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1、 股骨干骨折的康复一、首次诊疗时间骨科临床处置完成后24小时内。二、康复评定内容1.肢体长度及周径测量 股骨干骨折后，肢体的长度和周径可能发生变化,测量肢体长度和周径是必要的。 (1)肢体长度的测量:下肢长度有真性长度和假性长度之分，假性长度指从脐到内踝间的距离。假性长度的测量方法在临床上并不常用，而常常使用的方法是下肢真性长度的测量。下肢真性长度的测量方法是用皮尺测量髂前上棘通过髌骨中点至内踝（最高点）的距离。测量时可以测量整个下肢长度，也可分段测量大腿长度和小腿长度。大腿长度是指测量从髂前上棘至膝关节内侧间隙的距离。而小腿长度是指测量从膝关节内侧间隙至内踝的距离。 (2)肢体周径的测量进行
2、肢体周径测量时，必须选择两侧肢体相对应的部位进行测量。为了解肌肉萎缩的情况，以测量肌腹部位为佳。测量时用皮尺环绕肢体已确定的部位一周，记取肢体周径的长度。患肢与健肢同时测量进行对比，并记录测量的日期，以作康复治疗前后疗效的对照。下肢测量常用的部位是测量大腿周径时取髌骨上方10cm处，测量小腿周径时，取髌骨下方10cm处。 2.肌力评定骨折后，由于肢体运动减少，常发生肌肉萎缩，肌力下降。肌力检查是判定肌肉功能状态的重要指标，常用徒手肌力评定(MMT法),主要检查髋周肌群、股四头肌、腘绳肌、胫前肌、小腿三头肌肌力。也可采用等速肌力测试。 3.关节活动度评定检查患者关节活动范围是康复评定主要内容之一
3、，检查方法常用量角器法，测量髋、膝、踝关节各方向的主、被动关节活动度。 4.步态分析股骨干骨折后，极易影响下肢步行功能，应对患者施行步态分析检查。步态分析的方法有临床分析和实验室分析。临床分析多用观察法、测量法等；实验室分析包括运动学分析和动力学分析。 5.下肢功能评定重点是评估步行、负重等功能。可用Hoffer步行能力分级、Holden的功能步行分类。 6.神经功能评定常检查的项目有感觉功能检查、反射检查、肌张力评定。 7.疼痛评定通常用VAS法评定疼痛的程度。 8.平衡功能评定常用的量表主要有Berg平衡量表，Tinnetti量表，以及“站起-走”计时测试。 9.日常生活活动能力评定常用改
4、良Barthel指数和功能独立性评定。 10.骨折愈合情况包括骨折对位对线、骨痂生长情况，有无愈合延迟或不愈合或畸形愈合。主要通过X线检查完成，必要时CT检查。三、康复治疗 1.外伤炎症期康复治疗此期约在外伤后3周之内。此期康复治疗的主要作用是：改善患肢血液循环，促进患肢血肿、炎性渗出物的吸收，以防止粘连；维持一定的肌肉收缩运动，防止废用性肌萎缩；通过肌肉收缩增加骨折断端的轴向生理压力，促进骨折愈合；利用关节运动牵伸关节囊及韧带等软组织，防止发生关节挛缩；改善患者身心状态，积极训练，防止合并症的发生。 (1)运动疗法 1)在麻醉清醒后立即指导患者进行患肢的足趾及踝关节主动屈伸活动，以及髌骨的被
5、动活动（尤其是髌骨的上下活动非常重要），以促进肢体的肿胀消退、骨折断端紧密接触，并可预防关节挛缩畸形。该活动训练至少每日3次，每次时间从510min开始，逐渐增加活动量。同时还可以在骨折部位近心侧进行按摩，使用向心性手法，以促进血液回流，水肿消退，并可防止肌肉废用性萎缩和关节挛缩，每日12次，每次15分钟左右。 2)术后次日开始行患肢肌肉的等长收缩练习，主要是股四头肌。进行患肢肌肉“绷紧-放松”的练习，训练量亦从每日3次，每次510min开始，根据患者的恢复情况逐渐增加运动量，每次训练量以不引起肌肉过劳为度为宜，即练习完后稍感肌肉酸痛，但休息后次日疼痛消失，不觉劳累。 3)膝关节活动度的练习：
6、施行手术治疗的患者，股四头肌等长收缩练习35天后可以逐渐过渡到小范围的主动伸屈膝练习，12次/天。内固定后无外固定者可在膝下垫枕，逐渐加高，以增加膝关节的活动范围。逐渐增大活动范围，争取术后早期使膝关节活动范围超过90或屈伸范围接近正常。有学者认为，术后即可开始进行每天1次（且仅需1次）的膝关节全范围的活动。非手术治疗的患者去除外固定后开始膝关节活动度的练习。 4)CPM治疗：手术治疗的患者术后麻醉未清醒的状态下即可开始使用CPM训练，最迟于术后48小时开始。将患肢固定在CPM机上被动屈伸，首次膝关节活动度在患者无痛的范围内进行，以后可根据患者耐受程度每日增加510；1周内增加至90，4周后1
7、20。每天的训练时间不少于2小时，根据患者的耐受情况，甚至可以全天24小时不间断地进行。 5)对健肢和躯干应尽可能维持其正常活动，尤其是年老体弱者，应每日做床上保健操，以改善全身状况，以防止制动综合征。在患肢的炎症水肿基本消除后，如无其它限制情况，患者可扶双拐下地，进行患肢不负重行走练习。(2)物理因子治疗 1)温热疗法：在患肢伤口无明显渗出后即可开始温热治疗，包括传导热疗（如蜡疗）和辐射热疗（如红外线、光浴）等均可应用。无石膏外固定时可在局部直接进行治疗，如有石膏外固定时则应在石膏上开窗或在外固定的两端进行治疗，亦可在健肢相应部位治疗，通过反射作用，改善患肢血液循环，促进吸收，加速愈合。治疗
8、每日12次，每次30分钟，10次为一疗程。 2)超短波疗法和低频磁场疗法：超短波疗法和低频磁场可通过加强骨再生代谢过程，促使成纤维细胞和成骨细胞的分裂增殖，从而加速骨愈合过程。深部骨折适用超短波治疗，电极在骨折断端对置，微温热量，每次1015分钟，每日12次，10次为1疗程。此法可在石膏外进行，但有金属内固定物时禁用。目前也有观点认为：临床上常用的钛合金内固定材料吸热及导热性能均差，在钛合金内固定部位应用超短波治疗不会对深部组织产生损害，但此观点尚有待证实。对浅部骨折如手足骨折，适合用低频磁场疗法，可局部应用，剂量0.020.03T，每次1520分钟，每日1次。 3)直流电钙、磷离子导入疗法
9、：断端相应部位石膏局部开窗，两电极对置，电量适中，治疗20分钟，每日1次，10次1疗程。此法有助于骨痂形成，尤其对骨痂形成不良，愈合慢的病人适用。 4)超声波疗法：患肢伤口拆线后，可在骨折局部应用，接触固定法，剂量小于1.0W/cm2，接触移动法,剂量1.01.5W/cm2,每次治疗510分钟，10次一个疗程。此疗法消肿作用明显，并可促进骨痂生长。2.骨痂形成期康复治疗一般骨折的骨痂形成期约在伤后310周，但由于股骨干的密质很密，骨折后愈合时间相对较长，故此期的时间要相对较晚，期间的病理变化主要是骨痂形成，化骨过程活跃。临床上疼痛和肿胀多已消失，但易发生肌肉萎缩，组织粘连以及膝关节僵硬。此期康
10、复治疗的主要作用是促进骨痂形成、恢复关节活动范围、增加肌肉收缩力量、提高肢体活动能力。 (1)运动疗法:基本同外伤炎症期。但此期骨折端已形成纤维骨痂，骨折已相对稳定，不易发生错位，故可以适当加大运动量，增加运动时间。因骨折固定肢体时间较长，易发生关节挛缩，此期重点应为恢复ROM训练。运动疗法训练每日上下午各1次，每次时间20分钟。另外，此期应开始增加患肢肌力的训练，可以在医务人员的保护下开始直腿抬高练习，也可以在膝下放一个橡皮球，伸膝同时将膝关节用力向下压以锻炼股四头肌的肌力。注意此期进行肌力训练时不可在股骨远端施加压力，以免骨折处应力过高，发生再次断裂。 (2)物理因子疗法:基本同外伤炎症期
11、，此期重点在于防治瘢痕形成及组织粘连，尤其防治踝关节挛缩，除前述方法外尚可配合水疗及应用矫形器。 (3)作业疗法:此期可进行适当的ADL训练，提高患者的生活能力和肢体运动功能，以训练站立和肢体负重为主。开始时进行患肢不着地的双拐单足站立和平行杆中健肢站立练习；X线片上显示有明显骨痂形成时可扶双拐下地行走，患肢从负重1/4开始，逐渐过渡到1/2负重、3/4负重、全负重，即从足尖着地开始，逐渐过渡到前足着地，再渐过渡到大部分足着地至全足着地，扶双腋拐步行。3.骨痂成熟期康复治疗此期约延续2年，其病理变化是骨痂经改造已逐渐成熟为板状骨。临床上骨折端已较稳定一般已去除外固定物，此期康复治疗重点在于骨折
12、后并发症的处理，如防治瘢痕、组织粘连等,并最大限度的恢复关节活动范围和肌肉收缩力量，提高患者日常生活活动能力和工作能力。(1)运动疗法：重点是增加关节活动度训练，同时注意进行肌力训练和患侧膝关节本体感觉的训练。以主动运动为主，并根据需要可辅以被动运动和抗阻运动。 1)主动运动：患侧的髋、膝、踝关节进行各方向的主动活动，尽量牵伸挛缩、粘连的组织，注意髋关节的外展内收和踝关节的背伸跖屈活动。此时可以开始进行下蹲练习，利用自身的体重作为向下的压力，既可帮助增加膝关节的ROM，又练习了肌力。运动幅度应逐渐增大，以不引起明显疼痛为度，每一动作可重复多遍，每日练习数次。 2)关节牵引：若膝关节比较僵硬，关
13、节松动手法不能收到满意的效果时可进行关节功能牵引治疗。操作时固定膝关节近端，通过牵引装置施加适当力量的牵引，一般采用俯卧位，在患侧踝关节处加牵引力。牵引重量以引起患者可耐受的酸痛感觉，又不产生肌肉痉挛为宜，通常515Kg,每次515分钟，每日12次。在热疗后进行或牵引同时给予热疗效果更好。 3)恢复肌力训练：此期因骨折端已比较稳定，可以加大肌力训练的强度。恢复肌力的有效方法就是逐步增强肌肉的工作量，引起肌肉的适度疲劳。以主动运动为主。肌力达4级时进行抗阻运动，如利用股四头肌训练椅进行肌力练习、下蹲练习等，以促进肌力最大限度的恢复。 (2)物理因子疗法:其方法有：局部紫外线照射：促进钙质沉着与镇痛;蜡疗、红外线、短波、湿热敷等疗法：促进血液循环，改善关节活动功能；直流电碘离子导入、超声波、音频电流等：软化瘢痕、松解粘连；如合并周围神经损伤时，可应用直流电碘离子导入、低中频电疗等疗法。 (3)作业疗法：此期可以进行斜板站立练习、跨越障碍物练习、上下斜坡及上下楼梯等练习，以提高患者生活自理能力，尽早回归家庭和参予社会生活。注意事项：股骨干骨折越靠近膝关节，膝关节功能损害越大，雪中容易使股中间肌粘连，造成严重的膝关节功能障碍。应早期采用物理治疗以促进雪中吸收，减少粘连形成。早日开始股四头肌和髌骨的训练至关重要。在恢复期，物理治疗也应长期进行。
