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1、第九章 骨骼肌肉系统,第十节 骨坏死和骨软骨病,掌握、熟悉和了解的知识点,1.掌握股骨头缺血坏死的X线、CT和MRI表现 2.熟悉股骨头骨骺缺血坏死、剥脱性骨软骨炎及骨梗死的影像学表现 3.了解骨坏死和骨软骨病的病理及临床表现,学习难点,1.骨坏死和骨软骨病的概念不同，影像学表现各异 2.股骨头缺血坏死是常见病，如何进行早期诊断是治疗及预后的关键 3.各种成像技术显示和发现病变的特征,概述（1）,本病以骨骺及干骺部骨软骨的局限性坏死为特征 名称较多 根据细菌学检查阴性结果而称为无菌性坏死 有的认为病变不仅无菌而无血管，称为缺血性坏死及骨梗塞,概述（2）,病理 周围肉芽组织增生 早期缺血骨内细胞
2、坏死 坏死骨小梁新骨形成 坏死骨部分吸收 晚期侵入坏死区的肉芽组织化骨并重建正常骨结构，亦可形成瘢痕组织,一、股骨头骨骺缺血坏死（1）,【临床与病理】 股骨头骨软骨病（osteochondrosis of femoral head)，又称Legg-Perthes病 多与外伤有关 好发于3岁14岁男孩，5岁9岁多见 多单侧受累，病程进展缓慢,一、股骨头骨骺缺血坏死（2）,【临床与病理】 髋部疼痛、乏力、跛行（间歇性缓解） 患肢变短、轻度屈曲或内收畸形 外展与内收稍受限 晚期患肢肌肉轻度萎缩,一、股骨头骨骺缺血坏死（3）,【影像学表现】 初期：髋周轻度骨质疏松，囊外上方软组织肿胀，股骨头轻度外移
3、早期：股骨头骨骺变小，密度增高，骨纹消失，股骨头前外侧移位（骨折、节裂、新月征）。股骨颈粗短，骨质疏松，骺线增宽并邻近骨质囊样缺损,一、股骨头骨骺缺血坏死（4）,【影像学表现】 进展期：坏死骨骺内肉芽组织明显增生，骨骺扁平且密度增高，坏死骨碎裂，有时出现大小不等囊变区，骨骺干骺早期闭合,股骨头骨骺缺血性坏死（图1）,股骨头骨骺缺血性坏死（图2）,一、股骨头骨骺缺血性坏死（5）,【影像学表现】 晚期： 临床治疗及时，股骨头骨骺可逐渐恢复正常 治疗延迟可遗留股骨头样或圆帽状畸形 引起继发性退行性关节病,股骨头骨骺缺血性坏死（图3）,一、股骨头骨骺缺血性坏死（6）,【诊断与鉴别诊断】 3岁14岁儿童
4、X线上出现髋关节内侧间隙增宽和股骨头骨骺外移应高度怀疑本病 骨骺密度增高或出现扁平、节裂，关节间隙不变窄可确诊 髋关节结核骨质破坏周围少有硬化带，关节间隙变窄，周围骨质疏松,二、股骨头缺血坏死（1） ischemic necrosis of femoral head,【临床与病理】 常见于3060岁男性，5080%的病人最终双侧受累 最多见于应用肾上腺皮质激素后，其它原因有酗酒、骨折等，部分病例原因不明,二、股骨头缺血坏死（2）,【临床与病理】 主要是髋部疼痛，常向膝、腰放射并有乏力和跛行 早期当股骨头尚未塌陷时可无症状 晚期股骨头塌陷、增大变形后可有严重疼痛和活动障碍,二、股骨头缺血坏死（3
5、）,【临床与病理】 自坏死中心部位到正常活动性骨质区域可分为： 细胞坏死带 缺血损伤带 充血反应修复带 正常组织,股骨头激素性骨坏死（图）,二、股骨头缺血坏死（4）,【临床与病理】 以上病理改变可能在同一病例交错发生 而且同一股骨头可以反复多次发生缺血，致各期病理变化同时存在 影像学表现更趋于复杂,二、股骨头缺血坏死（5）,【影像学表现】 X线 早期股骨头内出现斑片状密度相对增高区 其周边出现弯曲走行的真正高密度硬化边，有时两者之间有低密度带,二、股骨头缺血坏死（6）,【影像学表现】 X线： 软骨下坏死骨小梁微骨折，关节软骨下方沿骨折线分布的低密度区（新月征） 股骨头塌陷 继发髋关节退行性关节
6、病,二、股骨头缺血坏死（7）,【影像学表现】 CT： 早期股骨头内簇状、条带状和斑片状高密度硬化，其内正常骨小梁结构模糊或消失，周围有硬化边 病变进展病灶区周围出现条带状或类圆形低密度区，其外侧多伴并行硬化带 股骨头皮质成角、台阶征、双边征、裂隙征和股骨头碎裂,成人股骨头缺血性坏死（图）,二、股骨头缺血坏死（8）,【影像学表现】 MRI： 股骨头前上部出现双线征，表现为T1WI、T2WI上低信号带或内高外低两条并行信号带围绕着信号不均匀的坏死区（四种信号）,股骨头缺血性坏死早期（图）,股骨头缺血性坏死晚期（图）,二、股骨头缺血坏死（9）,【诊断与鉴别诊断】 退变性囊肿 局限于骨性关节面下，形态
7、规整，无明显股骨头塌陷,二、股骨头缺血坏死（10）,【诊断与鉴别诊断】 暂时性骨质疏松 局部骨质疏松、密度减低，MRI T1WI低信号、T2WI高信号，但无相对高密度的死骨，亦无关节面的塌陷，MRI上无环绕坏死区的低信号带,三、剥脱性骨软骨炎（1） osteochondritis dissecans,以关节面碎裂伴或不伴碎片分离为特征 病因不明，可有外伤史或家族史,三、剥脱性骨软骨炎（2）,【临床与病理】 青少年至中年均可发病，515岁及骨骺愈合后是发病高峰 男性居多，单发病变多见 多数有受累关节疼痛及关节活动受限,三、剥脱性骨软骨炎（3）,【临床与病理】 组织学显示关节软骨或与其部分关节下骨
8、质碎裂剥脱 碎裂骨质可以形成游离体 软骨下骨呈缺血性坏死改变伴修复,三、剥脱性骨软骨炎（4）,【影像学表现】 X线： 好发于股骨内外侧髁、距骨上关节面、肱骨小头、髌骨后方关节面等 特征性表现为剥脱小骨块密度较高，边缘锐利，周围环绕透亮线，其下对应部位明显硬化,三、剥脱性骨软骨炎（5）,【影像学表现】 MRI： 可发现X线不能发现的病灶 病灶在T1WI呈低信号，少数呈等信号，其它序列呈高、等、低多种信号改变,剥脱性骨软骨炎（图）,三、剥脱性骨软骨炎（6）,【诊断与鉴别诊断】 根据发病部位和影像学表现易于诊断 需与关节结核鉴别,四、骨梗死（1） （bone infarction),发生于干骺端的骨
9、缺血性坏死 病因有减压病、镰状细胞贫血等所致骨内血管气栓、血栓、痉挛、压迫和狭窄,四、骨梗死（2）,【临床与病理】 急性骨梗死出现患肢肌肉关节剧痛，活动障碍 慢性者患肢酸痛、软弱无力，伴一定程度活动受限 有些患者无症状,四、骨梗死（3）,【临床与病理】 最多见于股骨上部，其次肱骨上部、胫腓骨骨干及肱骨和桡骨下端 单发或多发 可双侧对称或不对称,四、骨梗死（4）,【影像学表现】 X线： 囊状及分叶状透亮区、硬化斑块影、条带状钙化骨化影、绒毛状骨纹和骨外膜增生 MRI ： 较早发现病变，骨梗死MRI表现同股骨头缺血性坏死相似,骨梗死（平片图）,骨梗死（MRI图1）,骨梗死（MRI图2）,四、骨梗死（5）,【诊断与鉴别诊断】 平片见长骨干骺端髓腔内不规则钙化、骨化影，不伴髓腔膨胀、骨质破坏、骨膜增生和软组织肿块可考虑本病 应与早期软骨肉瘤、骨肉瘤鉴别,
