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1、早 产 Preterm Labour,早产,定义 分类和病因 诊断 预测 治疗 预防,前 言 定义：在28周孕周37周间分娩者 发生率：5%15% 早产儿的并发症：呼吸窘迫综合征、坏死性小肠炎、脑室内出血、视网膜病变、脑瘫等 早产儿各器官发育不成熟所致。 孕周越小，出生体重越低，并发症越多越重，预后越差。,根据孕龄分类： 晚期早产：34周至36+6周 中晚期早产：32周至未满37周 早期早产：28周至未满32周 极早期早产：28周,根据出生体重分类： 低出生体重儿(low birth weight, LBW)：2500g 极低出生体重儿(very low birth weight, VLBW)
2、：1500g 超低出生体重儿(extremely low birth weight, ELBW)：1000g,根据病因分类： 自发性早产：与早产临产或足月前胎膜早破(preterm premature rupture of membranes, PPROM)相关，这两者分别在早产中占40%-50%和20%-30%。 治疗性早产：有医学指征的早产。,分类 ：,分类和病因,临床表现,同足月临产,诊断,妊娠满28周,不满37周间,孕妇不足34周，出现10分钟左右一阵宫缩 早 产 预 测 阳性 阴性 抑制宫缩 适当休息 观察宫缩变化,预测,阴道B超检查： 宫颈长度30mm预示早产可能性大。 阴性预测值
3、更有价值,预测,(2) 阴道后穹隆棉拭子检测胎儿纤维连接蛋白 ( fetal fibronectin, fFN): fFN是由胎盘滋养层细胞合成的一种糖蛋白，分布于蜕膜和绒毛膜之间，具有黏附胎膜作用。,预测,1991年Lockwood等最早研究发现孕早中期（最初20周内）宫颈阴道分泌物中常可发现FFN，但当绒毛膜与蜕膜融合完毕（约20周）后FFN很少测到或在50ng/ml以下。孕36周后又可出现。,孕20周后宫颈阴道分泌物fFN50ng/ml， 提示:胎膜蜕膜分离，有早产可能 fFN阴性者短期内（714天）分娩的可能性很小 注意事项：检测前不能进行阴道检查、阴道B超、 24小时内禁止性交。,预
4、测,识别有宫缩将会早产分娩（premature delivery）的孕妇是一个不确切的过程,未足月有宫缩的孕妇约30%宫缩能够自然缓解，约13%会在7日内分娩，50%会在足月时分娩。,预测,对疑似早产临产女性的初始评估,孕妇停经31周，阵发性腹痛4小时来院。 1.母体的生命体征(体温、血压、心率和呼吸频率)，以及胎儿电子监护 2.回顾患者的既往和本次妊娠史及其他病史，并评估孕龄 3.四部手法检查子宫以评估子宫硬度、有无压痛、胎儿大小和胎方位 4.超声检查确定胎先露、评估羊水量和估计胎儿体重、经阴道超声评估宫颈长度,5.使用湿润且不涂润滑油的内窥器进行阴道检查： 是否存在子宫出血以及出血量 是否
5、胎膜破裂 进行胎儿纤连蛋白fFN检测 如果在前5周内未做过直肠阴道的B族溶血性链球菌(group B streptococcal, GBS)培养，则应进行该项检查； 对于淋病和衣原体感染风险增加的女性，需要针对这些感染进行筛查；对于存在细菌性阴道炎和滴虫病症状的女性，需要针对这些感染进行检查。 阴道指检评估宫口扩张和宫颈管消退情况,对疑似早产临产女性的初始评估,根据宫颈长度分诊,治疗 原则 胎儿存活，无畸形，无绒毛膜羊膜炎，无胎窘，无严重妊娠合并症/并发症，宫口2cm，早产预测阳性者，设法抑制宫缩，尽量延长孕周至34周。 早产不可避免时，设法提高早产儿存活率。孕妇妊娠32周前分娩，使用硫酸镁，
6、保护脑功能。 早产儿存活率: 24周 20% 25周 50% 平均每天增加4%,治疗方法 卧床休息 不主张 抑制宫缩 抗感染 促胎肺成熟 保护脑功能 早产分娩期的处理,卧床休息：,卧床休息对于早产是无效的。 长期卧床休息可能会增加血栓栓塞事件的患病率,不主张,宫缩抑制剂,治疗目的： 使早产临产妇女推迟分娩，为促胎肺成熟和宫内转运赢得时间。 当有潜在、自限性临产原因(如腹部手术)时，延长妊娠。 达到这些目的后，可以停止治疗。,宫缩抑制剂,糖皮质激素： 促胎肺成熟、同时也能促进胎儿其他组织发育。预防新生儿呼吸窘迫综合征，也减少脑出血、坏死性小肠炎的发生。 机理：倍他米松和地塞米松能有效通过胎盘，进
7、入胎儿细胞，与细胞内受体结合，刺激肺上皮细胞分化为胎儿肺型细胞，合成和释放表面活性物质进入肺泡，加速肺发育。,促胎肺成熟,糖皮质激素的应用指征： （1）妊娠未满34周、7天内有早产分娩可能 （2）孕周34周但有临床证据证实胎肺未成熟者； （3）妊娠期糖尿病血糖控制不满意者。,促胎肺成熟,糖皮质激素的应用方法： 1.地塞米松5mg，肌注，每12小时1次连续2天， 2.羊膜腔内注射地塞米松10mg1次，适用于妊娠合并糖尿病患者。,促胎肺成熟,糖皮质激素的副作用： （1）孕妇血糖升高； （2）降低母、儿免疫力。 （3）多疗程应用可能对胎儿神经系统发育产生一定的影响。所以，不推荐产前反复、多疗程应用。
8、,促胎肺成熟,孕妇妊娠32周前分娩，使用硫酸镁，其幸存的婴儿患有脑麻痹的严重程度和风险会降低。,2012 ACOG产科临床实践指南早产的处理,分娩期处理 对不可避免早产，停用宫缩抑制剂，严密观察产程进展，做好产时处理，提高早产儿存活率。 孕妇妊娠期32周前分娩，可以继续用硫酸镁，保护脑功能。,一、阴道分娩： 预防新生儿颅内出血 1.常规会阴侧切，缩短胎头在盆底的受压时间 2.新生儿肌注Vit K1,2、剖宫产：为减少新生儿颅内出血的可能，对早产胎位异常者剖宫产 术前评估胎儿出生后存活可能性,自发性早产的预防,1.早产危险因素的识别 ： 在受孕之前或在妊娠早期识别早产的危险因素可提供预防早产的干
9、预机会。,早产危险因素,2.可能有效的干预措施： 补充孕酮 ：既往早产史或超声检查短宫颈的单胎女性。 对多胎妊娠或胎膜早破的女性，孕酮无效。 宫颈环扎术：宫颈机能不全孕妇。 子宫托：超声检查短宫颈的单胎女性 无症状性菌尿的诊断和治疗：应对所有妊娠女性在妊娠早期进行尿培养，对无症状性菌尿高风险女性(如，镰状细胞特质、复发性泌尿道感染、糖尿病、潜在肾脏疾病的女性)进行定期的产前筛查，确诊后应予以抗生素治疗。,自发性早产的预防,戒烟戒毒、减少职业性疲劳、避免营养不足、避免较短的妊娠间隔 。 减少辅助生殖技术（ART)引起的多胎妊娠率 多胎发生早产的可能性是单胎的6倍. 在开始ART之前进行不育的确切
10、诊断； 限制在每个ART周期中移植的前胚胎数量； 慎重地使用多胎妊娠减胎术。,自发性早产的预防,2.可能有效的干预措施：,3.未证实的干预措施,宫缩的监测 卧床休息和住院 牙周病治疗 预防性使用宫缩抑制剂 预防性使用广谱抗生素 禁欲,自发性早产的预防,有关英语单词 preterm labor（PTL 早产临产） premature delivery （早产分娩） fetal fibronectin （fFN)（胎儿纤联蛋白） group B streptococcus, GBS B族溶血性链球菌,思考题 1.早产的病因和预测 2.早产的治疗原则,妊娠相关综合征 HELLP综合征 TORCH综合
11、征 抗磷脂综合征,TORCH Syndrome 一组宫内感染的总称 Toxoplasma（TOXO）弓形虫 Others pathogens 其它病原体 Rubella virus（RUB）风疹病毒 Cytomegalovirus（CMV）巨细胞病毒 Herpes simplex virus（HSV）单纯疱疹病毒 其他病原体中包括梅毒螺旋体、HIV、VZV、麻疹病毒和流行性腮腺炎病毒等也可引起先天性感染。,Torch综合征的特点 孕妇自身症状轻微，但可垂直传播给胎儿，造成宫内感染，严重危害胚胎和胎儿。,对孕妇的影响：孕妇自身症状轻微 弓形虫病：淋巴结炎。 风疹：上感样症状、浅红色斑丘疹、耳后及
12、枕部淋巴结肿大。 巨细胞病毒感染：多为隐性感染。 生殖器疱疹：外阴多发性、左右对称的表浅溃疡，周围表皮形成疱疹。 梅毒： 潜伏梅毒 无症状 早期梅毒 硬下疳、梅毒疹 晚期梅毒 永久性皮肤粘膜损害，侵犯骨骼、心血管、神经系统等，造成劳动力丧失甚至死亡。,对子代的影响：严重危害胚胎和胎儿 共性：流产、死胎、早产、 低体重、肝脾肿大、黄疸、 特性： 弓形虫病：脑积水、脑内钙化、视网膜脉络膜炎等， 先天性风疹综合征（congenital rubella syndrome CRS）：心血管畸形、先天性白内障、耳聋等， CMV感染：各种畸形， 生殖器疱疹：小头、小眼、脑内钙化、视网膜脉络膜炎等， 梅毒：早
13、期：皮肤大疱、皮疹、鼻炎、 晚期 ：楔状齿、鞍鼻、骨膜炎、耳聋。,诊断 病史 辅助检查 孕妇血清学检查：IgM、IgG 胚胎绒毛、脐血清、羊水病原学或血清特异性IgM检测。 孕妇IgM (+)胎儿宫内感染,治疗性流产： 孕早期确诊有近期感染（IgM+）的孕妇，行治疗性流产。 孕中期确诊为胎儿宫内感染、胎儿严重畸形予引产。,孕前筛查， IgM+者暂缓妊娠,抗磷脂综合征 Antiphospholipid syndrome, APS 定义：由抗磷脂抗体引起，主要表现为血栓形成、血小板减少、习惯性流产、早发性重度子痫前期等的一组临床症候群。,对妊娠的影响 抗磷脂抗体干扰磷脂依赖性凝血功能，导致血栓形成
14、，胎盘缺血习惯性流产、死胎、FGR、早产、妊娠高血压疾病,诊 断 血管内血栓形成和产科不良结局中具有任何一项和 实验检测见狼疮抗凝物质及中到强滴度的抗心脂抗 体IgG或I gM。,血管内血栓形成: 任何器官或组织中发生不明原因的静脉、动脉或毛细血管内血栓形成。,产科不良结局： 1. 1次孕10W后的原因不明的解剖结构正常胚胎/胎儿死亡 2. 3次孕10W后的除外解剖，遗传或者激素因素的复发性流产 3. 孕34W前因重度子痫前期或胎盘功能低下而引起的早产,实验检测： 需间隔6周两次结果相同。,治疗： 阿司匹林 肝素 肾上腺皮质激素,思考题 1.Torch综合征的定义和特点 2.什么时候应怀疑有抗磷脂综合征可能？,谢 谢,
