手足癣诊疗指南解读

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1、手足癣诊疗指南的解读 （皮肤性病学分会真菌学组）,正确认识疾病诊疗指南,国际上各种疾病的诊疗指南有很多 国内目前也陆陆续续制定出一些指南或共识 但有一些医生并不重视它们,指南制定的背景和作用,反映该疾病诊疗的新成果 有利于基层和年轻皮肤科医生的诊疗 国家新的医疗政策的即将实行-社区医疗 医保政策的实施 规范医疗行为,减少医疗纠纷,指南制定的原则,反映新的东西 反映同行的“共识” 按照循证医学的原则 符合国情 简明扼要 可操作性强 与时惧进,引用的文献和参考资料,国内外本专业的教科书 国内外相关的指南 国内外最新的文献,指南制定的过程,皮肤科分会真菌学组提出计划 有关专家复习文献、拟出草稿 真菌

2、学组的专家反复讨论、酝酿 拟写草稿的专家根据大家的意见反复修改 交由有关专家审核 综合各方意见，最后成文和发布,所以,指南或共识具有,科学性 权威性 规范性 实用性 政策性 我们应该重视、熟悉、掌握和应用好它们,关于手足癣的诊疗指南,手足癣诊疗指南的内容,疾病的定义 病原菌 流行病学和易感因素 临床表现 实验室检查 诊断和鉴别诊断 治疗 疗效判断标准,指南的具体内容,定义： 手癣和足癣是发生在手掌和足跖以及指（趾）间的皮肤癣菌感染，亦可波及手、足背及腕、踝部,解读 感染部位 手掌和足跖以及指（趾）间,亦可波及手、足背及腕、踝部 致病真菌 皮肤癣菌,指南的具体内容,病原菌： 致病真菌为皮肤癣菌

3、皮肤癣菌是一群在形态、生理、抗原上关系密切的浅在性真菌，共同的特点是亲角蛋白，可侵犯人或动物皮肤的角质层、毛发、甲板或羽毛，引起皮肤癣菌病(dermatophytoses)，简称癣(tinea)，为浅部真菌病(superficial mycoses)的其中一大类，包括头癣、体癣、股癣、手癣、足癣、甲癣、叠瓦癣等，偶可引起皮下等深部组织感染,指南的具体内容,病原菌： 皮肤癣菌约有40余种，其中可引起人或动物致病的约有20余种 根据菌落特点及大分生孢子的形态可将其分为3个属：小孢子菌属(Microsporum); 毛癣菌属(Trichophyton);表皮癣菌属(Epidermophyton) 根

4、据皮肤癣菌在自然界的生态分布及寄生宿主不同又可分为亲人性、亲动物性和亲土性3类,解读 皮肤癣菌是手足癣的唯一致病真菌 其它的真菌可以引起类似手足癣的临床表现,指南的具体内容,流行病学和易感因素： 足癣是最常见的浅部真菌病，虽然各国报告的患病率不同，但全球平均的患病率约15% 以毛癣菌为主，最常见的是红色毛癣菌和须癣毛癣菌 有一定的家族易感性，尤其是所谓的“两足一手”型 皮肤癣菌可以在人与人，动物与人，污染物与人之间传播;共用鞋袜，赤足在公共浴室、健身房、游泳池等公共设施上行走等密切接触病原菌的情况下易被感染 手足多汗者患病率较高 环境因素在发病中也起一定作用，湿热地区和高温季节是皮肤癣菌感染高

5、发的诱因,解读 是最常见的浅部真菌感染 环境、季节和气候、生活习惯、个人卫生、遗传等因素导致发病 主要的致病真菌为红色毛癣菌和须癣毛癣菌，但要注意手足部真菌感染致病菌的变迁 不仅注意人-人传染、生活和工作中的各种传染环节，还要注意动物-人之间的传染,指南的具体内容,临床表现 水疱型 指（趾）间型 鳞屑角化型 在临床不同阶段几种类型可以同时存在 手癣与足癣临床表现大致相同，但分型不如足癣明显；损害多限于一侧，常始于掌心、第二、第三或第四指掌处，久之累及整个手掌；自觉症状多不明显,手癣、足癣,手、足癣的临床表现及分型,在疾病的不同阶段，几种类型可以同时存在,水疱型,原发损害以小水疱为主，成群或散在

6、分布，疱壁厚，内容物澄清，干燥吸收后出现脱屑。常伴瘙痒，有时瘙痒严重,指（趾）间型,皮损表现为指（趾）间糜烂、浸渍发白，除去浸渍发白的上皮可见其下红色糜烂面，可有少许渗液。患者瘙痒感较著。,鳞屑角化型,皮损多累及掌跖，呈弥漫性皮肤粗糙、增厚、脱屑、干燥。自觉症状轻微，每到冬季，易发生皲裂、出血、疼痛,指南的具体内容,实验室检查 真菌直接镜检： 真菌培养：诊断或治疗困难的病例需作真菌培养。培养的阳性率略高于直接镜检，且明确致病菌种有利于选择用药和预防复发；皮肤癣菌快速鉴别培养基（DTM）可在较短时间内利用培养基颜色改变来区分是否为皮肤癣菌感染，值得推广 手足癣的真菌学检查阳性率较低，真菌直接镜检

7、的阳性率约39%66%左右, 真菌培养的阳性率约39%70%左右；真菌镜检结合真菌培养的阳性率显著高于单一的镜检或培养,解读 手足癣的真菌检查阳性率不高 阳性率受手足癣的类型、病期、用药情况等影响 准确的取材、技术员工作的细心和操作的规范、熟练是提高阳性率的关键 多点接种法可以帮助判断非皮肤癣菌的感染及混合感染,指南的具体内容,诊断和鉴别诊断 根据皮损的临床特点和真菌学检查结果，易于确诊 临床上，有不少看起来象手足癣等皮肤癣菌感染者实际上是念珠菌或霉菌感染，做真菌镜检也分辨不出来，必须通过培养才能鉴定真正的致病真菌 应与侵犯相同部位的皮炎、湿疹、汗疱疹、剥脱性角质松解症和掌跖脓疱病等相鉴别 手

8、足癣还应与念珠菌或非皮肤癣菌的霉菌感染鉴别,解读 真菌的镜检是诊断的依据，但不是确诊的依据，确诊需要真菌培养 不要过于相信自己的眼睛，注意手足部真菌感染中的非皮肤癣菌感染 鉴别诊断十分重要,下面介绍一组病例，看看大家能否凭临床症状判断出其正确的诊断,Clinical1,Clinical2,球拟壳儒胞霉,足癣样镰刀菌病,足癣样镰刀菌病,足癣样镰刀菌病-茄病镰刀菌,足癣样镰刀菌病-治疗后,临床上不要过于自信,有条件者尽量做真菌学检查（最好是培养）,指南的具体内容,治疗 治疗目标是杀灭病原菌、快速解除症状、防止复发 外用药、口服药或二者联合均可用于足癣治疗 在选择治疗方案时应充分考虑到足癣的严重程度

9、、合并的其它疾病和患者的依从性,指南的具体内容,局部治疗： 根据皮损类型选择不同的剂型 需足疗程连续用药 可供选择药物有：唑类、丙烯胺、吗啉类（如阿莫罗芬）、吡咯酮类（如环吡酮胺）、硫脲类（如利拉奈脂）等 Meta-分析结果显示：唑类药物的真菌学治愈率为60 - 91 % ，临床治愈率为64 - 95 %；丙烯胺类药物的真菌学治愈率为62 - 100 %，临床治愈率为66 - 86 % 单纯外用药治疗费用较低、极少发生系统副作用、起效较快，但有疗程较长、药物易被鞋袜抹去而造成病灶遗漏、患者依从性差、复发率较高等缺点，适用于初发，病灶局限的足癣病人,指南的具体内容,系统治疗 目前常用的系统抗真菌

10、药为伊曲康唑和特比萘芬 伊曲康唑每日100mg，连续14日，或100200mg/次，每日2次，连用7天；最近的一项研究表明，伊曲康唑治疗角化型手足癣以200mg/次，每日2次，连用7天的效价比最佳；特比萘芬250mg/d, 12周 单纯口服药治疗疗程较外用短，依从性较高，复发率低，但费用较外用高，起效慢，适用于外用药依从性差，治疗效果不理想，或皮损为角化增厚型，受累面积较大，以及浸渍糜烂型，或合并有其它不利于足癣治愈的系统疾患的患者,指南的具体内容,联合治疗 可联合应用外用和系统药物等多种方法，在取得较好疗效的同时还可以缩短疗程，提高患者依从性,指南的具体内容,手癣 手癣的药物选择与治疗原则与

11、足癣相同 注意: 由于手足部念珠菌感染的比例较高,并有与皮肤癣菌混合感染的情况,而真菌学检查的阳性率较低,故对无病原学培养结果支持的手足部真菌感染,治疗时建议选用广谱的抗真菌药,解读 市面上的抗真菌药都有其存在的理由 每种抗真菌药都有其自身的优缺点 除少数情况外，浅部真菌对目前大多数的抗真菌药都是敏感的 正确认识抗真菌药的安全性 正确认识各种抗真菌药的适应症和使用注意事项,解读 外用抗真菌药是手足癣的首选治疗方法 在一定的条件下，口服抗真菌药或联合治疗是比较好的选择 治疗方法和药物的选择要依据病情、累及范围、病程、患者本身的情况和单位的条件（如真菌检查的条件）等综合考虑 口服药物要根据致病菌的

12、种类、药物的特点、抗菌谱、合并用药、基础疾病等因素选择 如果没有真菌学的检查结果，仅凭临床表现又不能准确判断致病真菌时，选择广谱的抗真菌药是最理智的选择,足癣治疗现状：,单纯使用外用药物的比例：90 外用药治疗依从性差 坚持外用药治疗的平均时间：10天 外用药坚持时间1周的患者：55 认为外用药疗程太长无法坚持：70,手足癣口服治疗的适用对象,顽固、外用药治疗效果不佳（非皮肤癣菌？） 使用外用药依从性差 泛发或受累面积大 角化增厚型或浸渍糜烂型 患有其他系统性疾病（如免疫缺陷）,皮肤性病学分会真菌学组。手癣和足癣的诊疗指南 2012年（待发表） 皮肤性病学分会真菌学组。体股癣诊疗指南2008版

13、,任何看待口服抗真菌药的安全性,纳入标准： 确切的甲真菌病临床及实验室真菌学诊断。 特比萘芬250 mg/d；伊曲康唑(连续治疗)200mg/d或伊曲康唑(冲击治疗)400 mg/d分2次服，每月用药1周；氟康唑150450 mg/周。 疗程明确，特比萘芬、伊曲康唑为12周(3个月)或16周(4个月)，氟康唑不超过12个月。 感染部位明确，指甲或趾甲。 疗效判定明确，治疗评价应包括临床治愈和真菌学检查治愈。 随机对照试验，无论是否采取盲法，试验至少纳入1或2个对照组接受安慰剂或本研究的其他两种药物治疗。,资料来源,排除标准： 不符合以上纳入标准任何1条均排除。 患者有免疫缺陷。,Key Wor

14、ds onychomycosis AND(itraconazole OR terbinafine OR fluconazole,19742004年,1966-2004年,结果不良反应,特比萘芬（n=1015例）,伊曲康唑（n=715例）,结果不良反应,排除与本文研究目的明显不符及重复文献，共收集 27 篇随机对照试验文献，全部为英文文献。通过阅读全文分类评价，剔除 22 最后共纳入文献 5 篇，包括710例患者1-5。其中特比萘芬与安慰剂随机对照试验 1 个。特比萘芬与伊曲康唑随机对照试验4个。,资料来源,Key Words onychomycosis AND(itraconazole OR

15、terbinafine OR fluconazole,20052011年,2005-2011年,随机对照研究19篇,随机对照研究21篇,结果-不良反应,特比萘芬（n=309例）,伊曲康唑（n=123例）,结果不良反应,%,重要原则之一,真菌病不仅要重视治疗，更要重视预防！ 不仅关注病人身上的真菌，还有注意鞋、袜、公共区域的真菌感染、再感染/复发的源泉！ 患者的健康教育十分重要-感冒的例子(感冒经常复发，但基本上没有人质疑过医生的治疗和再次使用同样药物时的疗效！,一种很好的治疗与预防相结合的理念,如何正确使用指南,作为参考 根据实际情况并结合个人的经验 指南是 “活” 的,向战斗在医、教、研第一线的“真菌人”致敬！,