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1、心房颤动诊断难点解析,辽宁医学院附属一院心研所 刘 仁 光,1.心房颤动的不典型表现（无f、有p、QRS齐、宽） 2. 心房颤动合并房室阻滞（二度、高度、三度AVB） 3. 心房颤动与病窦综合征（快一慢与慢一快综合征） 4. 心房颤动与预激综合征（特点、鉴别和注意问题）,主要内容,P波消失，代之大小形态间距不等f波 RR间期不等，QRS呈室上型,典 型：,不典型：,看不到f 波的房颤,f 和P 共存的房颤,RR间期匀齐房颤,QRS 畸形的房颤,1、表现不典型的房颤：,看不到f波的房颤,f波纤细体表ECG看不清（图1）： 诊断： RR绝对不等 有多年房颤病史（大量心房纤维化） 食管/心内电图可证
2、实,图1 患者风湿性心脏病，心房纤颤10年。,鉴别：高钾致弥漫性完全心房肌传导阻滞 心房静止,高钾致弥漫性心房肌传导阻滞（图2）： f波振辐减小或消失（无P） RR间期变缓慢匀齐 QRS增宽（R降低，S加深） T波对称高耸，结合血钾可证实,图2 慢性房颤，高钾致弥漫性、完全性心房肌传导阻滞,图2A 应用洋地黄心律变缓慢匀齐（血钾8.5mmol/L)心电图；B:血钾致5.5mmol/L时 心电图（1mV-20mm);C血钾降至4.5mmol/L时心电图（1mV-20mm)。,A,B,C,心房静止 （图3） 指心房失去兴奋性，即无电活动也无机械收缩 无房电活动：心电图、食管、心内电图和心房、心室起
3、搏均无p波 无机械收缩：超声无心房收缩，A波消失。,A.心房和冠状窦电极未记录到心房电活动，分别在右房（B)和冠 状窦（C） 以较高输出电压起搏，不能夺获心房,图3 心房静止,f波和P波共存的房颤 完全性房内阻滞（心房分离）：阻滞圈内为房颤时 心电图表现：可见明确的f波（排除干扰） 并存有规整的P-QRS-T（PR固定0.12S） 临床常见于：急性心梗、风心病、洋地黄中毒及其它 重危心 脑病，多呈一过性。,正常匀齐： 房颤-房扑4:1下传：F匀齐（图） 一过性转成窦律：f波消失，可见P波 （见于慢性房颤、强心利尿、补钾或用ACEI等使血钾中度升高） 房颤并AVB伴加速室性、交界性心律 （常于洋
4、地黄过量伴低钾患者） 缓慢匀齐： 三度房室阻滞：f波存在伴缓慢匀齐的逸博心律（图） （常见于低钾伴洋地黄中毒） 高钾致心房肌阻滞：f波消失，缓慢匀齐宽QRS，伴T增高（图） （常见于肾功能不全，高钾血症）,RR间期匀齐的房颤 快速匀齐： 房颤-扑动：呈扑动2：1下传（常见迷走介导）（图） 房颤-房速：转成房速时1：1下传（常见交感介导） 房颤-室速：f波存在，QRS宽大畸形,女患，57岁，心悸伴头晕1月，心电图示房颤房扑。 图A 为应用胺碘酮后呈房扑2:1，图B呈房扑4:1,A,B,慢性房颤洋地黄中毒三度房室阻滞（多源室早、室性和交界性逸搏心律） 女，43岁，风心病心衰，地高辛0.25mg/日
5、，间断用利尿剂一个月。出现心 率缓慢来院描记心电图,慢性房颤，高钾致弥漫性、完全性心房肌传导阻滞,图A 应用洋地黄心律变缓慢匀齐（血钾8.5mmol/L)心电图；B:血钾致5.5mmol/L时心电图（1mV-20mm);C血钾降至4.5mmol/L时心电图（1mV-20mm),A,B,C,QRS宽大的房颤 并束支传导阻滞：RR间期不等，呈典型束支阻型 并室性心动过速：RR较匀齐，QRS不符典型束支阻滞 伴预 激 综 合 征：（4.中具体讨论）,生理性二度AVB与长RR间期 控制心室率需要的二度AVB 高度和三度房室阻滞的诊断 鉴别诊断和治疗中应注意问题,2、 心房颤动合并房室阻滞,2-1 生理
6、性二度房室阻滞与长RR间期,房率过快均有生理二度（350-600bpm）,隐匿传导室率不整、长RR间期,迷走影响延长ERP、抑制传导、促进隐匿传导,有利作用：控制室率 不利影响：产生长RR间期、易认二度AVB,2-2 控制室率需要的二度AVB,控制心室率：静息（60-80）、日常活动（90-115） 产生药物性二度AVB 与生理二度：鉴别困难 从治疗角度：作用相同，无需鉴别,A.示夜间2.54s长RR间期 (与迷走神经张力增高有关)；B.日常心室率67bpm,2-3 需要警惕和治疗的高度和三度AVB,诊断：尚无一致标准，下列几点供参考 平均心室率心搏总数50% 心室全部为缓慢的逸搏心律（三度A
7、VB）,伴黑蒙、晕厥依情给以药物或起搏 洋地黄等药物停药并相应处理 睡眠时记录到结合临床症状、活动时心率和平,出现上述之一，应结合临床决定对策,置入起搏器是治疗伴高度和三度AVB的有效方法。,2-3 需要警惕和治疗的高度和三度AVB,均心室率综合分析,对有器质性心脏病及需要应用抑制传导药物者，,不宜苛求。,2-4 房室阻滞分析中应注意的问题 长RR间期分析（原因、注意） 匀齐长RR间期（原因、鉴别）,（1）长RR间期分析 在房颤中出现与房室传导有关 房颤终止出现与窦房结有关 原因：生理二度（隐匿传导、迷走影响） 病理二度 高度AVB 注意：前二者鉴别困难 （作用相同、无需鉴别） 警惕高度AVB
8、 （结合平均室率、临床症状） 平均室率60，RR2s（报告中加以注明）,2-4 房室阻滞分析中应注意的问题,房颤中长RR间期：,（2）治疗中出现缓慢匀齐RR间期分析,在慢性房颤并心衰治疗中出现常见： 洋地黄过量致三度或高度AVB（见图8） 高钾致弥漫性完全性心房肌传导阻滞 （见图9） 一过性转为窦性心律 （见图10） 三者鉴别见表1,2-4 房室阻滞分析中应注意的问题,表1 慢性房颤治疗中心率变为缓慢匀齐分析,3、心房颤动与窦房结功能,3-1 房颤对窦房结功能的影响,持续1年20%出现窦房结功能低下，持续2年可高达 2003年法国学者Hocini等报道20例阵发房颤终止后出现310s窦停，17
9、例消融根治房颤后，窦房结功能恢复，无需起搏治疗。 大连医科大学杨延宗等报道18例类似病人，消融后15例无房颤复发，窦房结功能恢复。 在SSS分类中，将阵发房颤终止引起伴症状的窦性停搏,慢性房颤：,阵发房颤：,房颤引起心房电重构和解剖重构易影响右房的窦房结,55%,称为快慢综合征,阵发Af反复发作，终止时出现3s窦性停搏 患者出现头晕、或晕厥前症状 对抗心律失常药物敏感（低剂量窦缓或停搏加重） 消融治疗房颤不再发（80%）、窦停和症状多不再出现。,(1)临床特点：,3-2 阵发房颤伴快慢综合征,（2）心电图（动态心电图）表现,Af为阵发或短阵反复发作 窦律时常有频发房早、短阵房速、房扑等 窦性停
10、搏均发生在快速房性心律失常终止时 平时无窦停或窦房阻滞，窦房结变时功能正常 （运动后窦率达100bpm以上）,3-2 阵发房颤伴快慢综合征,（3）机制：可能与下列因素有关,Af快速房率 乙酰胆碱释放 、蓄积 窦房结细胞K+外流 舒张期电位(负值)增加、4相坡度 自律性 Af快速房率对窦房结的直接抑制 快速室率 窦房结供血 自律性,近年动物实验证实：快速心房起搏在引起心房电重构的同时可影响窦房结功能，即同时引起窦房结电重构，可能是快慢综合征的电生理机制。,3-2 阵发房颤伴快慢综合征,3-3“快慢综合征”与“慢快综合征”,是病窦综合征的两种不同类型，不仅临床心电图表现不同，治疗亦有原则不同，应注
11、意分辨，见表2,表2“快慢综合征”与“慢快综合征” 的识别,快慢,慢快,4.心房颤动与预激综合征,预激11%39%伴房颤；ERPAP250ms（Af 最短RR220ms）有引起Vf潜在危险。,预激伴房颤 ECG表现,诊断中应注意的问题,治疗中应注意的问题,4-1 预激伴房颤的心电图表现,房颤多呈阵发性：反复发作（无器质性心脏病 ） 室率呈极快速型：180 250bpm （Ap全或无的传 QRS波宽大畸形：宽QRS初始与预激向量相同 宽QRS易变（RR长QRS窄） 窦律呈典型预激,导和ERP随心率而缩短）,4-2 预激伴房颤诊断中的难点,（1）并正路三度房室阻滞的诊断 窦律呈完全心室预激，PJ间
12、期0.27s 房颤时QRS波宽大程度固定、且与窦性相同,电生理检查不能诱发房室折返性心动过速,图14 预激并三度房室阻滞（A、窦律 B、房颤 C、消融旁路）,图14 预激并三度房室阻滞（A、窦律 B、房颤 C、消融旁路）,4-2 预激伴房颤诊断中的难点,（2）与房颤伴宽QRS的鉴别诊断 房颤并束支传导阻滞 呈典型束支阻滞型 房颤伴有预激综合征（图15）,房颤并室性心动过速（图16）,后两者鉴别见表3,表3 预激综合征伴房颤与房颤并室速鉴别,4-3 治疗要点和注意问题,（1）尽快控制室率 电复律或应用抑制Ap传导药 禁用洋地黄、异搏定等 （2）导管消融旁路 是根治的有效方法。 术前应明确心脏是否有器质性病 术前应注意正路传导功能 有AVB须向患者交待，并做置入起搏器准备,谢谢,
