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1、,江苏分公司理赔部人伤核损科,骨 折 治 疗 与 伤 残 鉴 定,2014年版,2,2,2,2,2,一、肩部骨折的治疗与伤残鉴定,肩部的重要组成结构与毗邻关系图,肩部骨骼三位重建图,3,1桡神经 2肩胛骨喙突 3肩胛骨肩峰 4锁骨肩峰端,肩胛骨的解剖结构图,肩部的重要结构,4,4,4,4,4,4,肩关节活动度的测定之一,前屈上举：150170。 测量方法： 量角器轴心位于关节侧方肩峰下方，固定臂平行于躯干腋中线，活动臂平行于肱骨中线。,后伸：4045。 测量方法： 量角器轴心位于关节侧方肩峰下方，固定臂平行于躯干腋中线，活动臂平行于肱骨中线。,外展上举：160180。 测量方法： 量角器轴心位
2、于肩关节前面，并与肩峰成一直线，固定臂平行于躯干腋前线，活动臂平行于肱骨中线。,1、前屈上举,2、后伸,3、外展上举,5,5,5,5,5,5,5,肩关节活动度的测定之二,内收：2040。 测量方法：量角器轴心位于肩关节前面，并与肩峰成一直线，固定臂平行于躯干腋前线，活动臂平行于肱骨中线。,4、内收,水平位内旋：7090。 测量方法：量角器轴心通过肱骨纵轴，固定臂垂直于地面，活动臂平行于前臂中线。,5、水平位内旋,6,6,6,6,6,6,6,6,肩关节活动度的测定之三,贴臂位内旋、外旋：4570、4560。 测量方法： 固定臂通过肩峰的冠状轴，活动臂平行于前臂中线。,7、贴臂位内旋、外旋,6、水
3、平位外旋,水平位外旋：6080。 测量方法： 量角器轴心通过肱骨纵轴，固定臂垂直于地面，活动臂平行于前臂中线。,肩关节活动度的测定之实例,7,8,肩关节活动度的测定之实例,（一）肩关节脱位,主要的问题是导致脱位的巨大创伤暴力，可能同时造成肩关节的骨骼、韧带、血管、神经的损伤，尤其是因为肩关节瞬间过伸时所导致的臂丛神经损伤，可以使得整个上肢功能的丧失，导致高等级的伤残，该损伤的治疗，上海第九人民医院是全国能够胜任臂丛神经损伤手术治疗的著名医院之一。,9,1、肩关节下脱位,10,肱骨头向前下方下脱位，瞬间暴力在关节脱位时，向前下方猛烈牵拉肩关节周围血管神经而致损伤。,2、肩关节后脱位,11,红色虚
4、线所示为关节盂，蓝色虚线所示为肱骨头。显示两种不同的后脱位类型,3、肩关节下脱位伴有骨折,12,黄色箭头所示为关节盂粉碎性骨折，红色箭头所示为肱骨头的粉碎性骨折，都是在肩关节向下脱位的巨大暴力作用下的损伤结果，同时造成肩胛骨、肱骨头的骨折。,（二）肱骨头骨折,13,手法复位+石膏外固定,红色线条代表肱骨长轴，蓝色线条代表肱骨头长轴。骨折的肱骨头，因周围肌肉韧带力量的不对称性，导致肱骨头明显移位，该处骨折的手术，以前基本是骨科手术空白，现在治疗方式确实有进步，但是在手术后实际提高肩关节功能却是有限的。,14,（二）肱骨头骨折,14,手法复位+石膏外固定,经过手法复位，将肱骨的纵向长轴（红色实线）
5、与骨折的肱骨头长轴（蓝色虚线）相互重叠，达到了骨折的解剖复位（红色箭头所指）。为了维持这种对位关系，必须用外展支架固定，伤者需要保持良好对位的姿势。,放射线下显示的外展支架的金属骨架。,15,15,（二）肱骨头骨折,15,手法复位+石膏外固定,随着材料科学的进步，石膏外固定也由外展支架所代替。另外，由于外科手术内固定材料与技术的进步，这样的治疗方式正在逐渐被淘汰。,手法复位+外展支架固定，维持骨折对位良好，病人痛苦，效果欠佳。,16,16,16,（二）肱骨头骨折,16,肱骨头骨折，钢板螺丝钉手术内固定,红色箭头所示为骨折部位，无论首次和再次手术，均会严重影响肩关节的功能。复杂的钢板+螺丝钉+钢
6、丝的固定方式说明，肱骨头骨折的内固定手术操作非常困难。,17,17,17,17,（二）肱骨头骨折,17,肱骨头骨折，钢板螺丝钉手术内固定,红色箭头为骨折线，黄色箭头所示凌乱手术方式，也说明此种术式的无奈。,18,18,18,18,18,（二）肱骨头骨折,18,肱骨头骨折的其他手术方式,红色箭头所示为肱骨头骨折，黄色虚线所示的高密度阴影是骨折后肌肉血肿被钙化后形成的骨化性肌炎，蓝色箭头所示为皮肤缝合器的金属针，皮肤愈合后需要拆除。 。,19,19,19,19,19,19,（二）肱骨头骨折,19,肱骨头骨折的其他手术方式,肱骨头外形具有一定的弧度，该处内固定材料需事先预制成相同形状，术中才能达到有
7、效和确切内固定。黄色箭头所示肱骨头骨折片，红色虚线所示需制成异型的部位。,20,20,20,20,20,20,20,（二）肱骨头骨折,20,肱骨头骨折的其他手术方式,关节盂边缘骨折内固定,异型钢板内固定肱骨头,21,21,21,21,21,21,21,21,（二）肱骨头骨折,21,人工肱骨头置换手术,1、人工肱骨头的置换，由于不负重，其使用寿命比人工髋关节要长。临床工作中，病人真正接受此种手术方式的病人也不多，手术后相关资料也不多。 2、红色虚线范围示肱骨头（红色箭头）与肱骨干（绿色箭头）几乎完全离断，如果行手术内固定，该肱骨头的血液供应几乎无法保证，所以选择了人工肱骨头置换术。,22,22,
8、22,22,22,22,22,22,22,（二）肱骨头骨折,22,人工肱骨头置换手术,上述两个案例，也是非常严重肩关节骨折。人工肱骨头置换术，也许是最终的选项。,23,（三）肩锁关节脱位,锁骨、肩胛骨、肱骨毗邻关系,锁骨外1/3端骨折的内固定材料,24,24,（三）肩锁关节脱位,红色虚线范围所示为肩锁关节间隙与正常者相比变宽，明确提示肩锁关节韧带断裂，导致肩锁关节脱位。红色箭头显示锁骨脱位的方向，如果不手术，伤侧锁骨无法锁定肩关节，长久之后导致伤侧肩关节向下塌陷，脊柱向对侧代偿性地侧弯。蓝色箭头是勾住并固定在肩胛骨肩峰下缘的内固定材料前端部位，它不直接波及肩关节囊结构。,25,25,25,25
9、,25,25,25,25,25,25,（四）锁骨解剖图,25,锁骨的解剖与骨骼毗邻关系图,26,26,26,26,26,26,26,26,26,26,26,（五）锁骨骨折,26,八字绷带的金属固定件,骨折无移位八字绷带外固定,红色箭头所指为锁骨骨折部位，移位不太明显，可以先八字绷带外固定，复查后如果固定不确切，可再考虑手术切开复位+内固定。病人常难以耐受此类外固定方式，尤其同时伴有同侧的肋骨骨折者。常常因为非常痛苦，而中途停止八字绷带的外固定。,27,27,27,27,27,27,27,27,27,27,27,27,（五）锁骨骨折,27,锁骨中段骨折，钢板螺丝钉内固定,28,28,28,28,
10、28,28,28,28,28,28,28,28,28,（五）锁骨骨折,28,锁骨中段骨折，克氏针内固定,锁骨中段骨折克氏针髓腔内固定失败的影像,29,29,29,29,29,29,29,29,29,29,29,29,29,29,（五）锁骨骨折,29,锁骨中段骨折，钢板螺丝钉内固定,锁骨中段骨折内固定术前后影像红色箭头所示锁骨中段骨折，移位明显，黄色箭头所示为骨折内固定后的平片资料。,30,30,30,30,30,30,30,30,30,30,30,30,30,30,30,（五）锁骨骨折,30,锁骨中段骨折，钢板螺丝钉内固定,锁骨中段粉碎性骨折，断端移位明显。,锁骨中段粉碎性骨折内固定术前后影像
11、,此类粉碎性骨折的手术内固定比较困难。,31,31,31,31,31,31,31,31,31,31,31,31,31,31,31,31,（五）锁骨骨折,31,锁骨肩峰端骨折，克氏针内固定,锁骨肩峰端骨折影像及克氏针内固定模式图,肩峰端骨折，最原始的手术方式，是用克氏针直接插入锁骨骨髓腔，达到内固定目的。现在因为内固定器材的进步，此术式也基本被放弃。红色箭头所示为肩峰端的锁骨骨折，骨折部位无明显的移位，可使用克氏针直接穿入锁骨的骨髓腔，将骨折部位加以固定，手术操作损伤比较小，对肩关节功能的干扰小，费用也低廉，内固定效果欠确切，通常需要外固定辅助，骨折部位容易移位而失败。,32,32,32,32,
12、32,32,32,32,32,32,32,32,32,32,32,32,32,（五）锁骨骨折,32,锁骨肩峰端骨折，钢板螺丝钉内固定,锁骨外1/3骨折及钢板内固定术模式图,红色箭头所示锁骨肩峰端骨折，模式图所示为该类骨折的手术内固定方式，使用的内固定材料会影响肩关节的活动度，可能会导致伤残。,33,33,33,33,33,33,33,33,33,33,33,33,33,33,33,33,33,33,（五）锁骨骨折,33,锁骨肩峰端骨折，钢板螺丝钉内固定,红色箭头所示为锁骨外侧1/3处的骨折，此处骨折内固定材料和手术操作过程的确会直接影响到肩关节囊，影响伤后肩关节活动度。带内固定材料评定伤残，会
13、干扰鉴定结果，取出内固定材料后再评定伤残，是否构成伤残，取决于鉴定时间与肩关节功能恢复状况。黄色箭头所示为中段和外侧段的锁骨同时骨折，行两处的骨折复位+手术内固定，也影响肩关节功能。,34,34,34,34,34,34,二、脊柱骨折的治疗与伤残鉴定,脊柱骨骼的三视图,35,35,35,35,35,35,35,二、脊柱骨折的治疗与伤残鉴定,颈部活动度的测定,36,颈部活动度:中立位：面向前，眼平视，下颌内收。 颈部活动度为：前屈3545；后伸3545；左、右侧屈各45；左、右旋转各6080。,37,腰部活动度的测定,37,腰部活动度：腰椎中立位不易确定。 前屈：测量数值不易准确，患者直立，向前弯
14、腰，正常时中指尖可达足面，腰椎呈弧形。一般称之为90； 后伸：30；侧屈：左、右各2030； 侧旋：固定骨盆后脊柱左、右旋转的程度，应依据旋转后两肩连线与骨盆横径所成角度计算，正常为30。,38,4.6.3 脊柱损伤致颈椎或腰椎严重畸形愈合，颈部或腰部活动度完全丧失。 4.7.3 脊柱损伤致颈椎或腰椎畸形愈合，颈部或腰部活动度丧失75%以上。 4.8.3 脊柱损伤致： a）颈椎或腰椎畸形愈合，颈部或腰部活动度丧失50%以上; b）胸椎或腰椎二椎体以上压缩性骨折。 4.9.3 脊柱损伤致： a）颈椎或腰椎畸形愈合，颈部或腰部活动度丧失25%以上； b）胸椎或腰椎一椎体粉碎性骨折。 4.10.3
15、脊柱损伤致： a）颈椎或腰椎畸形愈台，颈部或腰部活动度丧失10%以上； b）胸椎畸形愈合，轻度影响呼吸功能； c）胸椎或腰椎一椎体三分之一以上压缩性骨折。,颈部与腰部活动度有关的伤残等级,39,39,39,39,39,39,39,39,二、脊柱骨折的治疗与伤残鉴定,脊髓圆锥,脊髓终丝,马尾神经,L1,L2,椎动脉,脊神经,脊神经外观图,颈椎的横突孔内走行着从双侧锁骨下动脉的分支即双侧的椎动脉，经过颅底的Willis动脉环，提供颅内组织的血液供应，主要支配小脑和平衡器，骨质增生导致的横突孔狭窄会减少椎动脉的血流量，是眩晕的原因之一。,40,鉴定报告所载测量值,计算值,手工验算公式照片,C320900VEH12010999,41,42,42,42,42,42,42,42,42,42,二、脊柱骨折的治疗与伤残鉴定,颈椎脱位+颈髓损伤,矢状位扫描提示椎体脱位伴颈部脊髓受压，红色箭头所示第3颈椎向后脱位压迫颈髓，需要复位+
