时的顺序 先远后近，尽量避免穿过近端支架再植入远端支架。 （8）支架置入后球囊后扩张 选用耐高压球囊，球囊与血管比例为（1.01.1）:1。压力多选择1416atm。IVUS对确定血管腔的真正大小、指导支
13、架置入后的高压力球囊后扩张及判断支架置入效果有一定的帮助。 （9）非预装支架的使用,（三）支架置入后并发症以及处理 1. 支架内血栓形成 急性支架内血栓形成较为少见，发生率低于1%。亚急性血栓形成有时较难找出原因。 支架内血栓形成的预测因素包括：支架远端有未放支架的大于50%的残余病变或为未覆盖住的撕裂；支架内有造影剂充盈缺损；支架置入在直径小于3.0mm的血管内；在抑制血管内植入多个支架。 支架内血栓的处理：急诊冠脉造影和血运重建术，大部分血栓可以通过球囊扩张处理成功。内膜撕裂片偶尔可以从支架的缝隙中脱入管腔，可再次植入支架完全覆盖内膜片。顽固性血栓形成可行CABG。 支架内血栓形成的预防。
14、术者必须有熟练、正确的支架释放技术，获得理想的饥渴效果，即支架完全覆盖冠脉病变及撕裂；支架充分膨胀；支架与血管紧密贴附；支架同轴对称。支架置入后酌情行高压扩张至少15atm球囊扩张，必要时辅以IVUS。,2. 分支闭塞 3. 支架脱落、栓塞 4. 冠脉穿孔 有关因素有：病变形态复杂、血管直径小、植入支架的血管段直径变化大、严重钙化病变、选用球囊与血管直径之比达到1.2：1以上、导引钢丝重新跨越撕裂部位。 处理：带膜支架植入或灌注球囊长时间扩张堵塞，中和肝素。心包填塞者行心包穿刺，必要时转外科修补。 5. 冠状动脉瘤形成 指局部冠脉的异常扩张，其直径达到邻近“正常”参考段血管直径的1.5倍以上。
15、DES后发生动脉瘤的风险比裸支架高。分为真性动脉瘤和假性动脉瘤。真性动脉瘤是指瘤体部位与邻近血管段之间血管壁的中层和外膜完整、延续；而假性动脉瘤在瘤体部位中层和外膜均已破坏，仅有粘连的脏层心包保持血管的完整性。IVUS有助于判断。 真性动脉瘤不必特殊处理；假性动脉瘤应积极治疗，经典的方法是外科治疗。现在也可以植入带膜支架覆盖瘤体。,三DES的植入技术 （一）DES的本概念 DES以支架为载体，靶向性携带药物到达血管损伤部位，并在一定时间内持续作用与支架置入部位，抑制血管壁的炎症反应和内膜的过度增生，降低介入治疗后再狭窄的发生率。支架式局部药物释放的理想平台，它与涂层基质以及生物活性药物构成了D
16、ES的三个基本部分。 理想DES的特征： 具有明显抑制内膜增殖的作用，将再狭窄率降低至10%以下，作用途径可能是抗血栓形成、抗炎症反应、抗增殖效应； 不影响靶血管局部正常的损失修复过程，植入支架后能够快速内皮化而且无或只有轻微新生内膜形成； 不增加早期以及晚期血栓形成的风险； 无边缘增生效应； 无晚期动脉瘤形成、延迟再狭窄现象，不促进动脉粥样硬化反应； 具有生物相容性，无毒性。,1. 金属支架本身应具有的特点 有理想的几何形状保证均匀的药物分布； 植入支架后与血管壁紧密贴合以保证有效地将药物释放到血管壁； 有一定的可视性以保证精确定位，尤其是植入多个支架时，能保证既不重叠过多又不在两个支架间留有空隙； 不影响分支血流以及对分支的介入操作； 对各种复杂病变都能顺利植入； 2. 对支架涂层基质的要求 不引起炎症反应和血栓形成； 有精确地血流动力学数据（释放时间-剂量曲线）； 药物涂层具有一定的弹性，在支架膨胀过程中不会裂开、撕脱； 不影响药物的药理性质； 不影响支架的结构和操作性； 稳定、经济，方便消毒灭菌。 多种药物涂层方式：直
