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1、,作者：马琳,单位：首都医科大学附属北京儿童医院,第十四章,皮炎和湿疹,第一节 接触性皮炎,第二节 特应性皮炎,第三节 淤积性皮炎,第四节 湿疹,重点难点,皮炎和湿疹的临床表现、诊断及鉴别诊断,皮炎和湿疹的治疗原则,皮炎和湿疹的病因、发病机制,接触性皮炎,第一节,接触性皮炎（contact dermatitis）是由于接触某些外源性物质后，在皮肤黏膜接触部位发生的急性或慢性炎症反应。可分为刺激性接触性皮炎和变应性接触性皮炎。,一、定义,皮肤性病学（第9版）,根据发病机制的不同，可将病因分为原发性刺激物和接触性致敏物。,二、病因,常见原发性刺激物,常见接触性致敏物及其可能来源,皮肤性病学（第9版
2、）,1.刺激性接触性皮炎（irritant contact dermatitis） 接触物本身具有强烈刺激性（如接触强酸、强碱等化学物质）或毒性。 本类接触性皮炎的共同特点是： 任何人接触后均可发病； 无一定潜伏期； 皮损多限于直接接触部位，境界清楚； 停止接触后皮损可消退。,三、发病机制,皮肤性病学（第9版）,2.变应性接触性皮炎（allergic contact dermatitis） 典型的型超敏反应。 接触物为致敏因子（半抗原，hapten），本身并无刺激性或毒性。 初次反应阶段（诱导期）约4天 二次反应阶段（激发期）2448小时。 本类接触性皮炎的共同特点是： 有一定潜伏
3、期，首次接触后不发生反应，经过12周后如再次接触同样致敏物才发病； 皮损往往呈广泛性、对称性分布； 易反复发作； 皮肤斑贴试验阳性。,三、发病机制,皮肤性病学（第9版）,1.急性接触性皮炎 多局限于接触部位。 典型皮损为境界清楚的红斑，皮损形态与接触物有关，其上有丘疹和丘疱疹，严重时红肿明显并出现水疱和大疱。 常自觉瘙痒或灼痛，少数病情严重的患者可有全身症状。,四、临床表现,急性接触性皮炎,皮肤性病学（第9版）,2.慢性接触性皮炎 接触物的刺激性较弱或浓度较低。 表现为轻度红斑、丘疹，境界不清楚。长期反复接触可导致局部皮损慢性化，表现为皮损轻度增生及苔藓样变。,四、临床表现,慢性接触性皮炎,皮
4、肤性病学（第9版）,3.特殊类型接触性皮炎 化妆品皮炎 尿布皮炎 漆性皮炎 空气源性接触性皮炎,四、临床表现,尿布皮炎,皮肤性病学（第9版）,1.诊断 主要根据发病前接触史和典型临床表现进行诊。 祛除病因后经适当处理皮损很快消退也提示本病。 斑贴试验是诊断接触性皮炎的最简单、可靠的方法。,五、诊断和鉴别诊断,皮肤性病学（第9版）,2.鉴别诊断 鉴别原发刺激性接触性皮炎和超敏反应性接触性皮炎。,五、诊断和鉴别诊断,原发刺激性接触性皮炎和超敏反应性接触性皮炎的鉴别,皮肤性病学（第9版）,1.预防 超敏反应性接触性皮炎治愈后应尽量避免再次接触致敏原，以免复发。 2.治疗原则
5、 寻找病因、迅速脱离接触物并积极对症处理。 系统药物治疗：视病情轻重可内服抗组胺药或糖皮质激素。 外用药物治疗：可按急性、亚急性和慢性皮炎的治疗原则处理。,六、预防和治疗,皮肤性病学（第9版）,特应性皮炎,第二节,特应性皮炎（atopic dermatitis，AD），原称“异位性皮炎”“遗传过敏性皮炎”。是一种与遗传过敏素质有关的慢性炎症性皮肤病。表现为瘙痒、多形性皮损并有渗出倾向。常伴发哮喘、过敏性鼻炎。“异位性”（atopy）本身的含意是：常有易患哮喘、过敏性鼻炎、湿疹的家族倾向；对异种蛋白过敏；血清中IgE水平升高；外周血嗜酸性粒细胞增多。,0,5,10,15 (岁),特应性
6、皮炎（在大多数情况下）是特应性进程的第一个表现,过敏进程与年龄相关性,一、概述,过敏进程,皮肤性病学（第9版）,免疫功能异常,基因,环境,基因易感性 皮肤屏障功能障碍,过敏原 接触过敏原 吸入过敏原 食物过敏原 刺激 季节 皮肤感染 空气污染 吸烟 生活习惯,二、病因,皮肤性病学（第9版）,1.婴儿期（02岁） 皮疹特点：面颊部瘙痒性红斑，红斑基础上针尖大小的丘疹、丘疱疹，密集成片，皮损呈多形性，境界不清，搔抓、摩擦后很快形成糜烂、渗出和结痂等，可迅速扩展至其他部位（如头皮、额、颈、腕及四肢伸侧等）,三、典型临床表现,婴儿期特异性皮炎,皮肤性病学（第9版）,不同月龄面部皮损的不同表现,皮肤性病
7、学（第9版）,轻度特异性皮炎,中度特异性皮炎,重度特异性皮炎,皮肤性病学（第9版）,2.儿童期（212岁） 皮疹特点：皮损累及四肢屈侧或伸侧，常限于肘窝、腘窝等处，其次为眼睑、颜面和颈部。皮损暗红色，渗出较婴儿期为轻，常伴抓痕等继发皮损，久之形成苔藓样变。此期瘙痒仍很剧烈，形成“瘙痒-搔抓-瘙痒 ”的恶性循环。,三、典型临床表现,儿童期特异性皮炎,皮肤性病学（第9版）,掌纹症,非特异性手足皮炎,毛周隆起,特应性皮炎：儿童期的特殊体征,皮肤性病学（第9版）,眼睑湿疹,Dennie-Morgan征伴鼻下裂隙,苍白脸,特应性皮炎：儿童期的特殊体征,皮肤性病学（第9版）,白色糠疹,口唇皮炎,颈前皱褶,
8、特应性皮炎：儿童期的特殊体征,皮肤性病学（第9版）,3.青年成人期（12岁） 皮疹特点：好发于眼周、颈周、肘窝、腘窝、四肢、躯干，某些患者掌跖部位明显。皮损常表现为局限性苔藓样变，有时可呈急性、亚急性湿疹样改变，部分患者皮损表现为泛发性干燥丘疹。瘙痒剧烈，搔抓出现血痂、鳞屑及色素沉着等继发皮损。,三、典型临床表现,青年成人期特异性皮炎,皮肤性病学（第9版）,（一）必要条件 皮肤瘙痒（或父母诉患儿有搔抓或摩擦史）。 （二）辅助条件 1.2岁以前发病（4岁以下儿童不适用）。 2.屈侧皮肤受累史（包括肘窝、腘窝、踝前、眼周或颈周）。 3.有全身皮肤干燥史。 4.个人史中有其他过敏性疾病如哮喘或花粉症
9、，或一级亲属中有过敏性疾病史。 5.有可见的身体屈侧皮炎（4岁以下儿童包括颊部/前额和远端肢体湿疹）。 诊断要求具备必要条件，同时至少满足3个辅助条件。,四、诊断标准Williams诊断标准 (指南推荐),皮肤性病学（第9版）,五、鉴别诊断,疥疮 银屑病 慢性单纯性苔藓 接触性皮炎,皮肤性病学（第9版）,六、治疗进展,皮肤性病学（第9版）,欧美专家共识：AD 的阶梯式治疗模式,第1步,第2步,第3步,第4步,顽固、严重 AD,中-重度 AD,轻-中度 AD,疾病严重程度,系统治疗：细胞色素A或紫外线疗法,中-强效糖皮质激素和（或）钙调神经磷酸酶抑制剂,弱-中效糖皮质激素和（或）钙调神经磷酸酶抑
10、制剂,基础治疗：保湿润肤剂，避免刺激因素 确定和避免特异触发因素,仅有皮肤干燥,皮肤性病学（第9版）,外用药物治疗,外用糖皮质激素制剂：一线药物 外用钙调神经磷酸酶抑制剂 其他：合并感染时外用抗生素,首选方案,皮肤性病学（第9版）,外用糖皮质激素制剂强度分级表,皮肤性病学（第9版）,局部外用糖皮质激素（TCS）是特应性皮炎的一线药物，需从以下几点选择: 制剂强度：根据患者年龄、皮损性质、部位及病情程度选择足够强度激素制剂，以快速有效地控制炎症，减轻症状。 剂型：软膏：干燥皮损；乳膏：渗出或糜烂皮损。 频率：早期12次/日，炎症消退后减为1次/日，直至缓解，维持治疗。 疗程：连续应用2周，最长6
11、周；然后2天/周维持治疗，最长16周。 剂量：轻度AD患儿维持治疗23次/周，婴儿每月15g，儿童每月30g，青少年或成人每月6090g，未见系统和局部副作用产生。 特殊部位：面、颈、阴囊等皮肤皱褶部，皮肤较薄，经皮吸收能力较强，弱效或中效制剂，2次/日， 最长1周，之后采用间断疗法或外用钙调磷酸酶抑制剂替代治疗。,外用糖皮质激素注意事项,皮肤性病学（第9版）,多用于面颈部和皱褶部、外用糖皮质激素治疗效果不佳、与外用激素联合应用或序贯使用及长期维持治疗。 剂量：通过监测患儿血药浓度稳定及安全，建议使用0.03%他克莫司软膏的最大剂量，25岁 （体重20 kg）每次1g，612岁（体重2050k
12、g）每次24g，13岁以上（体重50 kg）是每次5g。 不良反应：早期使用时可能有局部烧灼和刺痛等不适。 先将药物冷藏10分钟，同时皮损处进行冷湿敷，再进行涂抹。 再涂抹药膏后进一步进行冷敷至不适感消失，一般23天可耐受。 禁忌证：不适用于皮肤有糜烂和溃疡处。,外用钙调神经磷酸酶抑制剂注意事项,皮肤性病学（第9版）,抗组胺药和抗炎症介质药物：用于瘙痒明显或伴有睡眠障碍者，可选用第一代、第二代抗组胺药、白三烯受体拮抗剂及肥大细胞膜稳定剂等。 抗感染治疗：有继发细菌感染者加用抗生素；继发单纯疱疹病毒感染时，选择抗病毒治疗。 糖皮质激素：原则上尽量不用或少用此类药物，对于重度-反复难治型的患者可给
13、予，一般足量12周，病情控制后，在12周内减停。 免疫抑制剂：病情严重而常规疗法不易控制的反复难治型AD患者，可酌情选用环孢素、硫唑嘌呤等。,AD的系统治疗,皮肤性病学（第9版）,紫外线疗法：窄谱中波紫外线（NB-UVB）和UVA1安全有效，光疗后注意使用润肤剂。6岁以下儿童避免全身使用紫外线疗法。 中医中药：应根据临床症状和体征，进行辨证施治。 心理咨询：在一些AD患者中，由于精神心理因素是病情加重的刺激因素，此时心理疏导也是重要的治疗措施。,AD的其他治疗方法,皮肤性病学（第9版）,淤积性皮炎,第三节,淤积性皮炎（stasis dermatitis）又称静脉曲张性湿疹，是静脉曲张综合征中常
14、见的临床表现之一，呈急性、亚急性、慢性或复发性，可伴有溃疡。,一、定义,皮肤性病学（第9版）,主要与微血管病变和慢性炎症有关。,二、病因和发病机制,皮肤性病学（第9版）,多累及下肢静脉高压患者。 发病可急可缓。 急性者多由深静脉血栓性静脉炎引起，多累及中老年女性，表现为下肢迅速肿胀、潮红、发热，浅静脉曲张并出现湿疹样皮损。 发病缓慢者开始表现为小腿下1/3轻度水肿，胫前及两踝附近出现暗褐色色素沉着及斑疹（含铁血黄素沉积）。 继发湿疹样改变可出现急性或慢性皮损。,三、临床表现,淤积性皮炎,皮肤性病学（第9版）,湿疹样皮损鉴别 接触性皮炎 自身敏感性皮炎 进行性色素性紫癜性皮病 溃疡鉴别 各种可引
15、起小腿溃疡性疾病,四、诊断和鉴别诊断,皮肤性病学（第9版）,治疗原则： 积极治疗原发病，去除引起静脉高压的基础疾病。 卧床休息并抬高患肢，可用弹力绷带等促进静脉回流。 外用药物治疗原则参照皮炎和湿疹。 对上述治疗无效或反复发作者，可行曲张静脉根治术。,五、预防和治疗,皮肤性病学（第9版）,湿疹,第四节,湿疹（eczema）是由多种内、外因素引起的真皮浅层及表皮炎症，临床上急性期皮损以丘疱疹为主，有渗出倾向，慢性期以苔藓样变为主，易反复发作。 可分为急性、亚急性和慢性湿疹。,一、定义,皮肤性病学（第9版）,1.内部因素 慢性感染病灶（如慢性胆囊炎、扁桃体炎、肠寄生虫病等）、内分泌及代
16、谢改变（如月经紊乱、妊娠等）、血液循环障碍（如小腿静脉曲张等）、神经精神因素、遗传因素等，后者与个体易感性有关。 2.外部因素 本病的发生可由食物（如鱼、虾、牛羊肉等）、吸入物（如花粉、屋尘螨等）、生活环境（如炎热、干燥等）、动物毛皮、各种化学物质（如化妆品、肥皂、合成纤维等）所诱发或加重。,二、病因和发病机制,皮肤性病学（第9版）,共同特点：瘙痒，皮损呈多形性 湿疹可从任一个阶段开始发病，并向其他阶段演变,三、临床表现,皮肤性病学（第9版）,湿疹 A：急性；B：慢性；C：亚急性,三、临床表现,皮肤性病学（第9版）,急性,亚急性,慢性,三、临床表现,皮肤性病学（第9版）,汗疱疹,三、临床表现 特殊类型的湿疹,皮肤性病学（第9版）,乳房湿疹,三、临床表现 特殊类型的湿疹,皮肤性病学（第9版）,钱币状湿疹,三、临床表现 特殊类型的湿疹,皮肤性病学（第9版）,感染性湿疹样皮炎,自身敏感性皮炎,三、临床表现 特殊类型的湿疹,皮肤性病学（第9版）,亚急性湿疹,慢性湿疹,四、组织病理学,皮肤性病学（第9版）,1.诊断 主要
