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1、小儿心肺复苏新进展,儿童医院PICU 李翠娥,心肺脑复苏的概念,心肺脑复苏（cardiopulmonary-cerebral resuscitation,CPCR)是指任何原因引起的呼吸和循环功能衰竭时，在体外必须紧急采取措施，尽快恢复呼吸和循环的有效功能，从而促进脑有效功能的恢复。,心脏骤停的原因,成人：多为心源性，最多见的骤停前心律为心室纤颤 小儿：常见原因因年龄、环境和健康各异 -新生儿:呼吸衰竭 -小婴儿： *婴儿猝死综合征 *呼吸系统疾病 *气道梗阻窒息（包括异物呼入） *脓毒症 *神经系统疾病 -1岁儿童装：意外伤害为主要原因 -年长儿：与成人相似为心脏疾患,小儿心脏骤停的特征,进
2、行性休克和呼吸衰竭,低氧血症、 高碳酸血症,休克、呼衰 失代偿期,休克、呼衰 代偿期,呼吸和心脏 骤停,呼吸停止、心率减慢 无收缩性心脏骤停,小儿心脏骤停的特征,心跳呼吸骤停的生存率极低10% 仅呼吸骤停的生存率50%,儿科“生命链”,Step1:加强预防 (Prevention) Step2:及早心肺复苏 (Early CPR) Step3:及早求救 (Early EMS) Step4:及早高级生命支持 (Early ALS) 有效的心肺复苏能成功地挽救生命，提高存活率，减少致残率,儿科心肺复苏的内容,儿科基本生命支持：PBLS pediatric basic life support 儿科
3、高级生命支持：PALS pediatric advance life support 儿科持续生命支持：PPLS pediatric prolonged life support,儿科基本生命支持：PBLS,pediatric basic life support,小儿基本生命支持及心肺复苏 (CPR-PBLS),美国心脏协会和美国儿科学会 更新指引： 2010美国心脏协会(AHA)心肺复苏及心血管急救指南 更新指引： -全球参与 -循证 -建议分类,“高质量的心肺复苏技术可以拯救生命，所有心脏停搏者都应该得到高质量的心肺复苏”,回顾过去36月内380位复苏专 家的临床经验 简化和强调基本生命
4、支持，改善 心脏停搏的患者的生存率,PBLS的概念,定义：徙手（或初步）心肺复苏，即指不用任何设备维持气道通畅、支持呼吸及循环，是心肺复苏最初而关键的方法 和阶段，是将人工呼吸和胸外按压这两项技术结合中单独进行，直至给予高级生命支持前。 时限：在心跳呼吸停止后四分钟内即开始PBLS，八分钟内给予PALS，可获得较高的复苏成功率。,评估意识和反应,PBLS的程序,2010指南: NEW! CABDEs的复苏程序,观察、评估、干预、再 评估的过程 2005年指南 ABCDEs的复苏程序 -A:开放气道 Airway -B:呼吸支持 Breathing -C:心脏按压 Compressions -D
5、:电击除颤 Defibrillation -E:重复评估 Evalution,从A-B-C更改为C-A-B,2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南，建议将成人、儿童和婴儿（不包括新生儿）的基础生命支持程序从A-B-C（开放气道、人工呼吸、胸外按压）更改为C-A-B（胸外按压、开放气道、人工呼吸） 理由：在各年龄段的患者中，发现心脏骤停最高存活率均为有目击者的心脏骤停，而他们的初始心律是心室颤动(VF)或无脉性室性心动过速(VT)。在这些患者中，基础生命支持的关键是胸外心脏按压和早期除颤。在A-B-C程序中，当施救者开放气道以进行口对口人工呼吸、寻找防护装置或者收集并装配通气设备的过程 ，
6、胸外按压往往会被延误。更改为C-A-B程序可以尽快开始胸外按压，同时能尽量缩短通气延误时间(也就是说，只需进行第一轮30次胸外按压的时间，大约为18称，如果有2名施救者为婴儿或儿童进行复苏，延误时间会更短）。,AHA心血管急救成人生存链,2010年NEW! AHA急救生存链中的环节包括 1、立即识别心脏骤停并启动急救系统 2、尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压 3、快速除颤 4、有效的高级生命支持 5、综合的心脏骤停后治疗,CABDE-C,C:circulation 建立循环：心肺复苏的首要步骤（类） 2010 NEW!,循环评估： 5秒， 10秒,非专业急救人员：不要求检查脉搏和循环状态（ a
7、类），单人应行30次的胸外心脏按压后人工呼吸，并紧接立即行3个循环 的CPR后EMSS 专业急救人员：应在10秒中内检查患儿脉搏情况 -1岁以上：颈动脉 -1岁以下：肱动脉、股动脉,循环的评估,无脉搏/不能确定是否触及脉搏 心脏存在而无自主呼吸 无循环征象（心率60次/分，而且伴低灌注）,立即胸外按压,给12-20次/分的人工呼吸,立即开始胸外心脏按压（8岁者及早使用AED),建立血循环-胸外心脏按压,必须平卧在坚固、平坦的平面图 -心脏按压板 -地面 -病史牌 -护士的手或前臂 转运：一前臂作为复苏平面，另一手实施CPR,胸部按压“用力且快速”,有证据表明： -50%的胸外心脏按大浅，中断过
8、于频繁 -院内心肺复苏时，其中2449%的时间来进行 有效的胸部按压,有效的胸外心脏按压,2005指南,“用力按压”：按压幅度约为1/31/2胸廓厚度 “快速按压”：按压频率约100次/分 （新生儿120次/分） 胸廓按压过程中应尽量减少按压中断 保证每次按压后胸廓回弹至原来位置（b类）,使心脏充分充盈,NEW! 2010指南,“用力按压”：按压幅度至少1/3前后径大约5厘米 “快速按压”：按压频率至少100次/分 （新生儿120次/分）（a类） 胸廓按压过程中应尽量减少按压中断，尽可能将中断控制在10秒以内 保证每次按压后胸廓回弹至原来位置（b类）,使心脏充分充盈,医务人员每2分钟交换一次按
9、压职责,建议：,一般按压频率至少100次/分（新生儿120次/分） 按压和松弛时间为1：1 控制按压停止时间10秒，停止按压将会降低冠状动脉的压力 无论氧合和通气情况如何，心率低于60次/分或有低灌注征象立即进行按压 2010 NEW!,建议：,每2分钟辅助通气和胸外按压变换角色，每次转换时间均应小于5秒；2分钟后按压的质量主频率下降，尽量缩短胸外心脏按压的中断时间 -急救人员疲劳导致按压频率和深度不足 -急救人员疲劳两次按压间胸廓回复不完全 -研究显示：即使在急救人员否认情况下胸外按压质量都 会在数分钟内下降的 2010 NEW!,胸外心脏按压方法,新生儿双手在乳线水平以下环绕胸廓，两个大拇
10、指按压，下压1/3-1/2，大约4厘米 2010 NEW!,胸外心脏按压方法,婴幼儿：两乳头连线的中点下（原：两乳头连线 点下一横指），两个手指，下压至少1/3胸廓厚度，大约4厘米。 2010 NEW!,胸外心脏按压方法,儿童：胸骨平乳或水平，单手或双手，下压1/3胸廓深度，约4.5-5厘米 2010 NEW!,胸外心脏按压方法,青少年：乳头连线水平，双手下压(1.5-2英寸）5厘米 2010 NEW!,2010 NEW!,按压通气比： 1人进行成人心肺复苏：30:2 2人进行成人心肺复苏：30:2 1人进行儿童心肺复苏：30:2 （b类） 2人进行小婴儿或儿童心肺复苏：15:2（原：5：1）
11、 新生儿复苏：3：1,新按压-通气理论根据,理想的按压/通气比例尚不清楚，但即使 理想的情况下，实际按压频率很难达到 连续 胸外按压才能升高冠状动脉灌注压，而中断按压（如给予人工呼吸、检查脉搏以及连接AED）会降低冠状动脉灌注压，频繁的按压中断，不利于自主循环 恢复期 心律失常引发心搏骤停（室颤或无脉性室速度）时，人工呼吸在CPR最初发挥相对次要的作用。由于此时的心输出量和肺血流量很少，短暂通气即可维持正常的通气 /血流比值 对所在年龄组患儿（新生儿除外）单人复苏时采用相同的按压/通气比（30：2）便于记忆,建议,在整个CPR过程中应当始终保持气道的开放 避免按压剑突或肋骨 无论按压或放松，手
12、的位置保持固定 胸外心脏按压必须和人工辅助通气配合进行 对心跳骤停患儿（如室颤）首先进行按压而不是改善通气,CABDE-A,A:airway 开放气道,小儿气道的特殊性（1）,较成人狭窄：易被异物、粘液、组织水肿阻塞 婴幼儿常经鼻呼吸，分泌物可使呼吸道受阻 气道易感染，更易出现气道阻埋 水肿和粘液使阻塞加重,小儿气道的特殊性（2）,喉软骨相对柔软 气管细且软 喉部居前且位置交高：异物吸入危险增大 下颌下区域较软更易受压 乳牙固定性差，容易松动,O：口腔 T： 气管 P： 咽部,开放气道：压额-抬下颌法（ a类）,一手置前额，将头部置于向后倾斜的枕中位，颈部仰伸 用其余四指将下颌向上前轻轻抬起
13、注意：保持张嘴且勿将下巴周围松软的组织向上推,开放气道：压额-抬下颌法,怀疑有颈部或颈椎损伤 两手置于下颌两侧，以两个或三个手指固定在下颌角处将下颌向上向前抬起 注意：使用该方法开放气道时不宜抬起头部,小儿气道阻塞的处理,小儿的气道：异物了易进入并停留 吸入物：玩具小部件或某些食物 异物吸入的主要原因：对小儿看管疏忽 一种危急生命 的急症！,AHA建议：婴幼儿、意识清醒-Heimlich手法,Heimlich手法禁忌：,盲目用手指在口腔内寻找异物 将异物推向气道深处 看到异物方可用手指清除,AHA建议：儿童、意识丧失-腹部冲击法,CABDE-B,B:breathe 建立呼吸,小儿呼吸的特殊性,
14、胸壁薄、柔软、顺应性大 肋骨排列更为水平 呼吸肌：膈肌上、下的压力可妨碍呼吸运动 新陈代谢旺盛：氧需求增加，易发生低氧血症 相对成人数量较少 年龄越小，对呼吸窘迫和衰竭越易感,呼吸评估,2005年指南 呼吸评估5秒， 10秒 她/他还有呼吸吗？ 看：胸廓有无起伏 听：有无呼吸音 感觉：有无呼出气流 她/他呼吸困难吗？ 有无呼吸做功的增加 有无鼻翼煽动 辅助呼吸肌有无参加呼吸运动,-看（look） -听（listen） -感觉（feel）,2010 NEW!,取消复苏程序中在开放气道后“看、听、感觉 呼吸”评估环节 理由： 通过采用“首先进行胸外按压”的新程序，医务人员检查反应以发觉心脏骤停症状
15、时会快速检查呼吸。会在婴儿或儿童无反应且不呼吸（或仅仅是喘息）时实施心肺复苏并开始按压，从而可以缩短开始第一次按压的延误时间。,人工呼吸的方式,建立呼吸-人工呼吸,方式： - 1岁：口对口鼻 - 1岁：口对口 频率： -成人：10-12次/分（约5-6秒吹气一次） -儿童或婴儿：12-20次/分（约3-5秒吹气一次） 未见胸廓抬举，应调整头颈部位置并加强密封性 2010指南： 正常吸气后给予两次有效的人工呼吸 不推荐以往深吸气的做法 有效的人工呼吸即胸廓抬举 2010 NEW!,建立呼吸-面罩通气,球囊种类的选择：按容量大小 -成人型：1500ml/1200ml -儿童型：550ml/300m
16、l -婴儿型：280ml/100ml 球囊施加的压力限制 -成人：6010cmH2O -儿童/婴儿：405cmH2O,建立呼吸-面罩通气,球囊种类的选择 -不配备储氧袋：当氧流量为10L/min时，无储气 囊的面罩理论上能提供3080%的氧浓度 -配备储氧袋：最低给氧流量为1015L/min，大儿童需 15L/min的氧流量，确保提供6095%的氧浓度,建立呼吸-面罩通气,面罩大小 -#5：130ml -#4: 90ml -#3: 70ml -#2: 33ml -#1: 20ml 面罩选择，要求 -完全覆盖口鼻 -完全覆盖下巴 -不会遮住眼睛,建立呼吸-面罩通气,E-C钳夹法： -面罩紧贴于面部 -”C”字型固定面罩 -“E”字型开放气道 （上抬下颌）,建立呼吸-面罩通气,提供足够的潮气量，引起胸廓有所起伏即可 通气量不可过大 -胸内压升高 -胃胀气、增加反流和误吸的危险 -减
