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1、小儿心肺复苏新进展,儿童医院PICU 李翠娥,心肺脑复苏的概念,心肺脑复苏(cardiopulmonary-cerebral resuscitation,CPCR)是指任何原因引起的呼吸和循环功能衰竭时,在体外必须紧急采取措施,尽快恢复呼吸和循环的有效功能,从而促进脑有效功能的恢复。,心脏骤停的原因,成人:多为心源性,最多见的骤停前心律为心室纤颤 小儿:常见原因因年龄、环境和健康各异 -新生儿:呼吸衰竭 -小婴儿: *婴儿猝死综合征 *呼吸系统疾病 *气道梗阻窒息(包括异物呼入) *脓毒症 *神经系统疾病 -1岁儿童装:意外伤害为主要原因 -年长儿:与成人相似为心脏疾患,小儿心脏骤停的特征,进
2、行性休克和呼吸衰竭,低氧血症、 高碳酸血症,休克、呼衰 失代偿期,休克、呼衰 代偿期,呼吸和心脏 骤停,呼吸停止、心率减慢 无收缩性心脏骤停,小儿心脏骤停的特征,心跳呼吸骤停的生存率极低10% 仅呼吸骤停的生存率50%,儿科“生命链”,Step1:加强预防 (Prevention) Step2:及早心肺复苏 (Early CPR) Step3:及早求救 (Early EMS) Step4:及早高级生命支持 (Early ALS) 有效的心肺复苏能成功地挽救生命,提高存活率,减少致残率,儿科心肺复苏的内容,儿科基本生命支持:PBLS pediatric basic life support 儿科
3、高级生命支持:PALS pediatric advance life support 儿科持续生命支持:PPLS pediatric prolonged life support,儿科基本生命支持:PBLS,pediatric basic life support,小儿基本生命支持及心肺复苏 (CPR-PBLS),美国心脏协会和美国儿科学会 更新指引: 2010美国心脏协会(AHA)心肺复苏及心血管急救指南 更新指引: -全球参与 -循证 -建议分类,“高质量的心肺复苏技术可以拯救生命,所有心脏停搏者都应该得到高质量的心肺复苏”,回顾过去36月内380位复苏专 家的临床经验 简化和强调基本生命
4、支持,改善 心脏停搏的患者的生存率,PBLS的概念,定义:徙手(或初步)心肺复苏,即指不用任何设备维持气道通畅、支持呼吸及循环,是心肺复苏最初而关键的方法 和阶段,是将人工呼吸和胸外按压这两项技术结合中单独进行,直至给予高级生命支持前。 时限:在心跳呼吸停止后四分钟内即开始PBLS,八分钟内给予PALS,可获得较高的复苏成功率。,评估意识和反应,PBLS的程序,2010指南: NEW! CABDEs的复苏程序,观察、评估、干预、再 评估的过程 2005年指南 ABCDEs的复苏程序 -A:开放气道 Airway -B:呼吸支持 Breathing -C:心脏按压 Compressions -D
5、:电击除颤 Defibrillation -E:重复评估 Evalution,从A-B-C更改为C-A-B,2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南,建议将成人、儿童和婴儿(不包括新生儿)的基础生命支持程序从A-B-C(开放气道、人工呼吸、胸外按压)更改为C-A-B(胸外按压、开放气道、人工呼吸) 理由:在各年龄段的患者中,发现心脏骤停最高存活率均为有目击者的心脏骤停,而他们的初始心律是心室颤动(VF)或无脉性室性心动过速(VT)。在这些患者中,基础生命支持的关键是胸外心脏按压和早期除颤。在A-B-C程序中,当施救者开放气道以进行口对口人工呼吸、寻找防护装置或者收集并装配通气设备的过程 ,
6、胸外按压往往会被延误。更改为C-A-B程序可以尽快开始胸外按压,同时能尽量缩短通气延误时间(也就是说,只需进行第一轮30次胸外按压的时间,大约为18称,如果有2名施救者为婴儿或儿童进行复苏,延误时间会更短)。,AHA心血管急救成人生存链,2010年NEW! AHA急救生存链中的环节包括 1、立即识别心脏骤停并启动急救系统 2、尽早进行心肺复苏,着重于胸外按压 3、快速除颤 4、有效的高级生命支持 5、综合的心脏骤停后治疗,CABDE-C,C:circulation 建立循环:心肺复苏的首要步骤(类) 2010 NEW!,循环评估: 5秒, 10秒,非专业急救人员:不要求检查脉搏和循环状态( a
7、类),单人应行30次的胸外心脏按压后人工呼吸,并紧接立即行3个循环 的CPR后EMSS 专业急救人员:应在10秒中内检查患儿脉搏情况 -1岁以上:颈动脉 -1岁以下:肱动脉、股动脉,循环的评估,无脉搏/不能确定是否触及脉搏 心脏存在而无自主呼吸 无循环征象(心率60次/分,而且伴低灌注),立即胸外按压,给12-20次/分的人工呼吸,立即开始胸外心脏按压(8岁者及早使用AED),建立血循环-胸外心脏按压,必须平卧在坚固、平坦的平面图 -心脏按压板 -地面 -病史牌 -护士的手或前臂 转运:一前臂作为复苏平面,另一手实施CPR,胸部按压“用力且快速”,有证据表明: -50%的胸外心脏按大浅,中断过
8、于频繁 -院内心肺复苏时,其中2449%的时间来进行 有效的胸部按压,有效的胸外心脏按压,2005指南,“用力按压”:按压幅度约为1/31/2胸廓厚度 “快速按压”:按压频率约100次/分 (新生儿120次/分) 胸廓按压过程中应尽量减少按压中断 保证每次按压后胸廓回弹至原来位置(b类),使心脏充分充盈,NEW! 2010指南,“用力按压”:按压幅度至少1/3前后径大约5厘米 “快速按压”:按压频率至少100次/分 (新生儿120次/分)(a类) 胸廓按压过程中应尽量减少按压中断,尽可能将中断控制在10秒以内 保证每次按压后胸廓回弹至原来位置(b类),使心脏充分充盈,医务人员每2分钟交换一次按
9、压职责,建议:,一般按压频率至少100次/分(新生儿120次/分) 按压和松弛时间为1:1 控制按压停止时间10秒,停止按压将会降低冠状动脉的压力 无论氧合和通气情况如何,心率低于60次/分或有低灌注征象立即进行按压 2010 NEW!,建议:,每2分钟辅助通气和胸外按压变换角色,每次转换时间均应小于5秒;2分钟后按压的质量主频率下降,尽量缩短胸外心脏按压的中断时间 -急救人员疲劳导致按压频率和深度不足 -急救人员疲劳两次按压间胸廓回复不完全 -研究显示:即使在急救人员否认情况下胸外按压质量都 会在数分钟内下降的 2010 NEW!,胸外心脏按压方法,新生儿双手在乳线水平以下环绕胸廓,两个大拇
10、指按压,下压1/3-1/2,大约4厘米 2010 NEW!,胸外心脏按压方法,婴幼儿:两乳头连线的中点下(原:两乳头连线 点下一横指),两个手指,下压至少1/3胸廓厚度,大约4厘米。 2010 NEW!,胸外心脏按压方法,儿童:胸骨平乳或水平,单手或双手,下压1/3胸廓深度,约4.5-5厘米 2010 NEW!,胸外心脏按压方法,青少年:乳头连线水平,双手下压(1.5-2英寸)5厘米 2010 NEW!,2010 NEW!,按压通气比: 1人进行成人心肺复苏:30:2 2人进行成人心肺复苏:30:2 1人进行儿童心肺复苏:30:2 (b类) 2人进行小婴儿或儿童心肺复苏:15:2(原:5:1)
11、 新生儿复苏:3:1,新按压-通气理论根据,理想的按压/通气比例尚不清楚,但即使 理想的情况下,实际按压频率很难达到 连续 胸外按压才能升高冠状动脉灌注压,而中断按压(如给予人工呼吸、检查脉搏以及连接AED)会降低冠状动脉灌注压,频繁的按压中断,不利于自主循环 恢复期 心律失常引发心搏骤停(室颤或无脉性室速度)时,人工呼吸在CPR最初发挥相对次要的作用。由于此时的心输出量和肺血流量很少,短暂通气即可维持正常的通气 /血流比值 对所在年龄组患儿(新生儿除外)单人复苏时采用相同的按压/通气比(30:2)便于记忆,建议,在整个CPR过程中应当始终保持气道的开放 避免按压剑突或肋骨 无论按压或放松,手
12、的位置保持固定 胸外心脏按压必须和人工辅助通气配合进行 对心跳骤停患儿(如室颤)首先进行按压而不是改善通气,CABDE-A,A:airway 开放气道,小儿气道的特殊性(1),较成人狭窄:易被异物、粘液、组织水肿阻塞 婴幼儿常经鼻呼吸,分泌物可使呼吸道受阻 气道易感染,更易出现气道阻埋 水肿和粘液使阻塞加重,小儿气道的特殊性(2),喉软骨相对柔软 气管细且软 喉部居前且位置交高:异物吸入危险增大 下颌下区域较软更易受压 乳牙固定性差,容易松动,O:口腔 T: 气管 P: 咽部,开放气道:压额-抬下颌法( a类),一手置前额,将头部置于向后倾斜的枕中位,颈部仰伸 用其余四指将下颌向上前轻轻抬起
13、注意:保持张嘴且勿将下巴周围松软的组织向上推,开放气道:压额-抬下颌法,怀疑有颈部或颈椎损伤 两手置于下颌两侧,以两个或三个手指固定在下颌角处将下颌向上向前抬起 注意:使用该方法开放气道时不宜抬起头部,小儿气道阻塞的处理,小儿的气道:异物了易进入并停留 吸入物:玩具小部件或某些食物 异物吸入的主要原因:对小儿看管疏忽 一种危急生命 的急症!,AHA建议:婴幼儿、意识清醒-Heimlich手法,Heimlich手法禁忌:,盲目用手指在口腔内寻找异物 将异物推向气道深处 看到异物方可用手指清除,AHA建议:儿童、意识丧失-腹部冲击法,CABDE-B,B:breathe 建立呼吸,小儿呼吸的特殊性,
14、胸壁薄、柔软、顺应性大 肋骨排列更为水平 呼吸肌:膈肌上、下的压力可妨碍呼吸运动 新陈代谢旺盛:氧需求增加,易发生低氧血症 相对成人数量较少 年龄越小,对呼吸窘迫和衰竭越易感,呼吸评估,2005年指南 呼吸评估5秒, 10秒 她/他还有呼吸吗? 看:胸廓有无起伏 听:有无呼吸音 感觉:有无呼出气流 她/他呼吸困难吗? 有无呼吸做功的增加 有无鼻翼煽动 辅助呼吸肌有无参加呼吸运动,-看(look) -听(listen) -感觉(feel),2010 NEW!,取消复苏程序中在开放气道后“看、听、感觉 呼吸”评估环节 理由: 通过采用“首先进行胸外按压”的新程序,医务人员检查反应以发觉心脏骤停症状
15、时会快速检查呼吸。会在婴儿或儿童无反应且不呼吸(或仅仅是喘息)时实施心肺复苏并开始按压,从而可以缩短开始第一次按压的延误时间。,人工呼吸的方式,建立呼吸-人工呼吸,方式: - 1岁:口对口鼻 - 1岁:口对口 频率: -成人:10-12次/分(约5-6秒吹气一次) -儿童或婴儿:12-20次/分(约3-5秒吹气一次) 未见胸廓抬举,应调整头颈部位置并加强密封性 2010指南: 正常吸气后给予两次有效的人工呼吸 不推荐以往深吸气的做法 有效的人工呼吸即胸廓抬举 2010 NEW!,建立呼吸-面罩通气,球囊种类的选择:按容量大小 -成人型:1500ml/1200ml -儿童型:550ml/300m
16、l -婴儿型:280ml/100ml 球囊施加的压力限制 -成人:6010cmH2O -儿童/婴儿:405cmH2O,建立呼吸-面罩通气,球囊种类的选择 -不配备储氧袋:当氧流量为10L/min时,无储气 囊的面罩理论上能提供3080%的氧浓度 -配备储氧袋:最低给氧流量为1015L/min,大儿童需 15L/min的氧流量,确保提供6095%的氧浓度,建立呼吸-面罩通气,面罩大小 -#5:130ml -#4: 90ml -#3: 70ml -#2: 33ml -#1: 20ml 面罩选择,要求 -完全覆盖口鼻 -完全覆盖下巴 -不会遮住眼睛,建立呼吸-面罩通气,E-C钳夹法: -面罩紧贴于面部 -”C”字型固定面罩 -“E”字型开放气道 (上抬下颌),建立呼吸-面罩通气,提供足够的潮气量,引起胸廓有所起伏即可 通气量不可过大 -胸内压升高 -胃胀气、增加反流和误吸的危险 -减