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1、高频振荡通气的护理,重症医学科 朱振男,高频通气(High Frequency Ventilation, HFV),小于或等于解剖死腔的潮气量; 高的通气频率(频率150次/min或2.5Hz) 较低的气道压力,高频通气的分类,高频喷射通气(HFJV) 高频振荡通气(HFOV) 高频气流阻断(HFFI) 高频正压通气(HFPPV),HFOV(High Frequency Oscillation Ventilation ),概念 是一种高呼吸频率,低潮气量的通气方式,通气频率至少为机体正常呼吸频率的4倍,潮气量接近或低于解剖死腔,显著改善氧合和呼吸机相关肺损伤。,HFOV的通气机制,通过基础气流
2、产生持续气道内正压，高频率的振荡压力使气体在气道内不断振动的一种通气方法。 HFOV气体交换的机制包括不对称的流速分布，增强的分子弥散，Taylor传播，直接的肺泡通气，时间常数不同的肺泡间气体交换，对流。,HFOV的工作原理,往返运动的活塞：将气体压入患者气道，随后也将气道内的气体吸出，是一种吸气和呼气均为主动的工作方式。 密闭环路系统：没有提供新鲜气体，只有持续的偏流气体流入，偏流的量和环路中的阻力阀共同控制环路中的mPaw。,HFOV的特点,高频率:315Hz 低潮气量:VA=f(VT)2 低通气压力 呼气和吸气为主动,HFOV的优点,优点 避免容量伤：由于频率高，每次潮气量接近或小于解
3、剖无效腔，可以避免肺泡过度通气导致的容量伤 减少压力伤：肺泡处于压力-容积曲线的安全窗内，肺泡内的压力在很小的范围内波动，从而减少压力伤。,影响氧合和通气的参数,HFOV的应用范围,传统通气治疗方式失败的重症ARDS病人： 当FiO270%，同时PEEP14cmHO,spo88% MAP24cmHO,或平台压30cmHO时，PaO60cmHO 肺气压伤伴有肺漏气(有影像学证据表明有纵膈气肿、气胸、心包积气、气腹或者间质性肺气肿),HFOV的禁忌症,严重气道阻塞 颅内高压,HFOV的目标,通气目标：维持PH7.257.35 氧合目标：PaO 5580mmHg或SpO 8895%,HFOV前的准备
4、工作,1 血流动力学状态：患者血流动力学应维持稳定，平均 动脉压应该至少要达到75mmHg。 PH:应大于 7.2。 2 病人的镇静状态：使用适当的镇静和肌松剂。 3 保证气道通畅，清除气道内痰液或血痂等异物。 4 在给患者上机之前与家属做好良好的沟通和解释工作，比如在上机过程中会出现的噪音以及胸部振动的情况。,HFOV-参数的最初设定,吸氧浓度(FiO):FiO2为100%； 平均气道压(mPaw):34cmHO 吸呼比(I/E):1：2 振荡频率(F):5HZ,吸气时间百分比:33% 偏流流速 (bias flow):40L/min 振荡幅度(P):90cmHO，调节振幅直至肺部振动(可以
5、观察到从锁骨下到骨盆上的体表振动并可触及),HFOV-最初参数的设定,HFOV的监护和护理,1病人的管理 听诊:肺底呼吸音的强弱 视诊和触诊：观察和记录胸壁的振动是否存在，振动幅度大小，以及两侧胸壁的振动是否一致 血流动力学监测 血气,HFOV的监护和护理,2 呼吸机的管理 参数的记录与观察: FiO F 吸气时间百分比 偏流流速 mPaw P 呼吸机管路的管理 使用顺应性低的呼吸机管路 防止管路受压或打折弯曲 及时清理回路端冷凝水 报警的处理，呼吸机参数变化,HFOV的监护和护理,3人工气道管理 气管插管型号的选择和位置的固定：选择管径较粗的气管插管，内径7mm； 保持呼吸道通畅，合理吸痰：
6、在应用HFOV的前12小时内尽量不吸痰。只有在气管插管内看到可视的分泌物或需使用较高的平均气道压维持SPO88%时。使用密闭式吸痰或半密闭式吸痰,HFOV的监护和护理,气道湿化 设置湿化罐的温度： 40度-3度 39度-2度 温度过高会引起呼吸道粘膜烫伤，过低使呼吸道纤毛活动受到抑制，使分泌物干结，易堵塞插管，不利于分泌物排出。 设置湿化罐的液面 标记线处 ：液面太低，使气道内容积增大，导致平均气道压和振幅下降，直接影响通气效果。,HFOV的监护和护理,镇静剂与肌松剂的使用： 推荐方法：镇静+镇痛，如果患者自主呼吸使mPaw下降23cmHO，间断用肌松剂，进行观察，再出现应持续经脉泵入。,HF
7、OV的并发症,低血压 气道梗阻 坏死性气管支气管炎 肺过度膨胀,HFOV的撤机,原发疾病及肺部病变基本稳定，血气分析结果良好，平均气道压22cmHO,FiO40%超过12小时，可考虑转为常规机械通气。,病例讨论,基本资料,吕国顺 男性 78岁 入院日期： 2011年01月04日 入院原因：体检发现右上肺占位1月余 既往史：2007年胃癌根治术 入院诊断：右上肺鳞癌 胃癌术后 手术：2011年1月12日全麻下行粘连松解、右上肺切除+纵隔淋巴结清扫+下肺肺大泡切除+肋间神经冷冻。,基本资料,入ICU时间：2011-01-15 入ICU原因：术后第2天下午开始出现血氧低，急查血气分析提示：PH:7.
8、357，PO2:63mmHg，PCO2:45mmHg，Hb:7.6g/dl，SaO2:90%，Lac 1.7mmol/L，急查床旁胸片提示双肺纹理重，右中肺膨胀不全，HR约130BPM。行气管插管、呼吸机辅助呼吸。为进一步治疗转入ICU。,治疗经过,入科后予呼吸机辅助呼吸 PC模式FiO70%,PC:20cmHO, SPO2 94% 另予抗感染 ，补液，营养，对症治疗 ,且患者频发胸腔积液，留置胸引管，常频呼吸机通气效果不佳， 1月20日-1月30日间断行高频震荡通气，后患者呼吸改善,停用高频通气.因患者脱机困难,2月10日行气管切开术.CT:示患者双下肺实变,予患者坐位通气和俯卧位通气至4月
9、11日,CT示双肺底病变改善,能顺利脱机,转入特需病房,护理要点,使用HFOV前的护理要点 使用HFOV中的护理要点 其他护理,使用HFOV前的护理要点,血流动力学：患者血压在NE0.10.2ug/kg/h静脉泵入下Bp维持在120130/5565mmHg 深度镇静：力月西 吗啡 瑞芬太尼 异丙酚 万可松 气道管理：确定气管插管位置，应用8号气管插管，测量气囊压力，上机前充分吸痰,使用HFOV前的护理要点,建立有效的静脉通路 建立动脉置管 医生检查高频呼吸机处于有效的状态 其他：准备常频呼吸机 使用密闭吸痰器,使用HFOV中的护理要点,妥善固定呼吸机管路，避免打折牵拉，及时清理冷凝水 检查气管
10、插管位置:门齿23cm 记录呼吸机参数：FIO100% 频率5Hz I:E：1:2 ; 偏流速 40L/min mPaw20cmHO; P60cmHO 有效的气道湿化:40-2,使用HFOV中的护理要点,严密监测患者生命体征变化 获取正确的CVP 应用RASS评分 评估患者镇静状态 视诊 触诊 听诊：观察和记录胸壁的振动是否存在，振动幅度大小，以及两侧胸壁的振动是否一致；触诊有无皮下气肿，听诊肺低呼吸音的强弱，警惕并发症的发生。,使用HFOV中的护理要点,监测呼吸机参数的变化：P自行上升 P上下波动 警惕呼吸机报警 监测动脉血气的变化 PH PaO PaCO警惕高碳酸血症,使用HFOV中的护理
11、要点,什么时候吸痰：近端振荡幅度突然增加半胸廓振荡减弱；无法解释的高碳酸血症。 管路断开怎样处理：止血钳夹住气管插管，以防肺泡塌陷,其他护理俯卧位通气的护理,实施前半小时停止鼻饲胃肠营养液，胃管接引流袋。 予患者沟通，评估患者的合作程度，必要时予镇静药物 配备充足的医护人员 搬运病人过程中夹闭尿管和胸腔闭式引流管，专人负责中心静脉和器官插管。,其他护理俯卧位通气的护理,患者头偏向一侧，有助于观察呼吸道是否通畅及呼吸管路的情况，双臂与身体平行，使患者的双手向上：放于软枕上，并在髋部及膝、踝关节处垫软垫，并12 h更换用软垫的位置，软垫垫起双肩及髂郜，以保证胸腹部有一定活动度 监测患者生命体征的变
12、化 专人看护，保证患者的安全 保持呼吸道通畅，维持有效呼吸，可利用俯卧位给予充分叩背，促使痰液排出。,其他护理深静脉的护理,妥善的固定，每班次检查穿刺点与后固定点的距离 严格无菌操作，减少深静脉处操作，隔日换药，如有污染及时消毒换药。 随时观察穿刺点处皮肤情况，有无红肿，瘀斑，渗血 防止堵塞 使用加压输液袋与持续冲洗，压力设定在300cmHO，Q4h 肝素盐水封管，使用Q赛接头。,其他护理胸腔闭式引流的护理,妥善固定胸腔闭式引流管 保持负压吸引压力的恒定 注意观察胸腔引流液的性状及量 保持胸腔闭式引流通畅： 注意观察水柱波动的情况 定时挤压引流管 保持胸腔闭式引流管路的密闭状态 密切观察病人生命体征的变化,其他护理胃管的护理,妥善固定 检查胃管的位置 Q4h冲洗胃管，保持通畅，避免堵塞，检查有无胃潴留。,其他护理 尿管的护理,妥善固定 位置要低于耻骨联合，防止反流 保持尿管通畅 每周更换尿管，并在尿管上记录更换时间,谢谢!,
