水电解质及

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1、第一节概述,正常人水电解质及酸碱是在神经、体液的调节下保持动态平衡状态。 神经、体液调节 体液平衡：是指体液在容量、分布和容质浓度方面保持相对恒定。,平衡,摄入,排出,一、 体液组成及分布：,（一）体液的含量和组成： 溶剂 水 小分子 Na+ 、 K+ 、 Cl- 、HCO-3 、 HPO42- 、 Mg2+ 溶质 大分子 蛋白质 （Pr） 葡萄糖,无机盐,电解质,（二）体液分布： 细胞内 40% （女性35%） 占体重60% 组织间液 15% 细胞外 20% 血 浆 5% 婴幼儿70% 老年及肥胖女性 50% 第三间隙液（胸腔液、心包液、腹腔液、关节液、滑膜液、房水等）占体重12%,女性55

2、%,二、体液平衡及调节,（一）水平衡： 摄入量ml 排出量 ml 饮 水 10001500 排尿 10001500 饮 食 700 呼吸 350 内生水（代谢产水） 300 皮肤蒸发 500 粪便 150 总计 20002500 20002500,（二）电解质平衡： 电解质分布：细胞内 细胞外 阳离子 K+ Mg2+ Na+ 阴离子 HpO42- 、Pro- Cl- 、CO3-,（二）电解质平衡： 1. Na+:主要位于细胞外液 血清Na+ 135145mmol/L 每日需要量4-5g（610g） 主要从肾脏、汗液排出,（二）电解质平衡： 2. K+： 主要位于细胞内液 血清K+ 3.55.5

3、 mmol/L 每日需要量34 g 主要从肾脏排出,（二）电解质平衡： 3. Cl-：血清Cl- 103mmol/L 4. HCO3- 2331mmol/L 碱,（三）渗透压平衡,溶液中溶质微粒对水的吸引力,溶液渗透压：是指溶液中溶质微粒对水的吸引力。溶液渗透压的大小取决于单位体积溶液中溶质微粒的数目：溶质微粒越多，即溶液浓度越高，对水的吸引力越大，溶液渗透压越高；反过来，溶质微粒越少，即溶液浓度越低，对水的吸引力越弱，溶液渗透压越低。即与无机盐、蛋白质的含量有关。在组成细胞外液的各种无机盐离子中，含量上占有明显优势的是Na+和Cl-，细胞外液渗透压的90%以上来源于Na+和Cl-。在37时，

4、 人的血浆渗透压约为770kPa，相当于 细胞内液的渗透压。,（三）渗透压平衡,渗透压的作用： 1.维持体液的容量 2.影响水的交换,正常体液的渗透压：290310mmol/L （主要靠细胞内外阳离子维持）,（四）体液平衡的调节： 主要由肾脏通过神经和内分泌系统（体液） 下丘脑垂体后叶抗利尿激素系统： 维持正常渗透压 （浓度失调） 肾素醛固酮系统： 维持正常血容量 （容量失调）,第二节水和钠的代谢紊乱,根据水、钠丢失程度，临床分： （一）高渗性缺水 （二）低渗性缺水 （三）等渗性缺水 （四）水中毒,高渗脱水 （原发性缺水） 缺水缺钠 细胞外液渗透压升高 血清钠150mmol/L,高渗脱水 （原

5、发性缺水） 【病因】 水摄入不足 缺水 、禁食 水丢水过多 高热、大量出汗、多尿肾衰、 糖尿病、尿崩症（ADH分泌不足） 高渗溶质摄入过多 输入高渗液、鼻饲,【病理生理】 缺水口渴中枢口渴饮水渗透压 抗利尿激素（ADH），尿少重吸收 血容量少醛固酮血容量尿 细胞外高渗，水从细胞内移出导致细胞内脱水，易致脑血管损伤,细胞内,血管,组织间,Na,K+,Na,H2O,H2O,H2O,【临床表现】 1、轻度缺水：占体重的24% 2、中度缺水：占体重的46% 3、重度缺水：超过体重的6%,【临床表现】 1、轻度缺水：口渴 2、中度缺水：极度口渴，唇舌干燥、皮肤弹性差、眼窝下陷，乏力、尿少、烦躁不安。 3

6、、重度缺水：除上述外，有体温上升，精神萎糜、燥狂、幻觉、谵妄，甚至抽搐、昏迷。,【辅助检查】 1、血液检查： 血清钠150mmol/L， 血浆渗透压310mmol/L， RBC、Hb、红细胞压积 2、尿少、比重高 1.025。,【处理原则】 1、除因 2、及时补液 补什么：水份，以补糖为主，适当补盐 补多少：按公式计算，也可用估计法 总补液量=生理需要量+继续损失量+累积量1/2 怎么补：分3天补完， 第1天补总量的1/2-2/3,补液量=体重失水百分比,5%、10%GS.或0.45%NaCl,【处理原则】 2、补液 原则：先糖后盐，先快后慢， 见尿补钾，见重加钠。,低渗脱水（继发性缺水） 缺

7、钠缺水 细胞外液渗透压降低 血清钠135mmol/L,低渗脱水（继发性缺水） 【病因】 1、钠丢失过多 消化液持续丢失、 大量出汗补水未补钠 2、摄钠不足 长期限盐，并使用利尿剂（医源性问题） 3、水份摄入过多（精神障碍、医源性）,消化液持续丢失长期呕吐、腹泻、肠瘘 丢失更多的钠,【病理生理】 1、血容量减少，休克。 2、低渗抗利尿激素（ADH），尿重吸收，早期尿量，后期尿量减少，尿比重低。 3、细胞外低渗水流向细胞内细胞内水肿,细胞内,血管,组织间,Na,K+,Na,H2O,H2O,H2O,【临床表现】 1、轻度缺钠 血清钠 130-135mmol/L。 缺氯化钠 0.5g/kg。 2、中度

8、缺钠 血清钠 130-120mmol/L。 缺氯化钠 0.5-0.75g/kg。 3、重度缺钠 血清钠 120mmol/L以下。 缺氯化钠0.751.25g/kg,【临床表现】 1、轻度缺钠 软弱、疲乏、头晕、手足麻木，口渴不明显。 2、中度缺钠 皮肤弹性差、眼窝下陷、恶心、呕吐、脉搏细速， 血压不稳或下降，脉压变小，浅V萎陷，视力模糊，站立性晕倒。,早期休克,【临床表现】 3、重度缺钠 神志不清，肌痉挛性抽痛，肌腱反射减弱、消失、出现木僵，甚至昏迷，休克。,低钠性休克,【辅助检查】 1、血液检查：血清钠135mmol/L， 血浆渗透压290mmol/L ， RBC、Hb、红细胞压积明显 血尿

9、素氮 2、尿液检查：比重低于1.010， 尿钠及尿氯 ,【处理原则】 1、及时除因 2、补液 补什么：补充氯化钠 生理盐水、 35%氯化钠（扩容）。 补多少：可按公式计算，也可用估计法 总补液量=生理需要量+继续损失量+累积量1/2 怎么补：分3天补完，第1天补总量的1/2-2/3。,补液量=体重失钠量,【处理原则】 2、补液,原则：先盐后糖，先快后慢， 见尿补钾，见重加钠。,等渗脱水（急性、混合性失水） 水钠丢失相等 血清钠正常 细胞外液渗透压不变 但血容量减少,等渗脱水 【病因】 1、消化液急性丢失 急性肠梗阻 2、损伤感染引起体液丢失 大面积烧伤早期、腹膜炎大量渗出 3、体液不当积蓄 胸

10、水、腹水、水肿,【病理生理】 渗透压无明显改变。 细胞外液量迅速减少，肾素醛固酮系统分泌 远曲肾小管对钠水重吸收，尿量减少，以维持血压。 细胞外液减少血容量减少，休克。,细胞内,血管,组织间,Na,K+,Na,H2O,H2O,H2O,【临床表现】兼有缺水缺钠症状 1、缺水症状：口喝、少尿、皮肤、口唇干燥，眼眶下陷。 2、缺钠症状：恶心、乏力、厌食、 3、血容量减少症状：颈V下陷、脉细速、血压下降。当体液丢失6%时有明显休克症状、昏迷，且伴酸中毒。,【诊断检查】 1、血液检查：血钠、氯正常，RBC、 Hb、红细胞压积。 2、尿液检查：量少或无尿，比重高。,【处理原则】 1、及时除因 2、补液 补

11、什么：糖盐各半、平衡液。 补多少：可按公式计算，也可用估计法， 总补液量=生理需要量+继续损失量+累积量1/2 怎么补：分3天补完，第1天补总量的1/2-2/3。,平衡液 ：2/3NS+1/3 1.25%NaHCO3,【处理原则】 3、原则： 先盐后糖，先快后慢， 见尿补钾，见重加钠。,水中毒 稀释性低血钠症,入水量超过排出量，导致水潴留，血容量增多和血浆渗透压下降 【病因】 1、 ADH分泌过多： 急性感染、严重创伤、大手术后 2、急性肾衰、肾功能不全：排水减少 3、休克、重度缺钠：补水过多,【病理生理】 血容量增加， 心肺负荷加重， 细胞外低渗， 细胞内水肿， 脑水肿、肺水肿。,【临床表现

12、】 1、脑水肿 ：头痛、乏力、呕吐、躁动、谵妄、惊厥、嗜睡和昏迷（颅内压增高） 2、肺水肿 呼吸困难、肺部罗音 3、水肿、体重增加，泪和唾液增多,【诊断检查】 血清钠135mmol/L， 血浆渗透压290mmol/L RBC、Hb、红细胞压积,【处理原则】 1、限制水摄入 700-1000ml/日 2、脱水利尿 20%甘露醇 、速尿 3、输3%5%高渗盐水。 4、血液透析,【护理评估】,（一）健康史 年龄、体重、生活习惯、疾病史 （二）身体状况 1、局部 皮肤弹性、口舌干燥、眼眶下陷 2、全身 T 、P 、R 、BP下降、神志改变、尿少 （三）辅助检查 血清钠、渗透压、CVP （四）心理社会支

13、持状况,【护理诊断】 【护理目标】,1、体液不足 体液量恢复，无脱水征 2、体液过多 体液量恢复，无水中毒征 3、皮肤完整性受损 皮肤完整，无溃烂和压疮 4、有受伤危险 加强防范，无受伤现象 5、潜在并发症 休克、脑水肿、肺水肿,【护理措施】,（一）去除病因 （二）实施液体疗法，维持充足体液量 1、定性 缺什么、补什么 2、定量 总补液量 = 生理需要量 + 继续损失量 + 累积量1/2 （1）生理需要量 （2）继续损失量 （3）累积量,（1）生理需要量,什么人需要“生理需要量 ”？,禁食水的人,（1）生理需要量,“生理需要量”有些什么？,（1）生理需要量,水：2000-2500ml/天 Na

14、Cl：4-5g/天 KCl： 3-4g/天 GS葡萄糖：150g/天,10% GS 1500ml NS 500ml 10% KCl： 30ml,（2）继续损失量,治疗过程中继续丢失的体液 此时尚未发生 丢多少补多少（不打折扣）,（2）继续损失量,1.胃肠道消化液继续丧失量 2.发热 3.出汗 4.气管切开 5.大面积烧伤,消化液：补NS 发热：补10%GS 出汗：补10%GS或0.45%NaCl 气管切开：补10%GS,（3）累积量,从发病到就诊累计丢失的体液 分3天补完 第1天补1/2-2/3,补液公式,总补液量 = 生理需要量 + 继续损失量 + 累积量1/2,【护理措施】,3、定时 准确记录液体出入量 饮食、补液、小便、呕吐 原则：先快后慢、先浓后淡、 见尿补钾，见重加钠 4、疗效观察 精神状态、脱水征、生命体征、辅助检查（生化值）、CVP、尿量、尿比重,【护理措施】,（三）纠正液体过多 1、加强观察 脑水肿、肺水肿 2、去除病因和诱因 3、相应治疗及护理 控制入量、脱水、透析 （四）维持皮肤粘膜完整性 加强观察、预防压疮、防口腔炎