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1、宫腔镜手术的并发症防治,中山大学附属孙逸仙医院 冯淑英,学习一种术式，首先要学会处理术中和术后并发症,使用新的药物时候，应首先关注它的副作用， 而非是它的作用,安全第一,初学者的心态,所谓初学者的心态是指，不要无端猜测、不要期望、不要武断也不要偏见。初学者的心态正如一个新生儿面对这个世界一样，永远充满好奇、求知欲、赞叹。 乔布斯 谨慎： “无知”的心态 勇敢：初生牛犊不怕虎 只有作为一个“初学者”，才能不断的充实自己，不断的令自己完美。,手术即刻与围手术期并发症,子宫穿孔 TURP综合征 出血 气体栓塞 感染 心脑综合症 高频电损伤 死亡 ,宫腔积血 周期性腹痛 妊娠相关 复发 恶变,宫腔镜的
2、临床应用,20年的历史，安全，有效，简单，微创。 并发症少，有些危及生命 气体栓塞 TURP综合征 出血 感染 未及时发现的子宫穿孔,HP手术并发症的发生率 及顺位的变化,12% (1995) 3% (2007) TURP: 减少和减轻 深入认识无电解质灌流液对人体病理生理影响 用生理盐水灌流的等离子双极电切镜问世 子宫穿孔: 第一位 子宫出血: 第二位 手术类型 TCRA: 4.48% TCRM / TCRS次之 远期并发症: TCRE,TURP综合征,TURP综合症的发病机制：由于注入的灌流液超过机体代偿能力，使得血容量增加、出现稀释性低钠血症和血浆低渗透压状态，并引起一系列临床症状。,T
3、URP综合征,不可预测性 膨宫时液体的不正常循环相关。,相关因素,膨宫压力 灌流介质种类 手术时间 灌流介质吸收量 手术类型,膨宫压力,55 mm Hg,可致输卵管开放及灌流液通过; 6075mmHg的膨宫压力可以保持宫腔膨胀 但充分显露双侧子宫角的宫腔压力需要100110mm Hg3。 宫腔镜手术中设定80 mm Hg以下的膨宫压力,通常能够阻止破裂血管的出血和灌流介质的吸收,不致并发症发生,灌流介质种类,5%甘露醇 其渗透压为274mOsm/L,近似血浆渗透压,甘露醇本身无活性,机体可吸收6%10%,其他由肾脏滤过并以原型经尿液排除,具有渗透利尿的作用,有助于降低体液超负荷和继发性低钠血症
4、。 5%葡萄糖 为我国目前最常用的膨宫液,冯力民等研究应用5%葡萄糖灌流液膨宫行500例宫腔镜手术,无1例发生TURP。并有实验研究认为,宫腔镜电切术应用5%葡萄糖液灌流优于5%甘露醇,低黏度非电解质灌流介质进入人体1000 m,l可致血钠下降约10 mmol/L。 以低黏度非电解质介质实施宫腔镜手术时,灌流液吸收量达10002000 ml应停止手术。,灌流介质种类,电解质介质其中的电解质离子可维持血浆的渗透压水平,在一定限度内即使过量液体吸收,也可能不出现低钠血症。,手术时间,宫腔镜手术中,灌流液吸收的速度平均为1030 ml/min,照此计算,手术时间应控制在1 h以内完成。 在操作过程中
5、每停止10min宫腔灌流,可使灌流液吸收减少38. 7% 858%8。 但是也有研究认为灌流介质的吸收与手术时间无关9, 10,有报道手术实施15 min即发生TURP综合征9。 无论如何,宫腔镜手术中减少灌流介质长时间持续作用,依然是减少其吸收的重要途径。,手术类型,宫腔镜手术对内膜、肌层的破坏程度决定血窦开放的范围,后者直接影响灌流介质的吸收。 宫腔镜粘连分离并发症发生率较息肉摘除术高12倍,较子宫内膜切除及子宫肌瘤切除高56倍,TURP临床表现 稀释性低钠血症、急性高血容量血症,血管系统心率下降、血压升高或降低、肺水肿、心衰（呼吸困难、呼吸急促、紫绀、咳粉红色泡沫痰；心率不齐，心动过速，
6、SPO2下降、 CVP增高） 精神神经症状由脑水肿引起，焦虑、躁动、视物模糊、嗜睡、抽搐。 胃肠道症状恶心、呕吐等,早期:血压上升,脉搏下降;颜面、颈部、腹壁、球结膜水肿。 进一步发展:肺水肿:气道阻力增大(30 cm H2O),血氧饱和度降低,双肺底广泛湿啰音,心 慌,胸闷,憋气,烦躁,反复咳嗽,咳粉红色泡沫样痰 (或咳白色泡沫痰),血压下降,心电图改变; 脑水肿:恶心,呕吐,头痛,视力模糊,意识障碍,呼吸表浅。严重者可发生休克、昏迷,甚至死亡。,分度,轻度：血钠130135 mmol/L,患者疲倦,反应迟 钝,不思饮食; 中度：血钠120129 mmol/L,患者上述症状加重,并出现恶心、
7、呕吐、血压下降; 重度,血钠低于120 mmol/L,出现精神恍惚、表情淡漠、肌力下降、反射消失,最后昏迷休克。,TURP综合征-治疗原则,强力利尿， 纠正急性左心衰、肺水肿和脑水肿， 治疗低钠血症补钠， 呼吸末正压通气，最好是带乙醇的氧。 生命体征监护,具体方案,立即停止宫腔操作; 静脉注射呋塞米40100 mg；地塞米松5 mg； 及时纠正电解质紊乱如低钠与低钾血症,同时纠正低氯、低钙及酸中毒等改变; 严格控制液体入量,监测中心静脉压; 动态进行血气分析（每1-2小时1次）,指导抢救; 大流量吸氧,呼气末正压给氧(PEEP),吸痰,保持呼吸道通畅,减轻肺水肿; 利尿的同时注意补钾; 监测有
8、创血压,维持血压平稳; 血糖升高者可静脉胰岛素纠正; 监测体温防止严重低体温发生。,TURP综合征的处理,血清钠离子浓度下降至120-130 mmol/L，静脉给予速尿10-20mg 限制液体入量 每2小时检测一次血清钠离子浓度，直到超过130mmol/L为止 血清钠离子浓度低于120mmol/L或出现明显脑病症状者，均应给予高渗氯化钠治疗，一般常用3或5的氯化钠溶液,补给钠量的计算公式,所需补钠量（血钠正常值测得血钠值）52 公斤体重 指人的体液总量占体重的52 举例：如患者体重为60kg，测得血清钠为125mmol/L。应补钠量为： 所需补钠量（142mmol/L125 mmol/L）52
9、60 = 530.4mmol/L。 每1ml 5氯化钠溶液含钠离子0.85mmol 所需5氯化钠530.40.85 = 624ml,如何配制3%NS,10%NS20ml 7.5支、0.9%NS500ml 霍姆 (高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液) ：250ml：氯化钠10.5g与羟乙基淀粉40 g ，在内科常用于治疗ARDS。,补 钠 要 点,忌快速、高浓度静脉补钠，以免造成暂时性脑内低渗透压状态，使脑组织间的液体转移到血管内，引起脑组织脱水，导致大脑损伤。 开始先补给总量的1/3或1/2，再根据神志、血压、心率、心律、肺部体征及血清钠的变化决定余量的补充。 低钠血症的急性期，以每小时提高1-2
10、 mEq/L速度补充钠离子即可缓解症状 。 24小时内血浆渗透压的增高不能超过12 mOsm /L。 动态监测血电解质和排尿量。通常不必使用高盐溶液纠正低钠血症，补充生理盐水极为有效 。,TURP综合征的预防,术前宫颈和子宫内膜预处理 术中尽量采取低压灌流，宫腔内压平均动脉压水平 避免切除过多的子宫肌层组织 手术时间不超过1 h 手术达30min静推速尿20mg 严密监测灌流液差值，达10002000ml尽快结束手术 检测血中电解质浓度。 Corson等报道在宫颈3点和9点分别注射10ml垂体后叶素稀释液（垂体后叶素10U+生理盐水80ml），使子宫强烈收缩并持续至少20min，液体过度吸收的
11、危险是采用安慰剂处理组的1/3。,一点小建议,耳听八方眼观六路：听，病人的声音、监护仪、护士、麻醉师；观：病人的脸色、球结膜水肿、显示器（是否进入或损伤静脉网）、膨宫机。 如果出现膨宫液只进不出应立即停止手术。 切开子宫纵隔时特别注意作用电极的方向 ，尽量在中间不要偏向子宫前或后壁。 宫腔粘连分离时要找对正确的层次。,一点小建议,对于手术范围大、肌壁破坏深、出血多且困难的宫腔镜手术(如型黏膜下肌瘤),可以采用二期手术,不必强求一次完成。 尽可能快的完成手术，如肌瘤直径4cm,可先用水平电极将肌瘤纵横分割成数块,再钳夹取出。,直径5cm的肌瘤的体积：65.45cm2 ，每刀切割的体积为0.25c
12、m2，供需切266刀；如果把瘤体切成直径2cm的几大块后取出，那么切割的时间大大缩短。,子宫穿孔,发生率：最常见，0.25%-25%不等，平均1.3%。 如能及时发现并给予适当处理，会有良好的预后；如未能及时发现，大量灌流液进入腹腔，并发液体超负荷；激光或电能器械进入腹腔，引起腹腔的脏器、血管损伤，预后不良。,子宫穿孔的高危因素,患者方面,术者方面,宫颈手术史 子宫屈度过大 宫腔过小 术式,经验不足 对设备不熟悉 缺乏解剖知识和技巧 扩宫力量过强 宫内视野不清 缺乏B超或腹腔镜监护,子宫穿孔的好发部位：峡部、宫角,子宫穿孔的临床表现,宫腔塌陷，视线不清 宫腔镜看到腹膜、肠管或网膜 B超: 子宫
13、周围有游离液体 见灌流液大量翻滚涌入腹腔 腹腔镜: 浆膜透亮、水泡、出血、血肿、穿孔创面 大量灌流液进入腹腔 伤及邻近器官: 体液超负荷、腹膜炎、瘘管、大出血和空气栓塞,Lp监护TCR子宫穿孔,36,子宫穿孔的预防,(1) 警惕引起子宫穿孔的高危因素,如宫颈或宫腔粘连切开、纵隔切除术、子宫肌瘤切除、子宫内膜切除,子宫穿孔的预防,宫颈预处理： 宫颈扩张棒 米索前列醇,B超 / 腹腔镜监护： 宫深6cm 宫颈狭窄 子宫中隔 宫腔粘连 剖腹产史,操作技巧： 视野不清不通电 TCRE每部位切一刀 EA通电 +循轴滚动 TCRM：药物预处理,子宫穿孔,警惕邻近脏器损伤 肠管损伤最为常见 术后腹痛或腹膜炎
14、症状：剖腹探查 宫腔镜手术子宫穿孔史: 产科子宫破裂,子宫穿孔的处理,子宫底部穿孔可用缩宫素及抗生素，进行观察 子宫侧壁及峡部穿孔可能伤及血管，应立即剖腹探查 穿孔情况不明者，应行腹腔镜检查，以观察有否出血及其来源。穿孔处出血可在腹腔镜下电凝止血，破孔较大者需缝合 Cravello报道2116宫腔镜手术，34例子宫穿孔，其中33例（97%）术中发现处理，无后遗症,出血,发生率：0.11%1.22% 平均出血量为：30 ml, 被视为无出血手术 原因为: 电凝作用 子宫血管的特点：第一个花环状血管网位于子宫肌层中、外1/3交界处弓形动脉前干的一级离心支，第二个花环状血管网位于子宫粘膜层基底膜下。
15、 子宫肌层扩张收缩力强,术中出血,切割过深达第一血管网层时，可致大量出血，且不易控制; 另一潜在出血危险部位是宫颈管，如果侧壁切割过深，可伤及子宫动脉下行支，而且宫颈的肌肉收缩力不如宫体，可致大量出血。,术中出血常见于以下手术,子宫纵隔切除术 宫颈妊娠 剖宫产瘢痕妊娠 宫腔粘连分离术 子宫肌瘤切除术 经宫颈子宫内膜切除术 植入胎盘,术中出血的高危因素,子宫穿孔 动静脉瘘 凝血功能障碍等,出血的处理方法,(1) 小动脉喷射状出血电极电凝血管止血 (2)广泛渗血球状电极 (3) 切除组织表面有较大血管时,先电凝血管,再切割组织 (4)适当应用宫缩剂（包括oxytoxin、垂体后叶素、前列腺素）,出
16、血的处理方法,(4) 术终止血不理想时,可在宫腔内放置气囊或Foley 导尿管,囊内注入液体3050mL ,压迫止血,术后68h 取出。 (5)宫腔内填塞无菌纱布止血,824h 后取出。 (6) 难以控制的出血或用上述方法止血无效时,可选用子宫动脉栓塞术或子宫切除术。,宫颈管出血,扩张撕裂或操作时的损伤，必要时缝合止血。 子宫峡部的侧壁切割过深，可伤及子宫动脉下行支 有人建议切割终止在子宫峡部或用滚球电凝宫颈管,谜一样的气体栓塞,气体栓塞 1 例报道,泌尿科报道1例钬激光输尿管取石30 胸前紧，意识丧失，循环衰竭，心跳骤停 气管插管，O2 中心静脉导管挤出2030ml泡沫血 经食道心脏超声：右心房，右心室大量气体栓子（见图） 正肾，心脏按摩，心脏无收缩 40后死亡,经食道超声心动图,右心房,右心室,左心室,气体栓塞的4种原因,1) 组织气化本例最可能原因 2) 镜体从鞘内进、出， 将气体挤入膀
